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急性有機磷農藥中毒伴呼吸衰竭人工氣道的護理問題和對策
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急性有機磷農藥中毒(AOPP)在基層醫院比較常見，我院急診科2000-2009年收治了5l例AOPP伴呼吸衰竭患者，在機械通氣治療過程中掌握疾病的護理特點，取得了良好療效，提高了搶救成功率。
1 臨床資料
本組51例患者中，男性19例，女性32例；年齡9～7O歲，平均27．2歲；全部為口服有機磷農藥急性中毒，服毒劑量3O～250 mL；服毒至洗胃時間20 min至2 h，均伴有不同程度的呼吸困難、肺水腫及低血壓表現。服毒至發生呼吸衰竭時間30 min至25 h。所有患者入院均立即給予徹底洗胃、導瀉，迅速并維持阿托品化，膽堿酯能復活劑足量應用等綜合治療基礎上，其中7例患者在自主呼吸突然停止后約3 rain內氣管插管機械通氣，余44例患者均在出現下列情形之一時行經口氣管插管機械通氣：潮式呼吸，呼吸窘迫，動脈血氧飽和度(Sa02)持續低于8O ，動脈血氧分壓(PaO )≤60 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓(PCOz)≥45 mm Hg，呼吸頻率>35～4O次／min或< 1O次／min，經口氣管插管接呼吸機行機械通氣治療。在插管后72 h后，如不能脫機的情況下，行氣管切開術。同時持續心電血壓血氧飽和度監測；上機時間為2～13 d，其中，45例患者在1～7 d內清醒。45例患者成功撤機、好轉或治愈，2例自動出院，4例因服毒量大，未及時就診，雖經及時心肺復蘇，終因呼吸、循環衰竭死亡。
2 護理問題及對策
2．1 心理護理AOPP達到呼吸衰竭的患者，多數中毒藥量較大，多為自服，從救治中清醒后，表現出異常的煩躁或抑郁。此類患者心理上有它的特殊性，患者心理上一般分為2種情況：①患者求死想法已定，抗拒治療，通常他們趁人不備拔掉呼吸機管路和輸液通路，也有的患者情緒不穩定、煩躁，還有的患者情緒抑郁。②患者服藥后立即后悔，求生心切，同時覺得愧見家屬，精神壓力大，心理負擔重。針對不同患者的不同特點和疾病的不同時期，護理人員一方面積極配合搶救、治療；另一方面要安慰患者，并提供健康教育，向患者說明不良情緒對疾病的影響，穩定情緒，提高患者的合作能力，加強氣道管理和心理護理以盡可能避免并發癥發生，早期撤機，使患者早期康復。
2．2 密切觀察病情，掌握上機時機
2．2．1 氣管插管呼吸機輔助呼吸是搶救成功的關鍵：重度有機磷農藥中毒患者加強心電監護及氧飽和度監測，密切觀察病情及呼吸情況，一旦出現呼吸困難，呼吸節律和頻率變化，氧飽和度進行性下降，要及時進行氣管插管呼吸機輔助通氣，必要時及時進行氣管切開輔助呼吸。有機磷中毒致呼吸衰竭的先兆癥狀一般表現為：① 意識的改變：意識可由清楚變不清，或原有的意識障礙加重；② 面色、口唇、四肢末梢出現紫紺；③ 呼吸節律、頻率和幅度的改變，可表現為呼吸費力、急促，而后逐漸轉變為呼吸淺表、微弱，有時也出現憋氣、雙吸氣等，甚至呼吸停止；④ 神志清的患者可出現煩躁、胸悶、喉頭阻塞感等不適。當患者出現呼吸節律和頻率的變化時，如呼吸頻率>35～4O次／min或< 1O次／min，應及時通知有關人員行氣管插管，并迅速做好術前準備，包括用物、患者體位等。
2．2．2 呼吸機管理很重要：實際潮氣量可用模肺試測，注意實際氣道壓，防止氣壓傷。上機初，給以較大的通氣量糾正缺氧。當紫紺消退、氧飽和度上升到95 以上時，應減小通氣量，以最小的潮氣量維持患者血氧飽和度在95 以上、患者無缺氧為標準，根據氧飽和度及病情調整呼吸參數�；颊邿o呼吸時用機控呼吸，有自主呼吸且規則時選用同步輔助呼吸，恢復期給以間歇指令通氣，呼吸頻率開始可選擇較快，以后隨著病情好轉，自主呼吸恢復可選擇較慢的節律。
2．3 氣道管理護理加強呼吸道管理，是搶救成功的基礎，所有進行機械通氣的患者都涉及到氣道的管理，但AOPP患者的氣道有其特殊性，其特征包括：① 誤吸率高。由于嘔吐，反復大量的洗胃，患者煩躁不配合等。機械通氣患者保持平臥位是引起誤吸的最危險因素，若無禁忌證均取半臥位_1]。② 氣道損傷概率高。患者不合作，在氣管插管、吸痰等過程中操作困難需反復進行，造成呼吸道黏膜損傷的機會多。③ 治療的不良反應造成呼吸道分泌物排出不暢�；颊吆粑婪置谖镙^多，及時清除口咽、氣管分泌物是保持呼吸道通暢、防止肺部感染，保證搶救的重要環節，因此，做好氣道管理也非常重要。
