探析使用Ⅲ型胸腔閉式引流瓶安全隱患的護理
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胸腔閉式引流是胸科必備的一種引流技術，用于肺部、食道、縱隔、心臟疾病等開胸手術后的引流，其目的是引流胸膜腔內的積氣、積液及積血，恢復胸膜腔內負壓，促進肺復張。由于胸膜腔內是負壓，如果護理不正確，會有生命危險。本組患者經過精心護理，均獲得良好療效，本文擬將該胸腔閉式引流瓶的護理體會總結如下。
1 臨床資料
2009年1月至6月我院胸外科因肺癌行開胸手術102例，其中男74例，女28例；年齡38～79歲，平均年齡61．9歲，肺葉切除術89例。全肺切除術13例。本組患者中術后1周內拔管9O例，術后3周內拔管l2例；7例患者出現漏氣現象，其中肺切除患者術后斷面漏氣3例，發生引流瓶體破損漏氣4例，術后出現引流管阻塞3例，以及意外拔管1例。
2 護理
2．1 保持胸閉引流的密閉性 由于胸腔內是負壓，為了防止引流液倒流而發生逆行感染，要確保患者的胸閉引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，囑患者活動時不要將引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要過長，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外出做檢查時，管路連接不緊密或引流瓶傾斜至水封管露出水面等情況發生，應用兩把鉗子不同方相進行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時導致引流管破裂、漏氣。
2．2 保持胸閉引流的通暢性
2．2．1 觀察引流管的水柱波動情況：水柱波動不僅可以觀察胸閉引流的通暢性，還可反映肺膨脹的程度。正常平靜呼吸時水柱波動為3～10 cm I-I20(0．294～0．98 kPa)，而咳嗽時及深呼吸波動幅度可增至12—16 cm H O (1．18～1．57 kPa)。胸腔內殘腔大的患者，水柱波動較大，有的高達20 cm H：0(1．96 kPa)，甚至水封瓶內的液體會吸人到儲液瓶中。隨著余肺膨脹，殘腔變小，負壓逐漸變小，水柱波動僅為2～4 Clll H 0(O．196一O．392 kPa)或有輕微波動時可以考慮拔管。水柱波動的范圍愈大，提示胸腔內殘腔較大，肺膨脹不好。水柱波動逐漸消失是引流管拔除的重要指征之一；而當水柱波動突然消失，則考慮可能是管路不通暢或阻塞。
2．2．2 定時擠壓引流管，保證引流管通暢：當引流液為血性液時，需每1—2小時擠壓管路1次。操作時雙手握住引流管l0～ 15 cm處，雙手前后相接，一手手心向上，貼近胸壁，將引流管置于指腹與大魚際之間，另一手在距前面一只手的下端4—513111處阻斷引流管，前面的手高頻快速用力地擠壓引流管，隨后兩只手同時松開，利用弓I流管內液體或空氣沖擊將堵塞引流管的血凝塊或組織塊沖出，如此反復? 。本組有3例患者術后出現引流管水柱波動突然消失，經擠壓引流管后，血凝塊排出，水柱波動恢復正常。
2．3 密切觀察胸腔內壓力的'變化如果發現水封瓶內液體忽然減少，需仔細查找原因，看胸閉引流瓶是否有瓶裂、瓶漏或管路連接錯誤。本組有2例患者的引流瓶發生破裂，其中1例發生在水封瓶側壁，發生滲水現象，水封瓶內液體逐漸減少。發現同題后及時給予對癥處理，以免造成醫源性氣胸，這是一個很大的不安全隱患。若水封瓶內的液面下降，其液體倒吸入儲液瓶中，說明胸腔內負壓較大，肺膨脹不好，應鼓勵患者多做有效咳嗽，深呼吸等，促進肺復張。同時密切觀察水封瓶內的液面，若有水封瓶內的液體倒吸人到儲液瓶中的現象，則應及時添加0．9％氯化鈉溶液，以免造成醫源性氣胸。本組有3例患者出現胸腔內負壓大，水封瓶內液面下降，水封瓶內的液體倒吸人到儲液瓶中，護士及時發現后添加0．9％氯化鈉溶液，未發生醫源性氣胸。
