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重癥急性胰腺炎胃腸動力障礙的研究進展
畢業論文【關鍵詞】 胰腺炎
重癥急性胰腺炎（SAP）胃腸道損傷，在其病理生理過程中起關鍵性作用，主要為胃腸動力功能障礙（其中麻痹性腸梗阻即胃腸功能衰竭占35%～58%）及胃腸黏膜受損。胃腸功能衰竭是治療SAP的難點，常常發生在其他臟器衰竭之前 ［1］ 。正常的胃腸蠕動可將進入胃的有害菌1h排入結腸，2h排出腸道 ［2］ 。胃腸蠕動減弱或消失，腸道內細菌和毒素排泄障礙，腸道內細菌過度生長繁殖，造成菌群失調，引起細菌易位和毒素的吸收 ［3，4］ 。在危重病的病理生理過程中，胃腸功能衰竭積極地參與了SIRS（全身炎癥反應綜合征）和MODS（多器官功能衰竭）的病理生理過程 ［5］ 。而胃腸動力學的恢復是緩解胃腸功能衰竭最初和最關鍵的途徑 ［1～6］ �，F將這幾年在SAP時胃腸動力障礙的研究綜述如下。
1 SAP胃腸動力功能障礙的機制
1.1 胃腸道血液循環障礙 胃腸道正常的血液循環可以維持胃腸道正常的能量代謝功能，帶來營養物質和氧，帶走代謝產物，維持胃腸道的正常生理功能。SAP患者機體處于應激狀態，交感神經興奮，副交感神經受抑制。其神經末梢釋放的去甲腎上腺素增加，作用于腹腔臟器血管的α受體，進而血管收縮;應激時腎上腺分泌的兒茶酚胺增多可以產生大量的氧自由基，損傷血管內皮細胞;SAP時大量胰酶進入血液循環，其中的胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈力蛋白酶、脂肪酶等的自身消化作用也損傷血管;SAP常伴有全身炎性反應，中性粒細胞產生大量氧自由基，損傷血管。由于炎癥介質IL-1、IL-6、肺瘤壞死因子（TNF）等的刺激及血管受損，大量體液在腸腔及第3腔隙積聚，有效循環血容量減少，血黏度升高。以上因素導致胃腸道血液循環障礙。
1.2 胃腸激素分泌紊亂 胃腸道是人體最大、最復雜的內分泌器官，有40多種內分泌細胞，分泌200多種激素，通過遠距分泌和旁分泌及神經分泌發揮調節消化腺的分泌和消化道的蠕動，對消化道的營養作用，調節其他激素的分泌等作用。近年來對胃泌素（gestyin）、血管活性肽（VIP）、胃動素（MTL）、膽囊收縮素（CCK）、1氧化氮（NO）等對SAP胃腸動力的影響研究較多。在SAP時的變化及其對胃腸動力功能的影響研究也較多。徐敏 ［3］ 等報道:在SAP患者，血清MIL CCK水平下降，VIP水平升高，胃腸IMC3相收縮減弱，胃腸蠕動減弱。MTL為1肽類激素，由102指腸及近端空腸隱窩中M細胞分泌，作用于胃和小腸的胃動素受體，其與消化間期運動復合波（MMC）的相關性已被證明，通過平滑肌細胞膜上的胃動素受體直接興奮人結腸環狀平滑肌，其受體對胃平滑肌收縮的調節不依賴細胞外Ca 2+ 的存在，而與細胞內Ca 2+ 釋放與否密切相關 ［7］ 。也有學者認為其是通過作用于胃和小腸的胃動素受體，促進乙酰膽堿（Ach）釋放，啟動MMC的。CCK降低引起胃體和Oddi括約肌受縮，但胃竇和膽囊舒張;VIP是NANC抑制性神經遞質，通過作用于胃腸平滑肌表面的特異性受體（VIP2），結合Gs蛋白激活腺苷酸環化酶（AG）使cAMP含量增加，從而活化cAMP依賴的蛋白酶A（PKA），引起平滑肌細胞超極化，Ca 2+ 內流減少，從而導致胃腸平滑肌舒張 ［8］ 。Chen等 ［9］ 報道，在急性胰腺炎的急性期血漿內皮素-1升高，胃腸道動力障礙。內皮素是1種胃腸調節肽，它可使胃、回腸和結腸平滑肌收縮，參與胃腸節律運動的調節，這可能是通過NO來實現的�？傊�，在SAP時機體胃腸激素分泌發生了很大變化，許多機制尚未研究清楚。
