外宿申請及安全責任保證書

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　　姓名 性別 班級 學號 家長

　　姓名 聯系

　　電話 外宿地點 外宿起止時間 年 月 日——— 年 月 日 申請

　　外宿

　　原因 （因病須附縣級及以上醫院證明）

　　學生本人簽字： 年 月 日 安全

　　責任

　　承諾 1、遵守法紀法規，做文明公民，自覺維護學院和大學生形象。

　　2、遵守校規校紀，按時完成教學計劃規定的.學習任務，積極參加學校、系和班級組織的文體活動。

　　3、自覺服從學校管理，主動配合班級工作，自覺履行學生的義務。

　　4、外宿期間的人身、財產安全全部由其本人負責，學校概不承擔任何責任。

　　5、在外宿期間，由學生家長負責對其學習和生活的監督；學生本人應定期向輔導員匯報思想和學習方面的情況。

　　6、學校有權對外宿學生不定期進行抽查。如發現有違反保證書有關規定的，學校可根據情況責令外宿學生回校住宿，情節嚴重的，將酌情給予校紀處分。

　　學生家長意見及保證

　　學生家長簽字： 年 月 日 輔導員意見

　　簽字： 年 月 日 院（系）

　　意 見

　　簽章： 年 月 日

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