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靜脈藥物集中調(diào)配中心在胃腸外營養(yǎng)安全用藥中的作用
摘要：目的 研究靜脈藥物集中調(diào)配中心在胃腸外營養(yǎng)(PN)安全用藥中的作用。方法 在開展PN的過程中，結(jié)合對設(shè)備環(huán)境和專業(yè)優(yōu)勢等方面描述靜脈藥物集中調(diào)配中心能夠發(fā)揮的作用。結(jié)果 研究設(shè)備環(huán)境和配置、藥學(xué)質(zhì)量監(jiān)控、藥師審方、藥學(xué)咨詢和藥物管理等多方面對靜脈藥物集中調(diào)配中心的輔助作用，表現(xiàn)出其在PN安全用藥現(xiàn)實操作中具有無可替換的地位。結(jié)論 靜脈藥物集中調(diào)配中心在多種輔助下，對PN在患者之間實施的高質(zhì)量以及安全性起到了關(guān)鍵的作用。
關(guān)鍵詞：靜脈藥物集中調(diào)配中心;藥學(xué)質(zhì)量監(jiān)控;胃腸外營養(yǎng)
胃腸外營養(yǎng)支持可以讓患者的機體功能得到改進甚至保存，有效地防止患者體重過度下降，讓重癥衰竭患者的機體構(gòu)成和體重得以修復(fù)，那些不能進食的患者在其作用下也快速獲得康復(fù)[1]。特別是重癥患者急救、大型手術(shù)開展前后以及應(yīng)激患者的診治中，起到非常大的作用[2]。全腸外營養(yǎng)本身的組成較為繁復(fù)，每組分用量會讓最終混合液無法保持較為穩(wěn)定的狀態(tài)，而且在配置與應(yīng)用時具備較高的風(fēng)險性[3]。2008年，美國將TPN作為19種高危用藥進行公布，本院靜脈藥物集中調(diào)配中心(PIVAS)研究TPN配置多年，從多層面對PN安全用藥進行輔助。
一、配置設(shè)備與環(huán)境
TPN溶液能夠為細菌等微生物提供理想的生存與繁殖環(huán)境。根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)要求，在其完成配置后進行滅菌時不被允許的，需要在配置過程中保持無菌環(huán)境，混合放置在全合一袋中，這就要求空氣凈化系統(tǒng)及其配置必須符合相關(guān)的標準，如此才能確保TPN安全用藥順利實現(xiàn)。傳統(tǒng)背景下，TPN的配置工作一般都在病區(qū)護士站開展，其環(huán)境中存在的微生物與雜質(zhì)，是造成潛在感染與輸液反應(yīng)發(fā)生的主要原因。PIVAS嚴格參照GMP標準，依據(jù)藥物特性而創(chuàng)建，配備了嚴格有效的空氣凈化系統(tǒng)，每個功能區(qū)域的干凈級別劃分非常具體。消毒殺菌流程較為嚴密，配置倉中有溫度、濕度、氣壓以及通風(fēng)等設(shè)備，能夠?qū)⑴渲瞄g的溫度控制在18℃～26℃，相對濕度則在45%～65%，如此就可以讓藥物配置在最有利的環(huán)境下進行。PIVAS相關(guān)設(shè)備和環(huán)境條件的正常發(fā)揮作用，是PN安全用藥的關(guān)鍵。
二、藥師審核
本院在開展PN安全用藥的過程中，臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑，經(jīng)由HIS系統(tǒng)傳送到PIVAS藥師工作地點，藥師會對醫(yī)囑內(nèi)容展開核查，通過驗證之后才能開展后續(xù)的配置工作。藥師對醫(yī)囑的嚴格核查，為PN安全用藥提供了更有力的保障。
為實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)的營養(yǎng)支持，TPN溶液有很多部分組成，如此才能讓營養(yǎng)不良及高�；颊呷彼�、電解質(zhì)以及礦物質(zhì)等情況得到緩解，配比合理促進所有成分在體內(nèi)順利完成生物利用。具體來說，TPN溶液主要由葡萄糖、各種電解質(zhì)以及維生素等組成。事實證明，TPN溶液的穩(wěn)定性會受到很多外界條件的影響，為防止其中的脂肪乳劑處于不穩(wěn)定狀態(tài)，葡萄糖最后配置濃度應(yīng)該≤25%，其中一價陽離子整體含量應(yīng)該<150mmol/L，二價陽離子則<4mmol/L，氨基酸液量應(yīng)該占總液量的1/3。TPN醫(yī)囑要嚴格按照每種組成部分的配比，確保處方的科學(xué)性以及溶液的穩(wěn)定性。此外，通常情況下還要在其中加入超過20%的氯化鉀、胰島素以及高深葡萄糖液等，均屬于高危藥品。加入這些藥品，讓其應(yīng)用和配置的安全隱患加大。因此，藥師核查過程中，應(yīng)該對其中存在的高危藥品的使用規(guī)格等信息嚴格管控，但要注意保證各營養(yǎng)成分的配比具備合理性和可靠性。針對給藥途徑、禁忌癥狀、以及用藥不良反應(yīng)等各個方面進行管控，避免發(fā)生單純給藥超過固定劑量的情況發(fā)生。在對其進行核查的過程中，重點關(guān)注其療效與安全的同時，穩(wěn)定性也是重要核查對象。
