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醫(yī)院本錢核算存在的題目及對(duì)策
摘要：隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的逐漸推行和深進(jìn)，醫(yī)院正面臨著日益嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。實(shí)行本錢核算不僅是醫(yī)院適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的必然趨勢(shì)，也是加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)治理的重要手段。在此過程中，醫(yī)院本錢核算存在的題目越來越受到關(guān)注。因此，醫(yī)院本錢核算應(yīng)當(dāng)從采用全本錢核算方法、引進(jìn)本錢治理體制、完善醫(yī)院治理信息系統(tǒng)及組織機(jī)構(gòu)四個(gè)方面尋求突破。關(guān)鍵詞：醫(yī)院；本錢核算；全本錢
一、醫(yī)院本錢核算的含義及特點(diǎn)
醫(yī)院本錢核算是鑒戒產(chǎn)業(yè)企業(yè)的核算方法，按照醫(yī)院財(cái)務(wù)制度規(guī)定，核算醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中所支出的物質(zhì)消耗、勞務(wù)報(bào)酬以及有關(guān)支出用度等，其作用主要是考核醫(yī)療本錢消耗水平。本錢核算是財(cái)政預(yù)算補(bǔ)償衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)、確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的依據(jù)，也是綜合反映醫(yī)院質(zhì)量治理和經(jīng)濟(jì)治理決策水平的指標(biāo)之一。由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)有其獨(dú)特的經(jīng)營治理內(nèi)容，醫(yī)院實(shí)行本錢核算也有著自身的特點(diǎn)。主要包括以下幾個(gè)方面：
�。ㄒ唬┽t(yī)院本錢核算項(xiàng)目眾多，核算難度比較大
醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目多、病種多、技術(shù)更新快、本錢變化快，醫(yī)院本錢核算不確定因素多，本錢核算比較復(fù)雜和繁瑣。加之我國大型醫(yī)院多數(shù)為公立醫(yī)院，由于歷史原因，長期以來醫(yī)院投進(jìn)不計(jì)本錢，產(chǎn)出不計(jì)效益，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)缺乏同一和科學(xué)的治理，造成醫(yī)院本錢在數(shù)據(jù)信息應(yīng)用方面、核算手段方面的基礎(chǔ)都比較薄弱，更增加了本錢核算的難度。
�。ǘ┽t(yī)院本錢核算方法多種多樣
醫(yī)院是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，它由數(shù)十個(gè)不同的學(xué)科和各種相關(guān)的保障單位構(gòu)成，每一個(gè)學(xué)科或保障單位都因?qū)I(yè)不同而使本錢的內(nèi)容和表現(xiàn)方式不同，多種本錢形態(tài)和本錢分類造成了本錢核算方法的多樣。醫(yī)院最初實(shí)行本錢核算的動(dòng)因：自20世紀(jì)80年代中期開始，醫(yī)院自發(fā)地進(jìn)行本錢核算的直接目的是為了節(jié)約消耗、分配獎(jiǎng)金。這是典型的“算本錢，為獎(jiǎng)金”的思維模式，沒有從本錢核算工作的總體功能出發(fā)，只是起到了節(jié)約消耗的作用。
�。ㄈ┽t(yī)院本錢項(xiàng)目有多變性和不可比性的特征
醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)不同于企業(yè)和商品生產(chǎn)，具有獨(dú)特的不確定性。每一所醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的提供，都會(huì)因醫(yī)院其體情況、醫(yī)生水平、病人具體需求方式不同而使醫(yī)療服務(wù)的本錢有所不同，即便是同一種疾病對(duì)不同病人來說，因其診治方法、病情程度不同，也可使醫(yī)療本錢發(fā)生變化。此外，新技術(shù)的應(yīng)用或診療方式方法的改交也可改變本錢結(jié)構(gòu)。總之，醫(yī)療服務(wù)本錢的不確定性造成醫(yī)院本錢的多變性，醫(yī)院之間的可比性較低。
