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一次性開顱手術(shù)夾閉顱內(nèi)四個動脈瘤的護(hù)理分析
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顱內(nèi)動脈瘤是指腦動脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大造成動脈壁的一種瘤狀突起。此病常見于40--60歲中、老年人。顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤約占20％左右。在多發(fā)動脈瘤中，以2個多見，占75％，3個占18．60／0，4個或4個以上者僅占7．5 1]o動脈瘤一旦破裂出血，具有極大的危險(xiǎn)性，還可能隨時發(fā)生再出血。因此防止動脈瘤破裂再出血是為患者贏得手術(shù)時機(jī)的關(guān)鍵，而良好的手術(shù)前后護(hù)理則增加了手術(shù)的成功率 。我科于2009年10月19日收治了l例顱內(nèi)4個動脈瘤的患者，入院后第4d在全麻下成功行一次性開顱手術(shù)夾閉4個動脈瘤�，F(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下：
床資料患者，女，69歲，干部，主因間斷頭暈、頭痛4年，加重2h于20o9_-lo岫l9 17：l4入院。查體：患者神志清，雙瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，T36．3℃，P68次／rain，Rl8次／min，BP153／89mmHg。既往冠心病史5年，高血壓史，平時較規(guī)律口服“替米沙坦”20rag一次／d，血壓控制在13 140／80-90mmHg左右，頭顱CT見環(huán)池、鞍上池、頸動脈池高密度影。診斷自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，為進(jìn)一步明確診斷行CTA檢查。診斷為顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤。于11月22日在全麻下行顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)中見顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤(動脈瘤位于左側(cè)頸內(nèi)動脈末端、大腦中動脈及大腦前動脈分叉處；前交通動脈；左側(cè)頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端外側(cè)動脈瘤；左側(cè)大腦中動脈遠(yuǎn)端動脈瘤)分別夾閉4個動脈瘤，手術(shù)順利。術(shù)后行脫水、抗生素靜點(diǎn)、緩解血管痙攣�？拱d癇藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療、腰椎穿刺治療、并請心內(nèi)科協(xié)助診治。于1 1月l3日痊愈出院。
2護(hù)理
2．1 術(shù)前護(hù)理
2．1．1 臥位：絕對臥床，床頭太高15-30。，病人不可以坐起及自己進(jìn)食；大小便必須在床上，進(jìn)食由家屬協(xié)助。
2．1 2 保持病室安靜，光線柔和，盡量減少聲、光等不良剌激，室內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)，嚴(yán)格控制探視人員。
2．1．3 心里護(hù)理：顱內(nèi)動脈瘤破裂至蛛網(wǎng)膜下腔出血為突發(fā)起病，病情嚴(yán)重，患者容易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，根據(jù)該患者的心理特征我們制定'『個性化的護(hù)理。首先，我們對患者隱蹣了真實(shí)的病情，只告訴她安痛怒 為高血壓造成顱內(nèi)少許出血導(dǎo)致頤內(nèi)壓增高 l起的，現(xiàn) 崩著降顱壓的藥物，過兩天手術(shù)將j缸清除就痊愈了。共次做好家屬的工作，告訴他們動脈瘤屬：r離危良性疾病，是完全可以治愈的。但是也要告訴他們再出血的嚴(yán)重性和危險(xiǎn)性；告訴他們不要在病人面前表現(xiàn)過度緊張。不要 病人面前談?wù)摬∏�。家屬和護(hù)士按同安慰患者，消除其焦慮緊張情緒，使患者平穩(wěn)地度過了術(shù)前這一隨時可能發(fā)生再出血的時期。
2．1．4 防止顱內(nèi)壓升高：保持大便通暢，避免用力排便m現(xiàn)；血的危險(xiǎn)。告訴家屬多給患者吃蔬菜和水果，多吃粗纖維食物以利于排饅。常規(guī)口服通便藥物麻仁股囊2粒：二次／d。此患者入院后常規(guī)留囂尿管。避免著涼，感冒0i起的用力打噴嚏，咳嗽。
2．1．5 控制覷壓穩(wěn)定：該患者既往商血壓病史、冠心病史。