三、無菌條件下配置流程
由于TPN溶液構(gòu)成繁復(fù)，因而配置過程中出現(xiàn)的偏差時常會在報道中出現(xiàn)。調(diào)查顯示，靜脈藥物配置失誤率最高的就是TPN溶液，整體失誤率竟然在26%左右，通常有成分疏漏、成本或計量的偏差等。本院開展的PIVAS中采取藥護雙人復(fù)核機制，謹慎依照TPN規(guī)范操作流程，對配置中的各個環(huán)節(jié)反復(fù)進行核查、彼此監(jiān)督，誤差率被控制在最低限度內(nèi)，整個過程嚴格管控高危藥物使用情況。
本院TPN溶液配制人員工作前接受專業(yè)培訓(xùn)，每個培訓(xùn)環(huán)節(jié)都非常嚴格，理論知識達到一定標準之后，實際操作技能也要達標，如此才可以參加工作。配置前，所有藥品在緩沖區(qū)開展外部清潔，控制區(qū)擺藥。開始前，用75%酒精處理百級層流凈化臺，紫外線照射20min，開始前30min開啟風(fēng)機。如此可將各種因素的影響控制在最小限度內(nèi)。工作人員全面掌握配方，加藥無誤，盡量減少不溶微粒。藥護雙人復(fù)核機制開展中，護士嚴格執(zhí)行無菌操作，藥師對各成分進行最終核查，降低TPN溶液配置的安全隱患。保證各藥品配置順序無誤，遵照標準，防止一些電解質(zhì)于高濃度情況下出現(xiàn)混合，否則就會破壞穩(wěn)定性。最終配置要求就是溶液不出現(xiàn)化學(xué)或物理變化，且穩(wěn)定性好。某些患者應(yīng)用TPN輸液后產(chǎn)生不良反應(yīng)，說明配置過程嚴格參照標準的重要性。嚴格合理的TPN溶液配置流程是開展PN支持的重點。
四、藥學(xué)質(zhì)量監(jiān)控
TPN溶液過程復(fù)雜、步驟多、隱患大，質(zhì)量監(jiān)控非常關(guān)鍵。質(zhì)量監(jiān)管在配置前后的所有環(huán)節(jié)都發(fā)揮重要作用，為TPN溶液的質(zhì)量與用藥安全起到良好的保障作用。有效的藥學(xué)質(zhì)量監(jiān)控是PN安全用藥的重要輔助力量。
配置完成后，要開展定期留樣檢查，具體來說，檢查既定時間內(nèi)其脂肪乳顆粒及形態(tài)變動情況、不溶性微粒、pH值等。抽樣檢查在配置過程中用過的一次性注射器以及一次性PN輸液袋的質(zhì)量;1w進行1次配置倉中無菌物品的細菌培育，層流臺細菌培育也按照這個頻率，每個月針對配置環(huán)境展開沉降菌檢查;集合檢查數(shù)據(jù)，對消毒液濃度與消毒方式進行改進;查明配置間中塵埃、風(fēng)俗等情況，實施監(jiān)控空氣凈化設(shè)備的運轉(zhuǎn)情況。通過以上各種手段的應(yīng)用，工作人員能夠在工作中自覺按照相關(guān)的標準展開工作，可以讓TPN溶液處于較佳水平。
五、其他問題
醫(yī)師要根據(jù)每個患者的特殊情況配置相應(yīng)的TPN溶液，比如，患者的肝腎功能與氨基酸類別存在重要關(guān)聯(lián)，可以分為腎用、肝用等，杜絕不良反應(yīng)的發(fā)生。一些醫(yī)師沒有對PN支持進行全面深入了解，給其提供全面的PN制劑數(shù)據(jù)資料，比如熱量計算等�？赡芷茐娜芤悍�(wěn)定性的藥物另行給藥。TPN溶液最好即配即用，如不能則與4℃溫度條件下冷藏。經(jīng)本院驗證，聚氯乙烯一次性PN輸液袋使用時釋放增塑劑，破壞脂肪微粒，建議使用不超過24h。嚴格規(guī)范高危藥品使用流程，實施雙人復(fù)核機制，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員使其了解TPN用藥安全知識，定期檢測用藥不良反應(yīng)，加強與患者的溝通。
六、結(jié)語
PN以其先進性已經(jīng)在營養(yǎng)醫(yī)療領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用，成為一項重要的醫(yī)療手段。靜脈藥物集中調(diào)配中心在胃腸外營養(yǎng)安全用藥中發(fā)揮的作用，不止體現(xiàn)在環(huán)境、配置等方面，也與藥師的嚴格審查、合理的藥學(xué)咨詢和藥物關(guān)聯(lián)有重要關(guān)聯(lián)，證明PIVAS的地位難以取代。
參考文獻：
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