二、醫(yī)院本錢核算存在的題目
如今，由于醫(yī)院熟悉到本錢核算其適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是醫(yī)療服務(wù)進(jìn)進(jìn)市場參與競爭的必然結(jié)果，所以，開展本錢核算成為醫(yī)院熱門的話題。但由于缺乏相關(guān)理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的正確指導(dǎo)，所以不少醫(yī)院都是在摸索中前進(jìn)。目前，我國醫(yī)院本錢核算存在的題目主要集中在以下幾個(gè)方面。
�。ㄒ唬┤狈κ袌鰴C(jī)制下科學(xué)、完整、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)本錢核算方法體系
本錢核算方法體系需要考慮以下因素：本錢的構(gòu)成要素、本錢資料的收集方法、單位本錢的計(jì)算方法。其中本錢構(gòu)成要素的確定取決于研究目的、分析重點(diǎn)、分析時(shí)間和醫(yī)院的情況。本錢資料的收集方法按時(shí)間分有前瞻性、回顧性兩種，按登記方法分有自上向下和自下向上兩種。單位本錢的計(jì)算要考慮到項(xiàng)目的不同類型。而在我國醫(yī)院本錢核算方法體系中，醫(yī)院本錢核算級(jí)次劃分的題目、治理用度的分?jǐn)傤}目、本錢核算數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)間的匹配題目、內(nèi)部定價(jià)規(guī)則的制定題目、間接用度分配的題目等均與經(jīng)典理論相悖，從而導(dǎo)致核算方法與真正意義上的本錢核算相往甚遠(yuǎn)，本錢核算結(jié)果不能令人信服。
（二）缺乏醫(yī)院本錢會(huì)計(jì)制度及相應(yīng)的本錢核算軟件
由醫(yī)院本錢核算的特點(diǎn)（本錢核算項(xiàng)目眾多，核算難度比較大）可知，醫(yī)院本錢核算過程繁多，是手工操縱不可能進(jìn)行的。此外，本錢核算所需數(shù)據(jù)只能從財(cái)務(wù)賬目及報(bào)表上間接獲取，甚至需要建立新帳、從頭統(tǒng)計(jì)才能獲得，這是不利于本錢核算在醫(yī)院應(yīng)用的重要因素。
（三）本錢核算工作的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不公道
在本錢核算的過程中，新成立的機(jī)構(gòu)或部分（本錢核算部分）與原來醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)治理部分（即財(cái)務(wù)部分）基本不發(fā)生大的關(guān)系，二者之間只是相關(guān)數(shù)字之間的提供與合作關(guān)系。在醫(yī)院的正常經(jīng)營中，財(cái)務(wù)部分無形中充當(dāng)了一個(gè)出納的角色，醫(yī)院兩個(gè)經(jīng)濟(jì)治理部分的存在，矛盾自然產(chǎn)生。傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)部分固然意識(shí)到自己應(yīng)擔(dān)當(dāng)起醫(yī)院經(jīng)濟(jì)治理的重任，但此時(shí)經(jīng)濟(jì)治理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、治理思路等已被后起的經(jīng)濟(jì)治理部分所把握，并形成了一套較為固定的運(yùn)行機(jī)制。于是，在醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)治理工作中，難免會(huì)出現(xiàn)部分之間合作困難的尷尬局面。
三、改善我國醫(yī)院本錢核算的對(duì)策
隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的逐漸推行和深進(jìn)，醫(yī)院正面臨著日益嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。在此過程中，本錢核算改革題目越來越受到人們的關(guān)注。近年來，有些醫(yī)院已開始對(duì)傳統(tǒng)本錢核算方法作了某些改革。在醫(yī)院的內(nèi)部核算中，有的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)本錢計(jì)算，有的應(yīng)用責(zé)任本錢計(jì)算或者應(yīng)用直接本錢計(jì)算，并取得了一定的成效。但是，如何針對(duì)我國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的實(shí)際情況，實(shí)現(xiàn)既能適應(yīng)醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的需要，又滿足醫(yī)院經(jīng)營治理與發(fā)展的需要。如何把以上這些方法有機(jī)地結(jié)合起來，就要從理論與實(shí)踐結(jié)合上作進(jìn)一步探索。
�。ㄒ唬┓e極引進(jìn)全本錢核算方法，實(shí)現(xiàn)全方位治理
全本錢核算這個(gè)概念來源于企業(yè)治理中的全本錢治理理念。全本錢治理是指企業(yè)對(duì)各種本錢發(fā)生進(jìn)行全方位考察，實(shí)現(xiàn)全過程控制。醫(yī)院全本錢核算是指包含所有本錢要素的本錢核算，即醫(yī)院納進(jìn)本錢的支出合計(jì)。全本錢治理的核心思想是“誰受益，誰承擔(dān)本錢”。全本錢治理是從本錢的發(fā)生過程分析控制本錢，通過分析本錢構(gòu)成，實(shí)行全本錢治理，使各項(xiàng)本錢以誰受益誰承擔(dān)的方式，按責(zé)任本錢分?jǐn)偟狡渌鶎?duì)應(yīng)的本錢對(duì)象上。這樣不僅改革了過往那種在本錢責(zé)任上“大鍋飯”式的醫(yī)院本錢核算制度，實(shí)現(xiàn)了責(zé)任本錢核算，還將本錢核算的著重點(diǎn)從單純計(jì)算醫(yī)院總本錢轉(zhuǎn)移到計(jì)算各責(zé)任單位的本錢用度上，以確定責(zé)任單位的工作成績和經(jīng)濟(jì)效果，體現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制。在這基礎(chǔ)上，醫(yī)院及院內(nèi)各部分必須要按經(jīng)營組織形式、本錢用度開支的權(quán)力和責(zé)任，確定本錢責(zé)任層次，建立本錢責(zé)任單位，組成一個(gè)縱橫交錯(cuò)的責(zé)任本錢體系。
醫(yī)院實(shí)施本錢核算的目的是為了降低醫(yī)療服務(wù)本錢，減輕患者負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)醫(yī)院的競爭能力，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制。因此，醫(yī)院應(yīng)該將醫(yī)療服務(wù)過程中的全部本錢用度如：工資、材料和低值易耗品、固定資產(chǎn)房屋設(shè)備折舊費(fèi)、水電費(fèi)、辦公費(fèi)，維修費(fèi)、銀行利息等都納進(jìn)醫(yī)院本錢核算范圍，實(shí)行全本錢核算。要把全本錢核算看作是結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)和需要開展的一種現(xiàn)代化治理方法，廣泛宣傳，做好思想工作，讓職工從思想上接受、認(rèn)可。建立健全各項(xiàng)全本錢核算的治理規(guī)章制度，細(xì)化本錢分?jǐn)�，形成“至上而下”自主進(jìn)行治理與控制的完整體系。
�。ǘ⿲⒈惧X核算與本錢目標(biāo)治理結(jié)合起來
傳統(tǒng)的醫(yī)院本錢核算方法重在事后的綜合反映，本錢核算時(shí)間與本錢形成時(shí)間脫節(jié)，不能及時(shí)揭示本錢差異。隨著本錢目標(biāo)治理的推行，本錢核算的著重點(diǎn)必須從事后核算轉(zhuǎn)移到事前、事中控制上，以充分發(fā)揮本錢核算在降低本錢用度和進(jìn)步經(jīng)濟(jì)效益的作用。就具體操縱而言，對(duì)醫(yī)療本錢、藥品本錢、治理用度和服務(wù)項(xiàng)目本錢等賬戶，均按實(shí)際采購、加工及相應(yīng)的人工本錢的標(biāo)準(zhǔn)本錢記賬。同時(shí)設(shè)置“藥品價(jià)格差異”和“服務(wù)項(xiàng)目本錢差異”等賬戶，用來反映本期藥品實(shí)際總本錢與實(shí)際藥品收進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)總本錢的差異。對(duì)于差異賬戶，借方回集差異的發(fā)生額，貸方登記差異的結(jié)轉(zhuǎn)額，不利差異記藍(lán)字，有利差異記記紅字；月末，將賬戶借方發(fā)生額全部結(jié)轉(zhuǎn)到相關(guān)“收進(jìn)”賬戶的借方，這樣可簡化核算并正確考核藥品、服務(wù)提供部分當(dāng)期工作質(zhì)量對(duì)本錢的影響。 （三）完善醫(yī)院信息系統(tǒng)中本錢核算功能模塊
