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      1. 中學生保證書

        時間:2022-12-23 18:17:36 保證書 我要投稿

        中學生保證書通用15篇

          在社會發展不斷提速的今天,需要使用保證書的情況越來越多,有效的保證書只能基于自己有權處分的物進行處分,不能因此侵犯他人的合法利益。一起來參考保證書是怎么寫的吧,下面是小編整理的中學生保證書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

        中學生保證書通用15篇

        中學生保證書1

          紀律:

          1、不惹同學及班長及老師及主任及書記及副校長及正校長生氣。

          2、認真學習,建立馬克思主義。

          4、上課不說話。

          5、下課做有意活動。

          6、積極參加學校組織的任何活動。

          7、下課不打鬧,不說臟話。

          衛生:

          1、不亂扔廢物。

          2、不打罵精神病患者及值周生。

          保證人:

          本人對參加此次賽做以下保證:

          1、 我保證:遵守比賽組委會所有規則和服從一切裁決。

          2、 我保證對自己的參賽器材、裝備及個人所有物品負有全部責任。

          3、我對在連續而激烈的比賽中可能發生的危險已有充分的認識,我保證本人的身體健康狀況能夠承受本次比賽,并具備近期健康檢查證明書。

          4、我保證:本人在比賽中因受傷、遭遇意外事故或發生疾病時,對受到的急救處理方法及結果不提出異議。

          5、我本人、我的家屬、親戚和保護人已充分理解本次比賽的內容和意義,并認可我本人參賽。在比賽之前我已作了人身保險。因此,我保證:我自己、親屬及遺囑執行人、財產繼承人,對本人在比賽中或參加由本次比賽委會組織的與比賽有關的活動時,不論什么原因所致的傷、病、亡或出現的后遺癥等,不對比賽組委會提出任何起訴。所造成的損失由保險公司和本人承擔,比賽組委會不再提供因此而造成的損失費。

          6、我保證:允許比賽組織者自由使用和制作與比賽有關的我的名字、照片等。并承認與本次比賽有關的新聞、廣播、電視等商業宣傳報道。

          7、我保證:由于自然災害等客觀原因造成比賽取消或變更比賽時間、內容所引起的有關費用問題,服從比賽組委會的決定;由于我個人的情況而不能參加比賽的,不要求退還參賽時所交納的各種費用。

          8、我確認:對參賽所進行的上述保證已充分理解,并承認本保證書解釋權屬比賽組委會。本人自愿簽字。

          保證人簽字:

          年 月 日

        中學生保證書2

        尊敬的XX:

          今天的XX課上,我沒有控制住自己的貪睡的個性,就不自覺地睡覺了,老師發現了我的這一嚴重錯誤,并及時地對我進行了指出和糾正。

          現在想起我當時的行為,可真是千般懊惱,萬番悔恨。我利用這寶貴的學習時間來睡覺,真是極其不該。這樣的行為,不但使對老師的不尊重,對我們這個集體的不負責,更是對自身的要求不嚴,約束不夠。這不但使老師對我產生了極為不良的印象,同時也令老師對我們整個XX這個集體留下了極壞的印象,使我們的集體在校園內丟了臉,掉了隊。在校內進行“百日安全大檢查”的時候,我竟犯了這樣的錯誤,使我們的這個集體的形象受到極大損壞,究其根本,談其關鍵,在于平日里我對自己放松要求,放低標準,從而導致了自己在不經意間再次犯錯。我保證以后一定遵守課堂紀律,請老師相信我。

          致此

        敬禮!

          XX

          XXXX年XX月XX日

        中學生保證書3

          暑假即將到來,為了讓暑假過的安全、愉快、充實、有意義,我決定做到以下幾點:

          一、 遵守交通規則,不騎摩托車,不騎英雄車,不騎車帶人,不追車,不爬車,不乘坐無牌無證、無正當手續的車輛。

          二、 不私自下河下灣。遵守社會公德,不拉幫結伙,不打架斗毆,不參加邪教組織。

          三、 不隨意觸摸電器,不私拉亂接電線。

          四、 不玩火,不攜帶火柴、打火機等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進入校園、樹林、果園、操場、草坪等容易出危險的地方,不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。

