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小切口膽囊切除術(shù)100例臨床分析
隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及患者要求的提高,膽囊切除術(shù)在近年來有了很大的 發(fā)展 。 目前 單純性的膽囊切除的術(shù)式主要有傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)（OC）,腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），小切口膽囊切除術(shù)（MC）。
目前,在LC迅速開展的啟發(fā)下,MC［1］已引起人們的普遍關(guān)注,現(xiàn)就我院已施術(shù)100例小切口膽囊切除術(shù)（MC）,結(jié)合 文獻(xiàn) 及本院病例報(bào)告,介紹如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 2003年1月～2006年6月我院共施行MC 100例,男39例，女61例，其中膽囊結(jié)石79例,膽囊息肉21例。術(shù)前患者不置留胃管，均放置小引流管引流（24～48h拔除），無1例發(fā)現(xiàn)膽漏、腹腔出血、感染、膽道損傷等，術(shù)后不使用止痛藥，絕大多數(shù)患者當(dāng)日可自行下床活動(dòng)，次日進(jìn)流質(zhì)。
1.2 手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉即可，切口選擇右肋緣下1cm,做平行于肋弓的斜切口，切口以第9肋下緣與腹直肌外緣相交為中心，長約4～6cm,切 開腹直肌前鞘，切開長度略長于皮膚，電刀切斷或鈍性分開腹直肌，其他肌層電刀切斷。 進(jìn)腹腔后一般先結(jié)扎膽囊動(dòng)脈和膽囊管，膽囊管暫不切斷，必要時(shí)膽囊減壓，然后用電刀或剪刀自膽囊底部分離膽囊至膽囊管，切斷膽囊管去膽囊,將膽囊管殘端雙重結(jié)扎，膽囊床無明顯滲血或膽汁漏出者可不縫合，術(shù)畢可不置引流，逐層閉腹，皮膚可用皮內(nèi)縫合。
1.3 臨床效果 本組MC病例中,術(shù)后平均住院時(shí)間5天,90%病例當(dāng)日可下床活動(dòng),80%病例術(shù)后次日進(jìn)食流質(zhì)。無術(shù)中膽道損傷、術(shù)后腹腔出血、漏膽、切口感染發(fā)生,床旁B超觀察無腹腔積液，平均手術(shù)時(shí)間40min,切口縫合3～4針,或采用的微鞘線皮內(nèi)縫合。
2 討論
2.1 小切口的定義與優(yōu)點(diǎn) 所謂小切口系于右肋緣下做斜行切口,本組采用斜形, 長度4～6cm,近來又有人將其縮小為2～3cm，稱為1英寸切口膽囊切除術(shù)［2］。為了使切口接近膽囊部位,文獻(xiàn)上［3，4］多數(shù)作者推薦術(shù)前B超檢查定位,尤其是提倡B超定出膽囊底部與膽囊頸部連續(xù)位置,同時(shí)還強(qiáng)調(diào)B超定位出肝下緣以斟酌小切口位置,以便術(shù)前較好地估計(jì)膽囊位置。本組切口位置宜定在右肋緣下靠正中線或以膽囊三角體表投影處選擇斜切口，故本文稱經(jīng)肋緣下小切口膽囊切除術(shù)MC。 其優(yōu)點(diǎn)可概括：（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，腹壁肌層時(shí)僅橫斷少部分肌肉，甚至不斷肌肉，故術(shù)后切口疼痛輕，可早期起床活動(dòng)，鎮(zhèn)痛劑使用少；（2）對腹內(nèi)臟器的暴露機(jī)會(huì)少，刺激少，內(nèi)環(huán)境干擾小，故術(shù)后恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間；（3）Calot三角顯露更直觀，有助于手術(shù)操作；（4）費(fèi)用低，不需特制微創(chuàng)器械；（5）適應(yīng)證范圍仍較寬，尤其是急診亦可選擇；（6）手術(shù)操作在直視下進(jìn)行，可避免誤傷肝外膽管；（7）切口愈合后僅留下細(xì)小的疤痕。
2.2 小切口的比較與爭議 隨著影像學(xué)的 發(fā)展 ，特別是B超的廣 泛 應(yīng)用 ，膽囊疾病的檢出率有增長趨勢。其主要 治療 方式是膽囊切除術(shù)，OC迄今仍是一種標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式。但這種手術(shù)切口長、組織損傷大，術(shù)后疼痛劇烈，恢復(fù)慢；與MC或LC損傷小，恢復(fù)快相比，OC有被取代趨勢。而MC具有損傷小、恢復(fù)快、術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)、使用鎮(zhèn)靜劑少的優(yōu)點(diǎn)，并達(dá)到與OC、LC同樣安全的效果，故有資料表明：MC是完全可行的手術(shù)。 