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腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏及膽管損傷17例的臨床分析
畢業(yè)論文【摘要】 目的 分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏及膽管損傷的原因、治療方法及預(yù)后。 方法 總結(jié)2000年1月～2004年12月17例腹腔鏡術(shù)后膽漏及膽管損傷的患者，行回顧性分析。 結(jié)果 17例患者中3例迷走膽管漏經(jīng)剖腹縫扎膽囊床，腹腔引流后治愈;膽囊管殘端漏3例，3例均再次手術(shù)結(jié)扎治愈;膽總管損傷漏6例，肝總管損傷漏2例，右肝管損傷漏1例，剖腹手術(shù)修補(bǔ)漏口，放置T型管支撐4～6個月;膽總管橫斷2例剖腹行膽總管端端吻合放置T管支撐6個月。術(shù)后隨訪1～3年，15例恢復(fù)良好，2例反復(fù)出現(xiàn)膽管炎，經(jīng)行膽管空腸Roux-en-Y吻合治愈。 結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的膽漏及膽管損傷，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，正確處理。
關(guān)鍵詞 腹腔鏡 膽囊切除術(shù) 膽漏 膽管損傷
Analysis of17cases of bile leakage and bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy
【Abstract】 Objective To analyze the cause of bile leakage and bile duct injury of laparoscopic cholecystecto-my，and to discuss its treatment methods and prognosis.Methods 17cases of bile leakage and bile duct injury of la-paroscopy cholecystectomy between Jan.2000and Dec.2004retrospectively analyzed.Results In17cases，the mini-bile duct leakage were3.All those group were cured by sewing up the gallbiadder-bed and the belly cavity drainaged.The cystic duct leakage were2cases，those3cases were sewed up the leak of the cystic duct and the belly cavity drainaged.The choledoch leakage were6cases，in which6cases were sewed up the choledoch leakage and placed T type tube to drainage bile for4～6months.The common hepatic duct leakage were3cases，in which2cases were sewed up the leakage of common hepatic duct and placed T type tube to drainage bile for4～6months.The right hepatic duct leakage was1cases，in which1cases was sewed up the leakage of right hepatic duct and placed T type tube to drainage bile for6months.The comme bile ductwere cut2cases，in which2cases were operated bile duct and bile duct anastomosis，placed Ttype tube to drainage bile for6months.All cases were followed-up for1～3years.15cases were good curative effect after the second operation，2cases appeared cholangitis again and again after the second operation，in which one we operated by bile duct jejunum Roux-en-Y anastomosis again，in which other one we op-erated by right hepatic duct-jejunum Roux-en-Y anastomosis again.Conclusion The bile leakage and the bile duct injury of laparoscopic cholecystectomy should be discovered on time，treated exactitudy.
Key words laparoscope cholecystectomy bile leakage bile duct injury