2．3．1 有嘔吐的患者要立即吸引：吸痰管應插入足夠的深度以刺激患者嗆咳，并反復進行，在吸引過程中頭要保持側位。誤吸發生后要加強翻身拍背，體位引流，盡可能采用半臥位，應用有效抗生素預防感染的發生。
2．3．2 為保持呼吸道通暢，痰液的處理是關鍵：當患者出現下列情況時應予吸痰：患者咳嗽或有呼吸窘迫時；可在床邊聽到患者呼吸有痰鳴音；呼吸機氣管壓力升高有警報時；氧分壓或氧飽和度突然降低時l2]。吸痰能刺激咳嗽，清除呼吸道分泌物，促進肺泡膨脹。吸痰動作要輕柔，避免損傷氣道黏膜。每次吸痰時問不超過15 s，吸痰管盡可能插深，便于吸出深部的痰液，螺旋向外抽出吸附在氣管壁內側的痰液。主張一次性吸引，吸痰管進入氣管的次數一般不能超過3次，否則不能保持正常的血氧飽和度，若痰不能一次吸凈者，可給予吸氧，待血氧飽和度回升后再繼續吸痰l3]。
吸痰過程中要注意觀察患者的呼吸，口唇及四肢末梢皮膚· 299 ·顏色的變化，對清醒患者予以翻身拍背，鼓勵患者先咳嗽，然后再吸痰。吸痰要及時有效，并觀察痰量多少的變化，及時通知醫生，以隨時調整阿托品量。呼吸道和痰液的管理是至關重要的。有機磷農藥中毒時大劑量阿托品以及脫水劑、利尿劑的使用，容易造成痰液黏稠，不及時抽吸、稀釋、濕化痰液，會造成呼吸道不同程度的阻塞，導致呼吸困難和肺部感染難以控制，所以保持呼吸道通暢顯得十分重要。
2．3．3 加強氣道的濕化：濕化療法是機械通氣中防止和減少并發癥、保持呼吸道通暢、降低肺部感染的一個重要措施 。有機磷中毒患者達到阿托品化后，呼吸道分泌物驟減，此時一定要注意加強呼吸道濕化，人工氣道濕化不夠，將在人工氣道或上呼吸道形成痰痂，引起氣道堵塞對肺功能會造成損害，引起肺部感染；濕化過度可引起頻繁咳嗽，呼吸急促，甚至引發肺水腫。因此，合理的呼吸道濕化可促進痰液排出。
2．3．4 預防感染：有機磷中毒的患者，采用機械通氣后，發生醫源性肺部感染的機會顯著增加，因此在護理操作中要嚴格無菌操作規程使用一次性吸痰管，吸痰前要帶一次性手套，接觸另一患者要洗手。定時更換、消毒呼吸機管道，減少醫源性感染的機會。① 保持室內空氣清新，定時通風，2次／d紫外線空氣消毒；② 根據口腔pH 值選用口腔清洗液；需要每日2～3次進行口腔護理，經口腔插管的口腔護理不易進行，可兩人合作，取下牙墊，使用開口器，在確保固定好氣管內導管的同時進行口腔護理�？谇蛔o理時，氣管內導管的氣囊要封閉，避免口腔清潔液直接進入氣管引起嗆咳，口腔護理時發現問題及時處理。③ 使用過程中呼吸機的管理呼吸機及回路管道常有高濃度的致病菌污染，連續使用48 h后給予更換 J。機械通氣期間，及時傾倒呼吸機管道內冷凝水，在處理冷凝水后應先洗手方可接觸其他患者。濕化器應用時間長，容易發生細菌定植，我們應定期徹底清理和消毒。④ 每日更換密閉式吸痰管和呼吸機近患者端管道1次，2次／周消毒管道及儲水槽。
2．3．5 脫機前后的護理：當患者神志清楚，情緒、自主呼吸穩定，吸痰前后末梢血氧飽和度沒有明顯變化，血氣分析沒有低氧血癥和二氧化碳潴留時可以考慮暫時脫機觀察。脫機后仍需保留人工氣道以備急用，并繼續氣道濕化，并指導患者有效咳嗽排痰。
脫機24～48 h后生命體征穩定，患者無呼吸困難感，可自主咳嗽，血氣分析各指標滿意可考慮撤除人工氣道。
拔管前后要注意充分清理氣道，預充純氧等，并要在床旁備有重新插管的設備及藥品，防止拔管出現意外時措手不及。
拔管后觀察患者的呼吸、咳嗽、吞咽、發音等有無異常，生命體征是否穩定。
3 討 論
急性有機磷農藥中毒可直接或間接抑制呼吸中樞，出現呼吸肌麻痹，是其死亡的主要原因。及時建立人工氣道，機械通氣可有效降低病死率，改善預后。臨床工作中，在應用呼吸機期間護理措施的關鍵是嚴密觀察病情變化，及時發現呼吸衰竭的先兆，掌握上機時機，熟悉和掌握與機械通氣有關的知識，并且嚴格做好呼吸道的管理是搶救有機磷中毒致呼吸衰竭的關鍵。應用呼吸機治療的患者，多為呼吸衰竭者，生活不能自理、語言表達障礙、合并癥多病情變化快、機械儀器用得多。這些必然給護理工作增加困難和工作量，稍有疏忽即可造成患者的生命危險。人工氣道機械通氣是搶救AOPP伴呼吸衰竭患者的重要措施，它的應用為搶救患者爭取了時間和條件。實踐證明，良好的護理是提高療效，減少并發癥，縮短機械通氣時間及住院天數的重要保障。機械通氣期間做好全面的病情觀察和護理，加強人工氣道的管理和濕化，嚴格無菌操作預防感染，并結合AOPP的特殊性同時做好各項基礎護理和心理疏導，能促使患者早日康復，有效地降低病死率。
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