談齲病治療的失誤和處理

談齲病治療的失誤和處理

摘要： 目的 探討齲病治療過程中遇到的失誤與處理措施。方法 齲病治療中所遇到意外穿髓；充填物折裂與松脫；牙體折裂；牙髓性疼痛；牙周性疼痛；繼發性齲等失誤，采取不同的處理方法和材料進行彌補治療。結果 采取直接蓋髓術或牙髓干髓術或切髓術；去除充填物，修整洞形；全冠或環片固定牙冠再行牙髓治療等措施；通過補救治療后，達到了滿意效果。結論 治療過程中的失誤通過及時彌補性治療可以達到理想效果。
關鍵詞： 齲病治療；穿髓；繼發齲

齲病在治療過程中若判斷不當或技術不精細，都可能出現失誤引起后遺癥，給患者帶來不必要的痛苦。充分認識這個問題并及時予以避免，是十分必要的。在臨床工作中經常會遇到以下幾種情況，分別談談筆者的體會和意見。
1 意外穿髓
在齲洞洞形制備過程中，本來不應穿通髓腔但因處理不當而使健康牙髓暴露稱意外穿髓。穿髓給患者身心帶來痛苦，同時使治療變得更復雜。穿髓的常見原因有：（1）對患牙髓腔解剖知識掌握不足，髓腔狀況與患者年齡和患牙牙齡有密切關系，一般年輕人髓腔大髓角高，尤以近中頰髓角高，術者應熟悉有關牙體解剖知識，手術時心中有數；（2）操作粗疏，不夠仔細，對急性齲，齲壞軟面呈大片狀，宜用挖器，并逐層去除。對慢性齲，最好采用大號球鉆慢速提磨，不宜用渦輪機去除深洞軟齲。深洞不應把洞底制平而應把底墊平。制洞過程是很精細的手術，必須小心謹慎，以免穿髓；（3）髓角變異，一般說來，牙髓的髓角所居位置，約在釉牙本質界內4～5mm，偶爾有髓角在釉牙本質界內1～2mm，甚至接近釉牙本質界的情況，這種出于常規意外的變異則不易防范。穿髓的處理：意外穿髓所暴露牙髓多為正常牙髓，可根據患者年齡而決定治療方案。青少年可做直接蓋髓術；成年人可根據穿髓孔的大小而定，穿孔小者可試作直接蓋髓，穿孔大者則失活牙髓作干髓術或切髓術，前牙作牙髓摘除術；老年人只能作干髓術或牙髓摘除術。
2 充填物折裂、松脫
充填物在口腔內經過一段時間后產生折裂或松脫，其原因有：洞制備因素，洞深度不夠或墊底太厚，致充填體太薄，不能承擔咀嚼壓力而碎裂；承擔力區制備不良；鄰面鳩尾峽過窄過淺，軸髓線角過銳，齦壁傾斜而不能承力［1］;充填體固位不良，如洞口略大于洞底未成盒狀，鄰面洞無鳩尾固位形，無鄰面梯形及其他附加固位形；材料制備因素：調拌中成分比例不當，銀汞合金的汞過多，強度下降，汞過少，材料易碎。粉液中粉量加大，材料強度減弱，易碎裂［2］。另外洞內有血、唾液等水分接觸材料，使其性能下降，也可斷裂。填充材料的操作因素：材料未填入洞底倒凹區而無固位形使充填體脫落；粘結面不干燥或不清潔，也可脫落。凡遇充填物折裂、松脫，其處理方法是：去除充填物，修整洞形，重新按照正規操作完成洞的修復。
3 牙體折裂
牙體折裂見于以下原因：牙體缺損較大，出現脆弱牙尖，制洞未處理或修復時未能降低咬合力；洞制備，外形轉變太尖銳或洞底線角太銳，引起應力集中。修復的牙尖太陡，側向運動受力過大或有咬高點；死髓牙、牙體較脆，出現前兩種情況更易折裂。其處理方法是：部分折裂可以考慮去除部分充填物后，重新充填，用附加固位或粘結修復；根據情況，考慮改用固定修復；完全牙裂至髓室底，可酌情用全冠或環片固定牙冠后，再行牙髓治療；若不適合則只有拔除。 4 牙髓性疼痛