          五、 加強鍛煉,講究衛生,增強防病意識,不到人員密集的地方去,預防手足病、甲型H1N1等傳染病的發生。

          六、 不吸煙、不喝酒,不吃不潔凈的食物。

          七、 體諒父母,多幫助家長做力所能及的農活和家務。

          八、 利用假期多讀書,讀好書,用書籍豐富自己的精神生活。自覺抵制不良誘惑,不去營業性網吧,不看不健康書籍和不健康影視制品,不玩不健康游戲。

          九、 利用假期進行社會實踐活動,耳聞目睹當前城鄉巨變,體會改革開放的偉大成就,用你的眼睛去發現,用你的熱情去參與,用你的筆去記錄。每人寫一篇反映農村或城鎮巨大變化的作文。每個社會實踐活動小組完成規定的活動。

          總之,不到危險的地方去,不做不安全的事情,多做有益于社會、集體和他人的事情,過一個安全、充實、有意義的暑假。

          以上幾點,我保證做到!

          學 校 章: 學生簽字:

          班主任簽字: 家長簽字:

          20xx年7月9日

        中學生保證書4

          尊敬的XX:

          為度過一個安全、健康、愉快的寒假,特向家長老師作如下保證:

          一、遵守交通規則,不乘坐無牌無證車輛,不騎坐摩托車,不騎車帶人,不追車,不爬車。

          二、不燃放鞭炮,如果要燃放,必須有家長陪同。不玩火、易燃易爆危險品等危險玩具。

          三、注意用電安全,不亂動電源、插座及各種電器,不私自拆裝或操作電器設備。

          四、不攜帶火柴、打火機等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進入校園、樹林、果園、操場、草坪等容易出危險的地方,不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。

          五、嚴禁到水庫、河道等有冰的地方玩耍,若發生事故,要大聲呼救。

          六、同學們要養成良好的衛生習慣,不買“三無”食品,不大吃大喝,多鍛煉,生活要有規律,提高身體素質。

          七、自覺抵制不良誘惑,不看不健康書籍和不健康影視制品,不玩不健康游戲,不到游戲廳、錄像廳、網吧等不健康場所玩耍。

          八、每個同學要不聽、不信、不傳、不參與封建迷信活動,堅決抵制邪教活動。

          九、利用假期多讀書,讀好書,用書籍豐富自己的精神生活。

          十、認真完成假期作業,為新學期的學習奠定良好的基礎。

          十一、聽從父母教導,主動承擔力所能及的家務勞動,助人為樂,多做好事。

          總之,不到危險的地方去,不做不安全的事情,多做有益于社會、集體和他人的事情,過一個安全、充實、有意義的寒假。

          致此

          敬禮!

          XX

          XXXX年XX月XX日

        中學生保證書5

          為了認真貫徹落實教育行政主管部門關于加強學生安全管理的通知精神,增強學生安全防范意識,確保學生平安和學校正常教學秩序,學校要求全體學生必須做到以下幾條:

          一、 珍愛生命,不斷加強自我安全保護意識。

          二、 不騎飛車、并排車;不追車、爬車、抓車;不在馬路上橫沖直撞;做到自行車鈴、閘、鎖齊全。

          三、 注意飲食安全,不吃變質瓜果和食物,不亂吃零食,不亂喝飲料,不在無衛生保證的攤點就餐。

          四、 不私拉電線,玩弄電器;不到標有“有電危險”的地方和高壓線下玩耍;不點火,玩火,燒荒。

          五、 不攀爬校墻、教室及樹木等;不攀登不安全的體育設施;不進入建筑施工現場。

          六、 不逃學、曠課;不進入網吧、歌舞廳等娛樂場所。

          七、 放學后不在外逗留或夜不歸宿。

          八、 不在校園內追逐打鬧;不在樓梯時擁擠或奔跑。

          九、 養成良好的生活習慣,不吸煙,不喝酒,不染發,不穿奇裝異服,不穿拖鞋到校。

          十、 不和陌生人接觸;不從社會上找人打架、出氣、搗亂;不攜帶火柴、打火機、管制刀具、棍棒等危險物品進入學校。

          十一、不私自動別人的物品;不勒索、盜竊、損毀他人財物。

          十二、不接近有Du、有害、粉塵濃度高的環境;不到池塘、水庫和河流中游泳。

          家長應與學校密切合作,加強監督,讓學生遠離危險,確保安全。

          學 校 章: 學生簽字:

          班主任簽字: 家長簽字:

        中學生保證書6

        尊敬的老師:

          進入了新的初中,進入了一個新的環境,應給老師同學留下一個好印象,我保證在以后的三年,做到以下幾點:

          1、按時到校,不遲到,不早退,不曠課。

          2、上課專心聽講,不隨便說話,不傳紙條、不吃零食、不開手機,積極參加討論,勇于發表見解。

          3、認真預習、復習,主動學習,按時完成作業,考試不作弊。

          4、穿戴整潔,樸素大方,不燙發、染發、不化妝,不佩戴首飾,男生不留長發,女生不穿高跟鞋。

          5、講究衛生,養成良好衛生習慣。不隨便吃、丟泡泡糖,不隨地吐痰,不亂扔廢棄物。不亂涂畫桌椅。愛護公物,損壞東西要賠償。

          6、認真值日,保持教室、校園整潔優美。不在教室和校園內追逐打鬧喧嘩,維護學校良好秩序。

          7、遵守網絡道德和安全規定,不進入營業性網吧。

          8、尊重教職工,見面問好,回答師長問話要起立,給老師提意見要誠懇。

          10、誠實守信,言行一致。不說慌,不騙人,不弄虛作假,知錯就改。

        保證人:xxx

          xxxx年x月x日

        中學生保證書7

          本學期本人自愿認真遵守學校宿舍管理和班級宿舍管理規定,保證不違反以下任何一條規定:

          1.嚴禁翻越欄桿圍墻及登屋頂、爬樹和爬窗。(如出現意外后果自負。)

          2.嚴禁抽煙、喝酒;在宿舍里賭博或變相賭博。

          3.嚴禁將管制刀具及其它有危害的器械帶入寢室。

          4.嚴禁未經請假,私自外出不在宿舍就寢。

          5.嚴禁在宿舍里燒煮食物,亂接電源,燒電爐及使用其它電器;熄燈后點蠟燭。

          6.嚴禁有盜竊行為。

          7.嚴禁有敲詐勒索其他同學財物的行為。

          8.嚴禁帶外班同學進入宿舍。

          9.按照學校的作息時間就寢,睡覺時間不得講話或到處亂逛,影響他人休息。

          10.聽從宿舍舍長安排,按時做好宿舍衛生。

          11.服從學校宿舍管理員安排,不得頂撞宿舍管理員。

          若違反任何一條,第1次班級進行警告,并通知家長到校,第2次自動取消內宿資格。

          保證人: 家長簽字:

          2xxx年 月 日

        中學生保證書8

        尊敬的XX:

          為了使每個學生順利完成本學期學習任務,安全、健康地成長,我校特就學生安全提出如下要求,希望各位家長配合學校監督執行:

          一、在家庭:

          1、時刻有防火、防氣、防電意識,對各種新買電器,要先看說明書,按規定使用。

          2、要有防盜意識,父母不在家時不讓陌生人進門。

          3、左鄰右舍,同一小區,同一單元,說話做事要有禮貌,以和為貴。

          二、在社會上:

          1、遵紀守法,維護正義,尊敬長輩,謙虛好學。行動前告知家長,危險地方莫去,沒有監護人在場不下水游泳,不溜冰。

          2、公共場所講秩序,人多地方莫擁擠。

          3、路上要遵守交通規則,不在馬路上追跑玩耍,過馬路要看指示燈或聽從交警指揮。

          三、在學校:

          1、遵守校規校紀,不打架,不罵人,做一個文明禮貌的中學生,有矛盾,有影響團結的事情,有影響同學們安全的事情要及時報告給老師和學校。

          2、不帶易燃、易爆、放射、劇毒、刀具等危險物品來學,如有發現及時報告給老師或學校。

          3、校園里的一切行為要注意安全,不攀爬欄桿、墻壁。上下樓梯靠右行,不擁擠,特別注意不推前面學生,防止跌倒,防踩踏。

          4、課堂上,遵守紀律,認真聽講,專心學習。實驗課、操作性課、體育課要嚴格按老師指導進行,標準操作,做到安全第一。

          致此

        敬禮!