永川宅和對其擬手術(shù)的患者調(diào)查，結(jié)果首選MC者占80％［5］。但需指出：OC、LC和MC各有優(yōu)點(diǎn)，但也有不足。例如：［6，7］LC雖然創(chuàng)傷輕、切口小、痛苦少、恢復(fù)快等迅速風(fēng)靡世界，但也存在設(shè)備昂貴、手術(shù)費(fèi)用高、需專門培訓(xùn)、有一定比例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率（2％～5％）和并發(fā)癥，尤其是肝外膽管損傷等，惡性程度較OC、MC為重。OC雖創(chuàng)傷重、并發(fā)癥多等，但其術(shù)野顯露較好，手術(shù)操作是直視下進(jìn)行， 目前 仍公認(rèn)OC是開展MC和LC的基礎(chǔ)和后盾。
依膽囊手術(shù)切口而言，MC和OC及LC相比，與其不同之處在于切口的長度和部位，LC最短，MC次之，OC最長。其臨床效果也有差異。但迄今為止，確定大切口OC好還是小切口MC好，進(jìn)而論哪種手術(shù) 方法 最好，并會(huì)取而代之尚為時(shí)過早。筆者認(rèn)為3種手術(shù)不是互相對立、抵制的，不能單純強(qiáng)調(diào)或追求某一術(shù)式。實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合病情和設(shè)備條件選用。不少作者認(rèn)為，在無LC設(shè)備的單位，在OC的同時(shí)，或可創(chuàng)造條件開展MC；在不具備MC條件者，尤其在基層仍以選用OC為宜。這些看法雖不是恒定原則，但在選用術(shù)式時(shí)有一定參考意義。
2.3 術(shù)前術(shù)中要點(diǎn) （1）術(shù)前除常規(guī)檢查外,可根據(jù)需要進(jìn)行選擇性膽道造影、ERCP或胃腸造影、B超、CT等。由于切口限制,術(shù)中不能廣泛探查；（2）術(shù)中有較好的實(shí)施OC的技能和可能發(fā)生 問題 處理的能力；（3）術(shù)中要有理想的麻醉和特殊的照明特殊深部拉鉤,較長的器械,如長直角鉗、長剪刀及持針器等；（4）首先解剖Calot三角,分離膽囊動(dòng)脈及膽囊管；（5）明確三管關(guān)系后再摘除膽囊［8］;（6）檢查術(shù)野干凈,用干紗布檢查膽囊床有無膽漏,若無,不用引流［9］或放一小細(xì)管引流（術(shù)后幾乎無疤痕）,閉腹。
2.4 病例的選擇 如何選擇合適者行MC，在諸多膽囊切除的手術(shù)方法中，這些問題仍未能取得一致的意見［10］。一方面MC的適應(yīng)證范圍較寬，需行膽囊切除術(shù)的病例，包括急性膽囊炎（結(jié)石性）者可考慮選用，甚至有人認(rèn)為LC中轉(zhuǎn)手術(shù)亦可行MC。另一方面又認(rèn)為即使在條件較好，已開展MC的單位，亦并不能將其應(yīng)用于所有的病例。對粘連較嚴(yán)重、體形肥胖、高位膽囊、Mirizzi綜合征、膽囊癌變患者，以及合并肝硬化門脈高壓癥者和伴有嚴(yán)重膽道疾病和重癥胰腺炎者不適宜。
隨著微創(chuàng)外 科技 術(shù)的發(fā)展，筆者認(rèn)為MC豐富了膽囊切除的手術(shù)方式，同時(shí)對外科醫(yī)師的責(zé)任心和手術(shù)操作提出了更高的要求。
【參考 文獻(xiàn) 】
1 Kopelman D.Technical aspects of minicholecystectomy.Jam Coll Surg,1994，178（3）：625.
2 Dwyer PJ，Murphy JJ，Higgins NJ.Cholecystectomy though a5cm subcostai incision.Br J Surg,2002,77（10）:1189.
3 張永奎.小切口體表操作施行膽囊切除術(shù)30例報(bào)告. 中國 實(shí)用外科雜志,1993,13（10）:596.
4 方可,唐朝瑞.膽囊切除術(shù)的技術(shù)改進(jìn).中國實(shí)用外科雜志,1993,13（11）:694.
5 永川宅和.膽囊摘出術(shù).日本臨床,2000,51（7）:136.
6 McMahon AJ.Laparoscopic versus minilaparotomy. Cholecystectomy Lancet,2003,343:135.
7 Recldick E, Olsen D. Laparoscopic laser choleystectomy. Surg Endosc,2002,3:131.
8 冉瑞圖,黃志強(qiáng).膽道手術(shù)學(xué).沈陽:遼寧 科學(xué) 技術(shù)出版社,1987,94.
9 沈文琪.關(guān)于膽囊切除后引流問題的應(yīng)用體會(huì).中國實(shí)用外科雜志,1996，16（5）:289.
10 蔡珍福,丁健民,皋嵐雅.小切口治療膽石癥的臨床應(yīng)用 研究 .上海預(yù)防醫(yī)學(xué),1998,10（4）:157.
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