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愛福丁農藥中毒膽堿酯酶下降與臨床癥狀相關性分析-臨床醫學論文
畢業論文有機磷中毒癥狀與膽堿酯酶活力有關，膽堿酯酶活力越低，中毒癥狀越重。而本院2005年4月至2006年4月診治的6例愛福丁3號中毒患者，中毒后膽堿酯酶明顯下降，臨床有機磷中毒癥狀輕，且無煙堿樣癥狀，膽堿酯酶(Ach)恢復慢，阿托品用量小，預后較好，與有機磷中毒診斷標準有明顯不同，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 1般資料
本組6例均為女性；年齡18～32歲。口服農藥原液量約20～50ml（50ml/瓶）；就診時間0.5～2h。主要癥狀: 惡心、嘔吐、腹痛、頭暈乏力，微汗、流涎、面色蒼白，無嚴重意識障礙。體檢：神清，雙側瞳孔正常無縮小，雙肺無明顯濕音，血壓正常，肌肉無震顫，神經系統無陽性體征。血膽堿酯酶72～152U/L（正常值4000～11000U/L），血常規、胸片正常，肝腎功能正常。
1.2 治療
立即給予清水洗胃，在加速毒物排泄、對癥治療基礎上應用阿托品1～5mg 靜推，1次/15min，直至出現阿托品化后，用小劑量阿托品維持（0.5mg, 肌注,1次/3h，逐漸減量），未用其他特殊解毒劑。
2 結果
6例患者中達到有效阿托品化最小劑量5mg，最大15mg；應用阿托品總量最小15mg，最大200mg;膽堿酯酶恢復正常時間最短5d，最長11d；治療過程中患者乏力癥狀明顯，但均未遺留有后遺癥，全部治愈出院。
3 討論
口服愛福丁3號中毒導致乙酰膽堿酯酶（AchE）降低，而臨床癥狀卻不似典型有機磷中毒表現；張魁［１］曾作報道，但未提示含有機磷成分，并對其治療和病情表現未作明確解釋。國家衛生部有機磷中毒診斷標準［２］：AchE下降為正常值50%～70%，屬輕度中毒；下降為正常值30%～50%，屬中度中毒；＜30%為重度中毒。本院診治的6例口服愛福丁3號農藥后，AchE活力均明顯降低，為正常值的4%左右（150/4000U/L），按診斷標準屬重度中毒，但此6例臨床表現有機磷中毒癥狀輕，沒有出現膽堿能危象，瞳孔大小正常，皮膚無明顯濕冷，肺部無音，與典型的有機磷中毒表現不同，中毒癥狀與膽堿酯酶降低程度2者不平行，阿托品用量亦遠遠低于有機磷中毒，臨床癥狀恢復快，膽堿酯酶恢復慢，預后較好。
愛福丁3號是1種混合農藥殺蟲劑，主要成分為含24.5%的阿維菌素煤油乳劑、8%毒死蜱（北京奇克農藥廠提供資料）。毒死蜱屬有機磷類，又名氧吡硫磷(dursban或lorsban)，可以明顯抑制膽堿酯酶活性，而對腦突觸體煙堿型自主受體功能(nicotinic auto-receptor function, NAF)也有顯著的抑制作用［３］。已知NAF在體內主要是正反饋調節乙酰膽堿（Ach）的釋放，當接觸毒死蜱時，AchE活力受到較強烈的抑制，突觸間隙和神經肌肉接頭處Ach 堆積，這時NAF 被抑制，減少Ach 的反饋性釋放。
阿維菌素（Avermectin, AVM），是1種生物化學農藥，屬于第3代農藥殺蟲劑，結構類似于大環內酯化合物。中毒的機制：在較低濃度時，體內的AVM發生立體選擇性地反應，調節谷氨酸門控Cl-通道，帶負電荷的氯離子大量流入細胞內，引起細胞的超極化作用［４］。細胞不能興奮，致使神經傳導受阻，產生長時間的高強度抑制效應,神經突觸釋放Ach減少。膽堿酯酶與有機磷中毒癥狀的關系：有機磷農藥抑制了神經系統的AchE活性，使膽堿能神經的化學傳遞遞質Ach大量蓄積，作用于膽堿能受體導致膽堿能神經系統功能混亂［２］。以往的臨床工作中強調了膽堿酯酶活力降低是導致出現有機磷中毒癥狀的機制，并且以膽堿酯酶活力水平來衡量急性有機磷中毒的程度。但愛福丁中毒后膽堿酯酶活力與有機磷中毒表現不相平衡。愛福丁農藥毒死蜱降低膽堿酯酶活力，通過NAF降低了乙酰膽堿的釋放，而阿維菌素通過抑制神經細胞興奮性，也降低了乙酰膽堿酯酶的釋放，使神經突觸Ach蓄積減輕，膽堿能癥狀改善。患者感乏力明顯，推測可能與神經細胞興奮性降低有關。
因此作者認為，有機磷中毒引起膽堿酯酶活性下降，導致乙酰膽堿積聚，乙酰膽堿積聚的程度才是提示有機磷中毒程度的標志。在臨床上救治有機磷中毒時，不應以血膽堿酯酶濃度作為衡量中毒輕重及用藥的標準，而對此類藥物中毒的治療，可在使用膽堿酯酶復能劑和抗膽堿藥基礎上，考慮加用抑制Ach釋放的藥物。
【參考文獻】
1 張魁. 愛福丁中毒致膽堿酯酶下降5例臨床分析. 中華現代內科學雜志, 2005, 10： 892.
2 張文武. 急診醫學. 北京：人民衛生出版社, 2003.501.
3 伍1軍, 孫英健, 鮑凱瑞. 有機磷類殺蟲劑對腦突觸體煙堿型自主受體功能的影響. 中華勞動衛生職業病雜志， 2003, (6) 3: 188～190.
4 Shoop W L , Mrozik H, Fisher M H. Structure and activity of avermectins and milbemycins in animal health. Veterinry Parasitology , 1995 , 59(2) :139～156.
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