          XX

          XXXX年XX月XX日

        中學生保證書9

          為了增強安全防范意識,確保平安,維護和學校正常教學秩序。我決心做到以下幾點:

          一、珍愛生命,不斷加強自我安全保護意識。

          二、正確處理同學關系包括男女同學之間的關系,不給別人起外號,不打架斗毆,不攜帶火柴、打火機、管制刀具、棍棒、鞭炮等危險物品進入學校。不勾結校外人員來校滋事、打架、擾亂教學秩序。

          三、不攀爬圍墻、欄桿、宿舍、教室及樹木等。

          四、不在教室內打打鬧鬧,或耍弄教具或掃把等,上下樓梯靠右行“不擁擠、不奔跑、不推搡”。

          五、不在樓梯、走廊上追逐打鬧、推撞、起哄。

          六、不在學校內打撲克、走棋等;不亂丟垃圾,保持教室、校園清潔。

          七、不逃學、不曠課;不遲到、不早退,按時上課、上操;有事必須當面向班主任請假,由班主任寫請假條經過門衛同意方可離校;不進入網吧、歌舞廳、電玩城、游戲室等娛樂場所。

          八、不吸煙,不喝酒,不染發,不剪碎發、怪發,不穿奇裝異服,著裝整齊,在學校不穿拖鞋、三耳拖、高跟鞋、高底鞋、背心。

          九、不私拉電線、電器;不帶手機到學校,不在教室充電。

          十、在校外行走時不追車、爬車、抓車;不在馬路上橫沖直撞;做到自行車鈴、閘、鎖齊全,路途中堅決做到“一躲避、二靠邊、三觀望、四通過”。不騎摩托車、電動車來學校。

          十一、注意飲食安全,不吃變質瓜果和食物,不亂吃零食,不亂喝飲

          料,不在無衛生保證的攤點就餐。

          十二、放學后按時回家,不在外逗留或夜不歸宿。

          十三、不私自動別人的物品;不損壞公物,如損壞則照價賠償;不勒索、盜竊、損毀他人財物。

          十四、不到江河、水庫中游泳或釣魚。

          我保證做到以上十四點,若自己發生不安全事故與班主任、老師、學校無關,后果由我本人及本人家長負責。

          班級:班

          學生:×××

          20xx年XX月XX日

        中學生保證書10

        尊敬的老師、學校領導:

          我是091班的學生___________,因本人多次違反校規校紀,經老師和學校領導多次教育,認識到了自己的錯誤,并決心對自己以前所犯的錯誤進行改正。在此,我做出以下兩方面的保證。

          一、 在學習方面,我保證如下:

          1. 我保證早上起床不睡懶覺,能在早上6:30分前回到教室,晚也能夠在18:30分前回到教室。

          2. 在回到教室后,作為一個合格的學生,要遵守班規班紀,我保證在學校規定的'學習時間內,不影響其他同學的學習,不喧嘩,不打鬧,不影響老師的常規教學等。

          3. 當課堂預備鈴響的時候,我保證能準時回到教室,不遲到,不早退,不曠課,在課上不睡覺,能專心聽老師講課。

          二、 在生活方面,我保證如下:

          1. 在午晚休的休息時間內,我保證不影響其他同學的休息,不聊天,不打擾。當其他同學休息時,我也能安靜地休息。

          2. 在班級輪值勞動時,我能盡我的義務去做好勞動,無論宿舍的值日還是班級清潔區和教室的值日,都能按標準做好清潔。

          3. 在學校必須要遵守學校的校規校紀遵守校規校紀,我保證不吸煙,不翻爬圍墻,不打架。

          以上是我生活學習經常違反校規校紀所作出的保證,,如有再犯或多次違反經老師和學校領導教育未改,我愿意接受老師和校領導作出的處理方案。

          20 年 月 日

          學校:——————

        中學生保證書11

          1.學生姓名:

          2.年級 班級

          3.一學期學校實情:

          4.協議(保證)內容:

          如果再次違反以下任何一項,即做自動退學(勸退)處理:

          (1)打架斗毆;

          (2)頂撞辱罵老師;

          (3)無故曠課;

         。4)在校園內吸煙

         。5)上課認真聽講,做筆記,按時完成作業

          (6)破壞學校公共財物

         。7)其他嚴重違反校紀校規的行為。 5.此協議一式五份,班主任、年級組、保衛科、政教處、家長各執一份。

          6.此協議自簽訂之日起生效。

          學 生 簽 字:

          家 長 簽 字:

          班主任 簽字:

          年級組簽字:保衛科長簽字:

          政教主任簽字:

          XX中學政教處

        中學生保證書12

        尊敬的老師:

          您好!

