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鎖骨下靜脈置管的臨床應用及并發癥的分析與處理
【摘要】 目的 探討鎖骨下靜脈置管的臨床應用及護理。方法 嚴格遵循無菌操作原則和規程，定時更換置管處敷料及輸液裝置、定時封管、保持導管的固定及通暢，并對患者做好心理護理。結果 通過加強對鎖骨下深靜脈置管患者的護理，從而減少了常見并發癥的發生。結論 加強鎖骨下深靜脈置管患者的護理，減少并發癥的發生，對提高導管的留置時間至關重要。
【關鍵詞】 鎖骨下靜脈置管 并發癥
中心靜脈穿刺置管已被廣泛應用于輸液、給藥、化療、靜脈營養、危重病人的搶救、中心靜脈壓測定等臨床治療，它具有保留時間長，輸液種類廣泛等優點，特別是需要在短時間內快速大量輸液、輸血或靜脈用藥頻度高、用藥品種多、持續輸液時間長，且多種藥物使用有可能對血管產生刺激作用時，不僅減輕了患者因反復穿刺的痛苦，而且便于危重患者的搶救用藥，贏得治療及搶救時間，且減輕了護士的勞動強度。
1、臨床資料
1.1一般資料 137例患者均為住院病人肺癌晚期和肺間質纖維化的病人，其中男性88例，女性49例，年齡最大90歲，最小52歲。本組病人長期住院化療、輸液等，周圍靜脈穿刺困難，加之體質差、營養跟不上，需要靜脈營養等問題，我們采取了鎖骨下靜脈穿刺置管，置管時間最長100天，最短的3天。
1.2材料 統一使用單腔或雙腔的中心靜脈導管，屬于硅膠材料，彈性及柔韌性對血管內皮損傷小，與組織相容性好，硅膠管可以防止細菌黏附并延長置管時間。管徑有14Ca、16Ca、18Ca等3種，根據病情而定。
1.3 靜脈穿刺置管前準備工作
1.3.1應對患者進行評估，有利于導管順利插入和降低并發癥。
1.3.1.1操作者要了解患者以前是否在穿刺部位有手術傷疤,皮膚是否有炎癥等。
1.3.1.2患者體表,身體聚集指數20或30被認為是產生并發癥的危險因素[1] 。
1.3.1.3以前是否有鎖骨骨折,有無胸部、頸部或縱隔疾病。
1.3.1.4患者血小板計數、凝血機制是否正常。為置管的順利進行做好置管前準備。
1.3.2患者準備
1.3.2.1心理護理 操作前應向病人和家屬詳細說明鎖穿的目的、優點，如何配合操作，鎖穿后注意事項。作好心理準備,消除緊張恐懼心理,以取得配合。
1.3.2.2操作者必須向患者講述操作過程及配合。
3讓患者簽好同意書,清潔穿刺部位皮膚,以預防感染。
1.3.3患者體位 患者去枕平臥,頭偏向對側,解開領扣,使之充分暴露穿刺部位。
1.4 靜脈穿刺置管過程中的護理
穿刺時,要嚴格執行無菌技術原則,盡量減少人員走動。與手術者密切配合,正確選擇穿刺點,維持好體位,盡可能提高一次穿刺成功率。注意觀察患者的反應，在整個操作過程中，注意觀察患者的意識狀態及生命體征的變化，隨時詢問患者有無不適。在操作時動作要輕柔，特別是重復穿刺時，為了防止出血壓迫穿刺部位時，用力要適當。
1.5穿刺注意要點：(1)、充分熟悉鎖骨下靜脈的走形及鎖骨下動脈、鎖骨、第一肋及胸膜等位置之間的解剖關系，根據解剖特點進行操作。(2)、穿刺時病人體位很重要，體位不當特別是肩部位置不當可能影響操作。采取頭低腳高位可使靜脈充盈，防止穿刺時進入空氣，但要注意病人是否能夠舒適。(3)、如一次穿刺不成功，可稍稍調整角度，避免在原穿刺點反復穿刺或調整過度，防止盲目亂穿出現并發癥。(4)、無論進針還是退針過程中都要進行回抽。穿刺成功后如導絲放入不順利，可慢慢旋轉穿刺針，使針的斜面朝心臟方向，稍稍退針或進針少許回抽血流通暢再置入，切勿硬性插入。(5)、穿刺完成后妥善固定，并檢查病人呼吸及胸部情況，以及排除損傷胸膜并發氣胸。(6)、置入深度為置入血管5cm-7cm為宜，既皮膚所對應的導管刻度為進針深度加5-7cm。導管置入過長對心臟及大血管壁刺激，會引起心慌氣急等。
2、結果
137例患者行鎖骨下中心靜脈留置管時間4小時至30天。其中發生并發癥6例，與導管感染有關1例，導管堵塞3例，脫管2例，并發癥發生占總數的4%。
3、護理