隨著現(xiàn)代光電技術(shù)的飛速發(fā)展及腹腔鏡外科技術(shù)的推廣，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊良性疾病的首選方法，具有損傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時間短、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)有其特有的并發(fā)癥，特別是膽道系統(tǒng)的并發(fā)癥，造成的危害性大，筆者總結(jié)了17例膽漏及膽管損傷患者的治療方法，觀察其遠(yuǎn)期治療效果，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 1般資料 2000～2004年我院共行腹腔鏡膽囊切除患者1485例，17例患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏及膽管損傷，男13例，女4例;年齡25～68歲，平均41.5歲;術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏8例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)9例。
1.2 損傷部位 本組患者迷走膽管漏3例，膽囊管殘端漏3例，膽總管損傷漏6例，膽總管橫斷2例，肝總管損傷漏2例，右肝管損傷漏1例。
1.3 判斷方法 膽漏的判斷可因術(shù)中有膽汁溢出、術(shù)中發(fā)現(xiàn)開口的膽管、術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽汁經(jīng)腹腔引流管引出而發(fā)現(xiàn)，有時可因患者感上腹脹痛不適經(jīng)腹部彩超提示膽囊3角區(qū)積液得以診斷。本組患者膽總管損傷5例、橫斷2例、肝總管損傷1例均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)，迷走膽管漏3例，膽囊管殘端漏3例，膽總管、肝總管、右肝管損傷漏各1例為術(shù)后腹腔引流管引出膽汁而得以診斷。
1.4 治療方法 3例迷走膽管漏者經(jīng)剖腹縫合膽囊床放置引流治愈，3例膽囊管殘端漏經(jīng)剖腹結(jié)扎膽囊管殘端并置引流治愈，膽總管損傷6例、肝總管損傷2例再次手術(shù)用可吸收線縫合漏口，在膽管上另行戳口放置T型管支撐4～6個月;右肝管損傷1例再次手術(shù)置T管支撐6個月，膽總管橫斷2例行膽總管端端吻合T管支撐6個月。
2 結(jié)果
17例患者隨訪時間1～3年，15例患者在隨訪期內(nèi)良好。右肝管損傷漏1例，患者術(shù)后10個月出現(xiàn)膽管炎癥狀，ERCP提示右肝管狹窄，再次手術(shù)行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后治愈，膽總管橫斷1例，患者術(shù)后9個月出現(xiàn)膽管炎癥狀。ERCP檢查示膽總管狹窄，再次手術(shù)行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后治愈。
3 討論
LC具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的特點(diǎn)，易被患者和醫(yī)生接受，目前我國完成LC手術(shù)超過70萬例，我國LC技術(shù)水平已經(jīng)成熟，但是，由于多種因素，LC可造成多種并發(fā)癥 ［1，2］ ，除高碳酸血癥、氣體栓塞、食管裂孔疝等腹腔鏡固有的并發(fā)癥外，還有與傳統(tǒng)開腹膽囊切除相同的并發(fā)癥如出血、膽漏、膽管損傷、膽總管殘余結(jié)石等，這在基層醫(yī)院尤為嚴(yán)重。由于腹腔鏡所致的膽道損傷往往在術(shù)中不能及時發(fā)現(xiàn)，損傷位置往往較高，常常伴有熱輻射傷，因而早期發(fā)現(xiàn)，正確處理就尤其重要 ［3］ 。并且盡可能1次性行膽道修復(fù)重建成功，避免長期膽道梗阻感染而必須反復(fù)手術(shù)給患者帶來的巨大痛苦和生活質(zhì)量的下降。
3.1 IC術(shù)后發(fā)生膽漏膽管損傷的原因 主要包括 ［4，5］ :（1）膽囊管斷端漏:殘端夾閉不全如管徑較粗，所用鈦夾型號相對偏小;殘端鈦夾松脫;殘端遺漏未施夾;殘端鈦夾施夾太緊，致切割鈦夾脫落。（2）膽囊管近端管壁損傷:膽囊管后壁被縱向劈開游離，施夾時容易導(dǎo)致漏夾1部分管腔;膽囊管近端孔狀損傷，所施鈦夾位于損傷遠(yuǎn)端;膽囊管、肝總管結(jié)合部損傷，見于膽囊管較短或Colat3角區(qū)組織致密;（3）高頻電刀及電凝使用不當(dāng)，致熱力損傷;（4）解剖學(xué)上將膽總管誤認(rèn)為膽囊管;（5）膽道解剖變異，如膽囊管入右肝管、膽囊管入左肝管、膽囊管在不同的部位水平匯合向膽總管、極短型膽囊管以及極細(xì)型的膽囊管等;（6）術(shù)中過度牽拉膽囊管;（7）特殊的膽囊病理解剖如Mirizzi綜合征;（8）副肝管或迷走膽管損傷術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)。