醫(yī)院信息系統(tǒng)是面向大中型醫(yī)院的通用系統(tǒng)，涉及面廣，覆蓋了醫(yī)院主要治理職能和病人在醫(yī)院就診的各個(gè)環(huán)節(jié)。一般的醫(yī)院信息系統(tǒng)，從系統(tǒng)應(yīng)用的角度可分為：門診治理、住院治理、病房治理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)治理、血庫治理、藥品治理、手術(shù)室治理及器材治理等功能模塊�？梢�，醫(yī)院信息系統(tǒng)更加注重于醫(yī)院的業(yè)務(wù)以醫(yī)院對(duì)病人的服務(wù)，對(duì)于醫(yī)院的內(nèi)部治理，如醫(yī)療設(shè)備、房屋等固定資產(chǎn)，醫(yī)院及科室的庫存治理、所有物資與資產(chǎn)的采購等都沒有涉及，而這些信息在本錢核算中都是必不可少的。因此，必須完善醫(yī)院信息系統(tǒng)中有關(guān)本錢核算的功能模塊，使本錢核算更加科學(xué)、規(guī)范。對(duì)此，筆者以為，應(yīng)當(dāng)引進(jìn)工貿(mào)易企業(yè)普遍采用ERP（Enterprise Resource Planning）即企業(yè)資源計(jì)劃系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)企業(yè)的事務(wù)處理由相對(duì)封閉走向開放，信息處理由事后控制走向適時(shí)控制，治理方式由傳統(tǒng)向現(xiàn)代的轉(zhuǎn)變。
�。ㄋ模┺D(zhuǎn)變醫(yī)院經(jīng)濟(jì)治理的組織結(jié)構(gòu)及運(yùn)行模式
醫(yī)院本錢核算的治理是醫(yī)院治理的重要內(nèi)容，其組織機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行模式相適應(yīng)。隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化，醫(yī)院的本錢核算治理日益受到醫(yī)院治理者的重視，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)治理的組織機(jī)構(gòu)和運(yùn)行模式也相應(yīng)地發(fā)生著轉(zhuǎn)變。分析我國醫(yī)院經(jīng)濟(jì)治理組織機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀改革不公道的治理體制和運(yùn)行機(jī)制是保證醫(yī)院本錢核算實(shí)施的有效途徑。以我國醫(yī)院的實(shí)際情況來看，筆者以為，一個(gè)相對(duì)公道的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)治理機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)是根據(jù)醫(yī)院治理的需要采取權(quán)力相對(duì)集中和分工負(fù)責(zé)的扁寬型組織機(jī)構(gòu)。
總之，醫(yī)院作為一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，其經(jīng)營運(yùn)作不僅需要人、財(cái)、物等物質(zhì)和技術(shù)的保障，同時(shí)，還需要與之相適應(yīng)的科學(xué)經(jīng)營制度和治理手段。醫(yī)院的本錢核算是醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)的重要手段之一，是醫(yī)院經(jīng)營治理的基本內(nèi)容，也是進(jìn)步醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)營治理水平的有效方法�；诖�，積極分析我國醫(yī)療體系本錢核算環(huán)節(jié)存在的題目，探索改善我國醫(yī)院本錢核算的方法，不失為改革我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要舉措。
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