護理要點 (1)、嚴格皮膚消毒機輸液裝置的連接。(2)、定時更換正壓輸液接頭，一周一換，可以用肝素帽采用62.5u/ml肝素鹽水2ml封管。(3)、及時更換敷貼加強護理，防止脫管。(4)、置管時間雖然能維持6個月，但是一般不超過6個月。因置管時間越長CVC-R2的危險因素越大。CVC的時間不宜超過45天。如果病情嚴重需要繼續置管，可考慮更換置管部位或休息一段時間以后，再行置管。(5)、導管拔除后按壓穿刺點5-10min后消毒皮膚，凝血功能障礙者需延長按壓時間，再覆蓋無菌紗布或凡士林紗布于穿刺點上至少保留24-72小時，也可根據導管的留置時間確定，同時應檢查拔下導管的刻度和導管的完整性，確認全部導管已被拔除。
4、討論常見并發癥分析及處理
4.1 感染 嚴格遵循無菌操作原則，防止發生感染。置管后注意觀察穿刺部位周圍皮膚有無紅腫、滲血、滲液和輸注液體的性質，另外定期監測血象及體溫。據報道，引起感染的主要因素是局部穿刺口及中心靜脈管道的污染，細菌主要來自皮膚、導管接頭、肝素帽等，尤其肝素帽為一重要感染來源。另外置管途徑、置管時間及封管方式亦與感染相關。因此常規用無菌小方紗布加壓后再用3M無菌透明貼膜粘貼，在距穿刺處8cm管道處用膠布交叉固定于患者皮膚上，肝素帽接頭處用無菌紗布包裹保護，防止污染。透明敷料較棉質敷料易增加感染機會，因此置管處每日用215%安爾碘以穿刺點為中心由里向外消毒皮膚2遍，消毒范圍要寬于敷料，直徑大于7cm，待復合碘完全干透后，再貼3M敷料貼膜。置管24小時內更換3M敷料貼膜，以后每日更換，做好更換記錄。每24小時更換輸液器、三通接頭及肝素帽，肝素帽或三通管有血跡或高分子顆粒殘留時應及時更換。
4.2 管腔堵塞或輸液不暢 導管阻塞可因患者體位不當，導管受壓、反折等所致，應及時調整導管;也可因長期輸注氨基酸、脂肪乳、血液制品等，其殘余液中的陽離子復合物遺留在導管內使導管沖洗不徹底所致，輸注此類藥液后要用生理鹽水沖管，并及時更換下一組液體，避免液體輸空。每次輸液前用生理鹽水20ml沖洗導管，并回抽見回血后方可接上輸液，交接班時必須確認導管是否暢通。
正確的掌握封管技巧和封管間隔時間是保證導管暢通的重要措施，因此輸液完畢后先用生理鹽水10-20ml沖洗管腔，再用0.9%氯化鈉溶液100ml+肝素鈉1支12500單位，抽肝素稀釋液5ml正壓或脈沖式封管。當導管發生部分堵塞時，可采用尿激酶1000U/ml3-5ml封管3-5小時，待血栓溶解后回抽，如見回血，則棄去血液3-5ml，沖洗導管，連接輸液針頭再沖管，切勿將血栓注入血管內。嚴防封管不當造成凝血堵管，封管時不要抽回血。每24小時封管一次。
4.3 導管脫出 有效的固定是防止導管滑出的方法之一，穿刺成功后，應用縫線將導管牢靠固定于患者皮膚上，穿刺點距皮膚穿點8-10cm處分別用膠布交叉固定。輸液管要保證有一段適合患者的長度。防止因輸液導管牽拉而引起導管脫出。更換3M敷料貼膜時要檢查導管刻度，拆除敷料貼膜時應沿導管方向由下向上揭去透明敷料。個別患者因發熱出汗、煩躁、擦浴等原因影響3M敷料貼膜粘性，因此3M敷料貼膜變潮不粘時，應及時消毒皮膚后給予更換。躁動患者適當約束雙手，必要時遵醫囑應用鎮靜藥物。
4.4 嚴格防止空氣栓塞 空氣栓塞是一種嚴重的并發癥，可以立即引起死亡。實驗證明若壓力差在5cmH2O,空氣通過14G針孔快速誤入100ml空氣就足以致命。常發生于靜脈壓較低、輸液時液體輸完或導管接頭脫落時。因此一定要及時更換液體，并仔細檢查輸液系統的各連接點，進行必要的妥善固定，使其不漏氣，不易脫落。在更換輸液導管時應先關閉靜脈留置管，確保導管各連接完善并無漏氣現象后，再打開導管的阻斷閥，定是巡視，防止在使用過程中脫落造成空氣栓塞。對接頭處使用的三通接頭、連接監測CVP的輸液器或肝素帽，發現松動或脫落，立即予無菌操作下更換。
通過對患者鎖骨下靜脈置管的使用,我們體會到只要操作正確,嚴格遵守無菌操作、護理得當,鎖骨下靜脈置管是快捷、安全、可靠的;且能滿足快速輸液要求;同時可以監測中心靜脈壓,對指導補液起重要作用;對輸入刺激性較強的化療藥還可以避免靜脈炎的發生。
參考文獻
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