3.2 預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)中、術(shù)后發(fā)生膽漏及膽管損傷的措施 （1）根據(jù)實(shí)際手術(shù)水平，選擇相應(yīng)的適應(yīng)證，LC有其獨(dú)特的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)者需具有相當(dāng)?shù)钠胀饪剖中g(shù)基礎(chǔ)，同時進(jìn)行腹腔鏡專項(xiàng)進(jìn)修學(xué)習(xí)，才能開展LC手術(shù)。初學(xué)者應(yīng)嚴(yán)格選擇患者的手術(shù)指征，初期選擇慢性膽囊炎或膽囊息肉患者，如LC術(shù)中有困難應(yīng)及時中轉(zhuǎn)剖腹。（2）思想上應(yīng)重視黃志強(qiáng)強(qiáng)調(diào)的膽囊切除術(shù)是危險的手術(shù)，任何輕視膽囊切除的思想都可能損傷膽管;（3）膽囊管的解剖、分離，應(yīng)先分離膽囊3角的外側(cè)腹膜后向膽囊管的后方分離，待膽囊管顯露后再處理膽囊管內(nèi)側(cè)，避免誤傷膽道;（4）膽囊3角區(qū)的解剖，遵循“鈍性分離”和“貼膽囊壁分離”原則，Colat3角區(qū)是副肝管和迷走膽管常出現(xiàn)的區(qū)域，此處不易分開的細(xì)小管狀或條索狀組織應(yīng)施夾后再斷離，待管顯露清晰后再處理膽囊動脈和膽囊3角;（5）膽囊管施夾必須完全、牢固、可靠，遇膽囊管過粗時應(yīng)改用大號鈦夾或用絲線結(jié)扎或采用階梯施夾法夾閉膽囊管;（6）膽囊管的離斷，盡量無張力，以防止膽囊管與肝總管牽拉成角;離斷膽囊管應(yīng)用剪刀銳性離斷;（7）術(shù)中保護(hù)完整的膽囊床，不要破壞膽囊床肝臟表面的筋膜組織，對膽囊床做全面的電凝處理，以避免 迷走膽管漏;膽囊床處理完畢后用1干凈小紗布放置膽囊床處5min，取出觀察是否有淡黃色改變;（8）解剖不清應(yīng)盡早中轉(zhuǎn)開腹;（9）手術(shù)結(jié)束后要放置腹腔引流管，以便觀察病情，術(shù)后仔細(xì)解剖膽囊，及時發(fā)現(xiàn)膽道損傷;（10）術(shù)后出現(xiàn)黃疸診斷不清時可應(yīng)用ERCP協(xié)助診斷。
3.3 腹腔鏡膽囊切除所致的膽漏及膽管損傷的處理和結(jié)局 LC膽漏及膽管損傷常常在手術(shù)中不能及時發(fā)現(xiàn)，只是在手術(shù)后用腹腔引流管引出膽汁時才被發(fā)現(xiàn)，本組病例中膽囊管殘端漏、迷走膽管漏各3例，膽總管、肝總管、右肝管損傷漏1例均為術(shù)后發(fā)現(xiàn)就證明了這1點(diǎn)。LC時的膽漏膽管損傷漏多由于誤夾、誤斷、熱輻射、電凝勾鈍性分離不當(dāng)?shù)仍蛩?［7］ 。再次手術(shù)時可根據(jù)損傷的部位和損傷的程度采取不同的處理，對于損傷較小、充血水腫輕的患者可予無創(chuàng)可吸收線修補(bǔ)破口，T管支撐4～6個月，支撐的T管型號要適中;對于誤夾、誤斷，充血水腫較重，甚至有缺損的患者則應(yīng)行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，同時置T管支撐，吻合時要求無張力、黏膜對黏膜、膽管吻合口足夠大、吻合口兩側(cè)血運(yùn)良好。迷走膽管漏或膽囊管殘端漏，經(jīng)剖腹縫扎膽囊床或結(jié)扎膽囊管殘端，放置腹腔引流管引流后1般恢復(fù)良好;膽總管、肝總管由于電凝勾鈍性分離不當(dāng)、熱輻射所致的小破口，組織水腫較輕的損傷，可用無創(chuàng)吸收線修補(bǔ)漏口，另戳孔T管支撐4～6個月;膽總管、肝總管、左右肝管由于誤夾、誤斷所致的損傷，則需行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，同時T管支撐。本組病例中膽總管、肝總管、右肝管損傷共9例，均行破口修補(bǔ)，T管支撐;膽總管橫斷2例行膽總管端端吻合，T管支撐。術(shù)后隨訪右膽管誤夾傷再次手術(shù)后10個月，膽總管橫斷再次手術(shù)后9個月，均出現(xiàn)膽管炎癥狀，ERCP檢查提示右肝管、膽總管狹窄，分別行右肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后治愈。右肝管誤夾傷，膽總管橫斷，當(dāng)時損傷較重，組織充血水腫嚴(yán)重的情況下，未行膽腸吻合術(shù)，這是膽管損傷后臨床處理的不當(dāng)。據(jù)腹腔鏡膽囊切除大宗報告，大膽管的損傷率為30%～60%，但在實(shí)際的臨床工作中，損傷率要高于上述比例，尤其在基層醫(yī)院。腹腔鏡膽管損傷應(yīng)根據(jù)損傷部位和程度決定手術(shù)方式，如果處理方法不正確，可導(dǎo)致后期膽管狹窄，反復(fù)引起膽管炎發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者帶來巨大的痛苦。本組2例患者，在隨訪中，1例于術(shù)后9個月、另1例于術(shù)后10個月出現(xiàn)膽管炎表現(xiàn)，其原因?yàn)榈?次剖腹手術(shù)方式不恰當(dāng)。經(jīng)再次手術(shù)行膽腸Roux-en-Y吻合治愈。因此，為了避免腹腔鏡膽道損傷，腹腔鏡手術(shù)者應(yīng)有熟練的操作技巧，清晰的膽道解剖知識，及時正確地中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)以避免膽道損傷的發(fā)生。若膽道損傷發(fā)生后，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、正確處理以減少患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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