          上午老師說了叫我們搞衛生三個星期,我會好好表現的。對不起老師,我犯了一個原則性的問題,我知道我們無故曠課老師一定很生氣了,我也知道對于一個學生來說按時上課,不曠課不早退是一個學生最基本的責任和義務,但是我卻連最基本的都沒作到,今天上午我回到班里好好的反思了一下,認識到了自己的錯誤,現在錯已經筑成,我真實懊悔不已,為了更好的認識到錯誤,也是為了讓老師能夠相信自己的學生我能夠真正的改正自己的錯誤,保證不在重犯,我將自己的錯誤歸結如下:

          對自己不感興趣的課程重視不夠,對于這一點我開始反省的時候沒有太在意,但是我經過深刻的反省,我終于認識到了,這個錯誤是導致我曠課的重要原因。試問,如果我特喜歡這門課,我會無故曠這門課嗎?很多我不喜歡的課程,往往并沒有自始至終的好好聽講過,這樣雖然沒有影響到別的同學和老師,但是這樣對自己來說,確實一個很嚴重的錯誤。對于學校所開設的每個課程都有學校的理由,所以我們就更應該去認真學習!我保證以后不早退,不曠課,不遲到,好好表現,爭取在老師的心里留下一個好的印象!!!

          保證人:***

          20xx年x月x日

        中學生保證書13

          夏季來臨,我向學校鄭重承諾,保證做到以下幾點:

          1、認真學習和掌握夏季安全知識,注意防火、防溺水、防中暑、防雷擊、防食物中毒、防夏季流行病傳染等。

          2、不下河洗澡、游泳,不強渡洪水。

          3、不到鐵路橋、隧道及鐵道邊玩耍。

          4、遵守交通規則,行走靠右行,不橫穿公路,不追扒車輛,不乘坐農用車、超載摩托車等。

          5、不吃生冷霉變食物,不飲生冷水。

          6、不攀教學樓扒陽臺,不在陽臺上追逐打鬧,不探身教室后窗之外。

          7、看到不安全隱患積極舉報,爭當校園安全小衛士。 以上承諾,若有違背,愿意接受學校和老師的批評教育和處分。

          承諾人:

          時間: 年 月 日

        中學生保證書14

        xxx:

          大家(你們)好!今天我們相聚一堂,歡慶"六一"兒童節!心中充滿了喜悅好憧憬。光陰似箭,彈指之間,一切都化為遙遠的往昔。還記得,初入小學,老師便為我們帶上了鮮艷的紅領巾。那一刻,我們便在心底默默告誡自己:我是一名光榮的中國少年先鋒隊隊員,我要為飄揚的隊旗添上光輝的一筆!我們需認認真真學習、踏踏實實做人,好好學習,天天向上!

          多少的過去,都以現在為歸宿;無限的未來,都以現在為起點。不要過分地追憶過去,不要太多地憧憬未來,踏踏實實、無怨無悔地過好現在。只有把握現在,才能創造出輝煌的未來。那么,就讓我們一起學習吧!學習知識、學習合作、學習創造、學習生存,德智體美勞等方面全面發展,提高素質。

          大海在召喚你揚帆遠航,高山在激勵你奮力攀登。人生之路坎坷不平,怯弱者停步不前,勇敢者永不退縮只要心中有一片希望的田野,勤奮耕耘將迎來一片翠綠。今天,新的校園,新的書籍,新的同伴,新的師長,新的要求,新的步伐。在這萬象更新的生機盎然的春日,讓我們以嶄新的姿態迎接新的挑戰,踏上新的征程,擁抱碩果累累的風和日麗的夏天!