1.3 乙酰膽堿釋放減少及M受體功能障礙
1.3.1 Ach促進胃腸蠕動的機制 影響腸道蠕動功能的體液因素很多，但腸道膽堿能神經末梢曲張體釋放Ach起主要作用，其與平滑肌細胞膜上的M受體結合，細胞興奮，Ca 2+ 進入細胞內并激發平滑肌細胞肌漿網釋放Ca 2+ ，從而導致平滑肌細胞收縮。（1）腸道平滑肌M受體:膽堿能M受體屬7螺旋受體家族，現在發現共有5個亞型。M受體在膜外與其配體乙酰膽堿或其他類似物結合后，再由膜內側的3磷酸鳥苷結合蛋白（G蛋白）激活細胞內信息傳遞系統 ［10］ 。消化道平滑肌膜主要含M 2 和M 3 兩個亞型 ［11］ 。這兩類受體分別經不同的G蛋白而激活不同的細胞內信息傳遞機制，而最終實現膽堿能興奮的生理作用;（2）Ach作用于M 2 受體促進腸道蠕動的機制:M 2 受體不論在正�；蜓装Y時均參與小腸縱肌的收縮，部分還可以參與炎癥時的 環肌收縮。其增強胃腸道平滑肌收縮的作用在正常情況下不甚明顯，但在應激情況下，則明顯表現出來。M 2 受體與許多細胞內信息傳遞通路相聯系，其中最為顯著和肯定的是其降低細胞內cAMP水平的作用，當細胞外配體乙酰膽堿興奮消化道平滑肌M 2 受體，便激活Gi蛋白，Gi蛋白則降低腺苷酸環化酶的活性，使胞內cAMP含量減少，促使平滑肌收縮 ［12］ ;（3）Ach作用于M 3 受體促進腸道蠕動的機制:M 3 受體主要激活Gq蛋白，Gq蛋白與磷脂酶C相聯系，磷脂酶C則可使膜上4，5-2磷酸肌醇磷脂水解，而產生3磷酸肌醇和1，2-2酰基甘油。3磷酸肌醇水平的升高可使肌漿網內貯存Ca 2+ 釋放，胞漿內Ca 2+ 增多后觸發平滑肌收縮。1，2-2�；视退降纳呖杉せ畹鞍准っ窩，而使其發生重分布至胞膜，產生磷酸化功能。蛋白激酶C重分布可能使胞膜上受體介導的Ca 2+ 通道激活，促使Ca 2+ 內流;也可能使胞漿內腺苷酸環化酶活性降低，從而使cAMP水平降低;也可直接磷酸化收縮蛋白而激活收縮機制 ［13］ 。
1.3.2 SAP時胃腸道Ach及其受體的變化 在SAP時，因為應激、內毒素等作用、抑制副交感神經的興奮性;腹膜后的炎性滲出物對支配腹腔臟器的神經損傷，腸道副交感神經的興奮性降低，再加上電解質紊亂及酸堿失衡，曲張體釋放的Ach減少。現在發現在機體不同的地方M受體有M 1 、M 2 、M 3 、M 4 、M 5 ，其分布的種類不同，在平滑肌細胞表面，M受體與Ach特異性結合后，細胞Ca 2+ 通道開放，Ca 2+ 進入平滑肌細胞，同時促進胞內鈣庫釋放Ca 2+ 平滑肌細胞收縮。但是，在SAP時是否有M受體的質和量的變化或受體后功能障礙，現在還未見報道。
1.4 平滑肌細胞受損 在SAP時因為血液低灌流量，缺血―再灌注損傷，脂質代謝產物的損傷等造成平滑肌細胞的結構和功能破壞。
2 SAP胃腸動力功能障礙的治療
2.1 西醫西藥 有學者認為盡早空腸內營養可以促進腸動力功能恢復 ［14］ 。最近幾年發現紅霉素有促進腸蠕動功能，并對其機制進行了大量的研究，認為是通過作用于胃動素受體促進平滑肌收縮的，但在SAP時療效欠佳 ［15］ 。還有報道認為頭孢類抗生素有促胃腸動力作用，但還需進1步研究。
2.2 中醫中藥 有報道認為清胰湯、大承氣湯等有提高胃動素水平，促胃腸蠕動的作用 ［15］ 。吳咸中等用通里攻下的代表方―大承氣湯治療SAP的胃腸動力功能障礙取得了良好療效;黃宗文等 ［16］ 用柴芩承氣湯治療SAP的胃腸動力功能障礙取得了良好臨床療效;也有學者對大黃等單味中藥進行了研究，并用于臨床取得了很好療效 ［1］ 。但對其作用機制尚有待于進1步研究。
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