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指關節及掌指關節軟組織缺損的修復
【關鍵詞】 軟組織缺損
【摘要】 目的 探討指關節及掌指關節軟組織缺損的修復方法。方法 2000~2005年筆者對20例指關節及掌指關節軟組織缺損的患者采用第一趾蹼皮瓣游離移植修復。結果 所有創面修復均獲成功，手指的外觀及運動和感覺功能均比較滿意。結論 采用第一趾蹼皮瓣游離移植修復指關節及掌指關節軟組織缺損，克服了關節臃腫、感覺差、瘢痕等缺點，且外形、功能均達到理想的效果。
【關鍵詞】 指關節；掌指關節；軟組織缺損；修復；外科皮瓣
【Abstract】 Objective To probe the operative method to repair the soft tissue defects of the metacarpophalangeal and interphalangeal jiont.Methods Twenty patients with soft tissue defects of the metacarpophalangeal and interphalangeal jiont were repaired by the first web flap from 2000 to 2005.Results All flaps survived.The apperance of the flaps，the motor and sensory in fingers were satisfactory.Conclusion Repair of the defects by first web flap has good sensory，fountion，thickness，toughness and colour.
【Key words】 metacarpophalangeal joint；interphalangeal joint；soft tissue injuries surgical flap
手部關節部位軟組織缺損，常用各種島狀皮瓣或局部轉移皮瓣等方法修復。但因局部或鄰近組織同時損傷或其他原因，則難以應用這兩類皮瓣治療。2000~2005年我們應用吻合血管的第一趾蹼皮瓣游離移植修復皮瓣修復掌指及指關節軟組織缺損20例，取得較為滿意的療效，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組共20例，男16例，女4例，年齡18~60歲，平均35.6歲。左手5例，右手15例。12例為絞傷，8例為碾挫傷所致。示、中指近側指關節及掌指關節軟組織缺損14例，中、環指5例，環、小指1例。急診手術8例，二期12例。
1.2 應用解剖 第一趾蹼皮瓣是指趾外側面、第二趾內側面及趾蹼部的皮膚和皮下組織所構成的皮瓣，皮瓣的動脈為來自足背動脈的第一跖背動脈。第一跖背動脈自足背動脈發出后在第一跖骨間隙內前行，有同名靜脈伴行，沿途發細小分支至骨間肌，至跖趾關節附近分出三支趾動脈，內側兩支分布于趾背面兩側，外側一支分布于第二趾背面的內側。第一趾蹼皮瓣的靜脈回流，主要通過淺組靜脈，在趾外側和第二趾內側面的趾背均可見到粗大的趾背靜脈匯入跖背靜脈，回流至足背靜脈弓［1］。
1.3 手術方法 （1）首先用多普勒探查，第一跖背動脈屬于Gillbert［2］Ⅰ、Ⅱ型方可切取。（2）皮瓣設計：以受區創面大小加上0.5cm畫出皮瓣，皮瓣面積2.0cm×4.0cm~4.0cm×6.0cm。（3）手術步驟：①皮瓣切取時先做足背切口，顯露大隱靜脈、足背靜脈弓和進入趾蹼皮瓣的趾背靜脈，結扎其分支；在第一跖骨間隙處找到腓深神經和第一跖背動脈，游離第一跖背動脈，結扎其分支；查視第一跖背動脈的長度及外徑而決定截取平面，若長度不足可向上游離至足底深動脈和足背動脈，然后截斷；沿皮瓣周邊切開，使跖背動脈、跖背靜脈、腓深神經支都包括在皮瓣中。②受區徹底清創后，解剖出指總動脈及指背靜脈，將皮瓣血管蒂切斷后移植至受區創面，第一跖背動脈和指總動脈直接吻合、跖背靜脈和指背靜脈吻合。③供區創面用全厚皮片植皮。
2 結果
20例皮瓣全部成活，切口均一期愈合。經過6個月~5年隨訪，修復創面外形、局部血液循環良好，痛、觸覺恢復，兩點辨別覺8~11mm，手指關節活動度基本正常。根據手外科協會手功能評定標準［3］，20例均達到優級，且均恢復原工作，供區游離植皮后愈合好，行走自如。
3 討論
指關節及掌指關節軟組織缺損常伴有骨、關節囊、肌腱外露，需帶血供組織瓣覆蓋且植皮必須具備良好的兩點辨別覺和耐磨性及彈性，皮瓣厚度適宜，以滿足手的精細動作的完成和防止新的損傷。而取自相似部位的第一趾蹼皮瓣則同時具備了上述條件。（1）皮瓣的優點：①皮瓣供區部位隱蔽、皮膚柔軟、皮下脂肪少，性質與手部相仿，有可靠的可供吻接的血管和神經，供區不影響功能，是一個優良的小皮瓣供區。②本術式中受區為相臨兩指指關節或掌指關節軟組織缺損，一個皮瓣即可解決，手術方便；③皮瓣質地、血管口徑與受區相近；④與其他皮瓣相比，具有不加重創手損傷、損傷小等優點。術后外形、感覺、局部血液循環良好；⑤在創手局部條件差，無法做隨意或鄰指島狀皮瓣及其他微型游離皮瓣的情況下，本術式是一個良好的方法。（2）缺點：①本皮瓣由于要吻合口徑較小的動、靜脈，故具有較大的手術風險；②需切斷橈神經淺支或尺神經腕背支，致患手背小面積皮膚感覺缺失。（3）手術成功的關鍵因素：①軟組織缺損多為外傷所致，徹底清創，清除壞死組織是手術成功的必要條件，如清除不徹底，則會導致創口感染，血管栓塞而致皮瓣壞死。②游離植皮時，應嚴格遵守無創原則，精湛的血管吻合技術是手術成功的關鍵。③術后嚴密觀察，及時正確處理血管危象是手術成功的保障。
【參考文獻】
1 鐘世鎮，徐達傳.顯微外科解剖學基礎.北京：科學出版社，1995，210-213.
2 范啟申.現代骨科顯微手術學.北京：人民軍醫出版社，1995，218-221.
3 潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準.中華手外科雜志，2000，16（3）：130.
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