          這個學期的學習既將轉逝而去,留給我們的是緊張的學習。學習并非達到目的的手段,它本身就是一個目的,是對知識的渴求。人生處萬類,知識最為賢。知識就是力量,就是財富。知識愈多,就愈有價值,知識愈廣,就愈臻完善。古人云:書山有路勤為徑,學海無涯苦作舟。求知的道路是艱辛的,坎坷的,崎嶇的。生活的長河困難重重,我們會正確掌舵,到達理想的彼岸。求知不也是如此?揚起生命的風帆,無怨無悔。

          我們是新世紀的雛鷹,今天,我們磨練羽翼;明天,我們將搏擊長空!人生的一瞬,就在這一瞬,我們所付出的,必將收獲源源不斷的學識。是金子,總有放光的時候;是玫瑰,總有盛開的是子。知識的海洋中,踏浪而歌,奮勇前進。沿著夸父的腳步追逐太陽;循著精衛的身影修補藍天。趁著火紅的青春,抓住希望的機遇,撐起命運之舟,托起明天之陽,為少先隊的未來而努力!讓明天為我們驕傲!

          同學們,世紀屬于我們,讓我們時刻準備著迎接新的挑戰,創造新的輝煌!

          老頑童們,做到老,學到老吧!

        保證人:

        xx年xx月xx日

        中學生保證書15

        尊敬的xxx:

          學校一開學就三令五申,一再強調校規校紀,提醒學生不要違反校規,可我卻還是上課睡覺,帶手機,不交作業,擅自曠課,這些都是不應該的。也是對老師的不尊重。應該把老師說的話緊記在心,把學校頒布的校規校紀謹記在心。

          事后,我冷靜的想了很久,我這次犯的錯誤不僅給自己帶來了麻煩,而且我這種行為給學校也造成了及其壞的影響,破壞了學校的管理制度.在同學們中間也造成了不良的影響。由于我一個人的犯錯誤,有可能造成別的同學的效仿,影響班級紀律性,年級紀律性,對學校的紀律也是一種破壞,而且給對自己抱有很大期望的老師,家長也是一種傷害,也是對別的同學的父母的一種不負責任。我真誠地接受批評,并愿意接受學校給予的處理。

          對不起,老師!犯了這樣的錯誤,對于家長對于我的期望也是一種巨大的打擊,家長辛辛苦苦掙錢,讓我們可以生活的比別人優越一些,好一些,讓我們可以全身心的投入到學習中去。但是,我犯的錯誤卻違背了家長的心愿,也是對家長心血的一種否定,我對此很慚愧。

          對于這一切我還將進一步深入總結,深刻反省,懇請老師相信我能夠記取教訓、改正錯誤,把今后的事情加倍努力干好。

          在深刻的自我反思之后,我決定有如下個人整改措施:

          1. 按照要求上交內容深刻的檢討書一份,對自己思想上的錯誤根源進行深挖細找的整理,并認清其可能造成的嚴重后果。

          2. 思想覺悟不高,對重要事項重視嚴重不足。就算是有認識,也沒能在行動上真正實行起來。

          3. 和同學、班干以及學生會干部加強溝通。保證今后不再出現違反校紀校規的情況。

          4. 我最后保證,上課不睡覺,不帶手機,交作業,有事要到老師那請假。

          因在校期間多次違反學校紀律,給班級和學校都造成了不好的影響,所以特做以下保證。若違反任意一條,本人愿自動退學,口說無憑,立字為憑。

          1、不參與或變相參與校內外的打架斗毆事件。

          2、不欺負、勒索弱小的同學。

          3、不遲到,不早退,不影響教師的上課。

          4、無事不和高年級的同學在樓道、操場四處游蕩,無所事事。

          5、上課時不和周圍的同學打鬧,搞小動作,不看課外的不健康書籍,不帶手機進入校園。

          6、不和任課教師在課堂上頂撞,爭吵,發生沖突。

          7、不無故不上課,無故離校,特殊情況須通知班主任,班主任不在通知學校。

          8、不私自進入其他的班級,其他班級的宿舍。

          9、自習課上,安心學習。不說話,不打鬧,不影響其他的同學學習。

          10、 就寢后,好好休息,不竄宿舍,不打鬧,不影響其他同學休息。

          11、 不喝酒,不抽煙,不賭博,不做一個初中生不該做的事。

          12、 不和其他女生保持超越同學友誼的關系。

          13、 凡是在學校里對學校對班級造成嚴重影響的行為,均不參與。

          保證人:XXX

          監督人:XXX

        日期:20xx年xx月xx日

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