充填術后的近期疼痛，疼痛與溫度密切相關，當考慮牙髓反應。激發痛：充填后，牙出現由過冷或過熱溫度引起的疼痛，刺激去除后，疼痛立即消失。其原因多為制洞時產熱過多，激惹牙髓，深洞未墊底，導致銀汞合金傳導溫度敏感，深洞消毒藥物過敏［3］。對時痛，新充填的牙在與對牙接觸時，出現短暫銳性疼痛，其原因為對有不同金屬的修復體，咬合接觸時唾液傳導產生電位差，出現電流刺激牙髓。其處理方法應針對原因，并結合疼痛程度給予處理：因制洞產熱或消毒藥物刺激等所引起的疼痛，若情況逐漸好轉，疼痛隨時間增長而明顯減輕，則可不予處理，只囑患者暫避免溫度刺激。若疼痛持續并不減輕，或甚至加重，應去除充填物，作安撫治療，待癥狀消除后再重新作永久充填；因墊底不良或未墊底引起疼痛不嚴重，可去除原充填物，重新墊底充填。若疼痛程度較重，則可先作安撫治療，待癥狀緩解后再墊底充填；因對充填不同金屬物，只有去除銀汞合金充填體改換復合樹脂類非傳導體，或者改用同類金屬固定修復體。自發痛：手術后出現，無任何刺激即可出現的陣發性尖銳疼痛，遇溫度刺激可誘發或加重，刺激去除后疼痛繼續存在，尤以夜間發作明顯，應考慮急性牙髓炎。引起原因：引起激發疼痛的各項原因持續或嚴重，或未及時處理，引起牙髓反應加重，出現急性炎癥；判斷失誤，深齲洞已有牙髓早期炎癥或慢性牙髓炎，或已經有意外穿髓孔而未及時發現，充填后均可產生牙髓炎；充填材料的刺激作用，復合樹脂充填洞未作墊底，其殘余單體刺激引起牙髓炎癥。其處理方法是：去除充填物，以抗生素作安撫治療，若失敗，按牙髓病的適應證處理。早期牙髓炎在青少年可試做活髓保存；除去充填物作切髓術或干髓術或牙髓摘除術。
5 牙周性疼痛
咀嚼痛：在咬合時引起鈍痛，不咬合時則不痛，與溫度變化無關。其原因多為：充填物過高引起患牙早接觸，牙周膜的調節失去平衡，引起牙周創傷；粘結修復時酸蝕液過多。刺激牙頸部牙骨質、牙周膜引起；消毒藥溢出，灼傷牙齦。處理方法有：用咬合紙檢查有關復合樹脂的高點，或銀汞合金充填體上有無亮點。若發現早接觸，及時磨除高點，癥狀可以消除；牙頸部用氟化鈉糊劑脫敏，用塞治劑保護，輕度疼痛，隨時間的推移可逐漸消除［2］；消毒藥溢出灼傷牙齦，用鹽水清洗或上塞治劑。持續性自發鈍痛：可以定位與溫度無關，咀嚼可以加重疼痛。其原因有：充填物形成頸部懸突，壓迫牙間乳突，易于形成菌斑，產生牙齦炎，長期可引起牙槽嵴吸收，牙齦萎縮出現牙齦炎癥；食物嵌塞，由于鄰面接觸區恢復的凸度不夠，接觸點過松，咀嚼時食物會嵌入壓迫牙間乳突引起疼痛，長期可引起牙槽骨吸收，出現牙周炎；鄰面接觸點恢復過凸，可見于復合樹脂修復時牙間出現楔力，使牙周膜過度牽張出現疼痛。處理方法：已出現有懸突時應及時去除，用細長砂石尖試磨，若不成功，應去除鄰面充填物而重新充填；因接觸點過松出現食物嵌塞，只能重新充填，或者酌情做固定修復，已恢復接觸點；鄰面過凸引起牙周膜牽張者應以砂紙條修磨鄰面，使恢復正常凸面。
6 繼發齲
經充填治療后，在洞邊緣或洞內壁又再次出現齲壞。其原因有：原有齲壞未去凈，在洞底或側壁又繼續發展成繼發齲；治療后在洞緣又出現新的齲壞。多由制洞不良，

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