入院后請心內(nèi)科協(xié)助診治，給予j 洛地平5rag二次口Jl[／d、依那普~ll5mg一一次口服／d、替米沙坦20mg一 次口服／d。持續(xù)盤瞌監(jiān)測，使血壓控制在130-140／80--90rra~ftg左右。硝酸異山梨~10mg三次／d口服治療冠心病，持續(xù)心電監(jiān)測。
2．1．6 密切觀察病情：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、觀察四肢活動、癲癇癥狀發(fā)作及腦疝早期癥兆、及時發(fā)現(xiàn)再出血體征、密切觀察有無動脈痙攣所致腦缺血的發(fā)型 。
該患者均未發(fā)生上述癥狀，乎穩(wěn)度過術(shù)前這一隨時發(fā)生再出血的危險(xiǎn)時期 順利接受手術(shù)治療。
2．2 術(shù)后護(hù)理
2.2．1 一 般護(hù)理：患者術(shù)后回到病房全麻已醒。給予去枕平臥位，頭偏向一·側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6h后生命體征平穩(wěn)，床頭抬高l5—3O。，以乖q靜脈回流，減輕腦水腫。保持呼吸道通暢，給予持續(xù)吸氧3叫L／rain。持續(xù)多功能監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密觀察意識、瞳孔和生命體征的變化。準(zhǔn)確記錄每h尿量及24h出入量，保持出入量的平衡。
2．2．2 頭部引流管的護(hù)理：患者術(shù)后置頭皮下引流管一根，接負(fù)雁引流器。保持引流通暢，翻 時注意避免扭曲、打折、牽拉防止引流管脫出。每天更換負(fù)壓引流器。準(zhǔn)確記錄引流液的性質(zhì)、顏色和量 術(shù)后第3d拔出引流管。
2．2．3 基礎(chǔ)護(hù)理：臥床期間每 1為患者翻身、拍背一次，防止皮膚壓傷，防止墜積性肺炎的發(fā)生。術(shù)后留置尿管，每d用0．1％ 的新潔爾滅棉球消毒尿道外口兩次，保持會陰清潔，予嚷防泌尿系感染。術(shù)后晚不能進(jìn)食，用0．9％ 生理鹽水做一次口V01．28 No．1 2011腔護(hù)理。第一天晨起用生理鹽水漱口，可進(jìn)流食，保持口腔清潔，防止口腔感染。在病情準(zhǔn)許情況下協(xié)助患者活動四肢，防止血栓形成。
2．2．4 并發(fā)癥的護(hù)理：(1)顱內(nèi)遲發(fā)血腫，注意觀察意識、瞳孔的變化、四肢活動。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。(2)腦血管痙攣：動脈瘤術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生率為 卜71．20／o。血管痙攣的后果，促使腦水腫加重，引發(fā)腦梗賽，造成嚴(yán)重的臨床后果。判斷腦血管痙攣，注意觀察以下幾點(diǎn)：①意識障礙程度加重。② 出現(xiàn)顱神經(jīng)局灶癥狀和體征。③腦CT出現(xiàn)低密度影州。
術(shù)后為防止腦血管痙攣：①應(yīng)用尼莫地平(1Omg／5Oml／瓶)24h微量泵泵入，用兩周后改為尼莫地平40mg三次口服／d。
②擴(kuò)充血容量和提高血壓被公認(rèn)為是預(yù)防和治療腦覷管痙攣的方法。所以該患者術(shù)后應(yīng)用脈通500ml～一次靜點(diǎn)／d。術(shù)后調(diào)節(jié)降壓藥物使收縮壓控制在比原有收縮壓高5．33kPa的水平(收縮壓控制在170manHg左右)，維持一天調(diào)節(jié)降壓藥物使血壓控制在130-140／80-90trunI-lg左右。(3)感染：嚴(yán)密觀察體溫的變化，及時更換切口敷料，保持干燥。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防顱內(nèi)和切口感染。(4)癲癇：動脈瘤術(shù)后癲癇的發(fā)生率為23．6％。術(shù)后要隨時觀察患者有無癲癇發(fā)生，備好搶救約品和物品。為預(yù)防癲癇發(fā)生，術(shù)后應(yīng)用丙戊酸鈉1．2入0．9％ 鹽水500ml一次／d24h輸液泵泵入。2d后改為丙戊酸鈉0．4mg三次口服／d。通過及時有效的治療和精心的護(hù)理，此患者未發(fā)生任何并發(fā)癥，痊愈出院。
3體會
在此患者救治的過程中，我們體會到，顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤病情發(fā)展迅速，致死率極高。但隨著顯微神經(jīng)的發(fā)展，顱內(nèi)4個動脈瘤可以一次性開顱手術(shù)夾閉。但此手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，只有擁有完善的術(shù)前檢查、高超的手術(shù)操作技術(shù)、滿意有效的麻醉、精心的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理，才能使患者得到滿意的治療。
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