2．4 觀察引流管氣體排出情況漏氣可分為3度：患者用力咳嗽、屏氣時，引流管內有氣泡排出者為I度；深呼吸、咳嗽時有氣泡排出為Ⅱ度；平靜呼吸時有氣泡排出為Ⅲ度。I度及Ⅱ度漏氣在2—5 d后即可自愈；Iil度可逐漸轉為Ⅱ度、I度，于5— 7 d后自愈，若有大的支氣管瘺或殘端瘺會出現持續有Ⅲ度漏氣，應立即報告醫生給予處理。肺切除患者術后斷面漏氣，在咳嗽或深呼吸時，氣體自引流管排出。本組有3例患者出現Ⅱ度漏氣，3—5 d后均自愈。當引流瓶連接不緊密或破損時，患者呼吸或咳嗽時也可見到有氣體排出，而且接負壓吸引后氣泡有增無減。這時應認真逐段檢查引流瓶有無漏氣。本組有4例發生Ⅲ度漏氣，仔細檢查胸腔閉式引流瓶后發現有2例是引流管有破損，2例為引流瓶有破損，更換胸閉引流瓶后均未再漏氣。為預防引流瓶破損，應將其掛在床旁妥善固定。當患者外出檢查時，一定要用兩把鉗子夾閉引流管，以免發生意外破損后造成醫源性氣胸，本組中有1例引流瓶破損就在外出檢查時發生。若發現引流瓶破損，需告知患者應迅速將引流管對折捏緊，或護士立即用止血鉗夾住引流管，重新更換引流瓶。
2．5 持續緩沖負壓吸引的護理一般開胸術后胸腔閉式引流的負壓吸引，應以超過吸氣末胸腔負壓5—10 cm H20(0．49—0．98 kPa)即可 ]。若患者肺彈性較差、壓縮時間較長或肺表面有薄纖維膜覆蓋致肺復張困難、肺段切除肺斷面持續漏氣較多或氣胸患者，負壓可適當加大至10—15 cm H：O (0．49—0．98 kPa) ]。負壓吸引開始應設置在低負壓水平，根據患者情況進行緩慢微調。負壓吸引時應嚴密觀察胸腔壓力的變化，密切觀察患者有無胸悶、氣短、發紺、血性引流液增多等情況，判斷氣管是否居中，聽診雙肺呼吸音是否對稱。若患者發紺氣短緩解，雙肺呼吸音對稱，說明負壓吸引有效。若出現心慌、胸悶、咳嗽、呼吸困難等癥狀時，考慮復張性肺水腫的可能，應立即停止負壓吸引，吸氧2—5 IVmin，通知醫生，遵醫囑給予處理。負壓吸引一般應在術后24 h以后開始使用，防止出現胸腔內滲血。在臨床工作中，不要隨意調整或中斷負壓吸引，防止復張的肺泡再次發生萎陷。
2．6 意外脫管處理應告知患者發現意外脫管后，應立即用手捏緊傷口皮膚，護士消毒后用凡士林紗布封閉傷口，無菌紗布覆蓋，協助醫師做進一步處理。本組有1例因術后出現精神癥狀、煩躁不安而將引流管拔出，經醫護人員及時處理后，未發生任何并發癥。建議留置引流管的老年患者必要時應給予保護性約束。胸腔閉式引流是開胸術后維持胸腔負壓的重要條件，Ⅲ型胸腔閉式引流瓶的護理是非常重要的，臨床使用過程中存在很多不安全隱患，密切觀察水柱波動及胸腔壓力變化，正確連接負壓吸引是安全隱患護理的關鍵，認真、細致、準確的護理觀察直接影響到患者的術后并發癥的發生。
3 討論
目前臨床中應用較多的是胸腔閉式引流瓶Ⅲ型，主要由儲液瓶、水封瓶及負壓瓶三部分組成，胸腔引流管通過連接管將胸腔引流液直接引入儲液瓶，儲液瓶通過連接管與水封瓶的長管相通，水封瓶內加入無菌0．9％ 氯化鈉溶液至水位線而與外界大氣隔絕，保持其密閉性。負壓瓶通過負壓吸引管與負壓裝置連接，需在瓶內加入無菌0．9％氯化鈉溶液至6—8 cm，起到緩沖作用，負壓吸引可加快患側肺的復張和消滅胸內殘腔。由于引流瓶連接處不緊密或患者的胸腔負壓過大，水封瓶內的液體倒吸人儲液瓶中，均破壞了其密閉性，可造成醫源性氣胸。
這些現象是屢見不鮮的，也常會被忽視，所以臨床上胸腔閉式引流瓶的護理風險很大，要求護士密切觀察Ⅲ型胸腔閉式引流瓶的水柱波動、排氣排液及緩沖負壓吸引情況，能夠及時發現并避免不安全隱患的發生。
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