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神經阻滯定位的應用進展
在百余年的麻醉史中，麻醉的進展使許多外科新技術成為可能，新的進展有助于明顯減少麻醉并發癥，提高圍手術期管理的質量。其中神經阻滯歷經多次興衰起伏，到60年代由于術后鎮痛技術的興起，神經阻滯才再次引起重視[1]，并已形成為麻醉學的1個分支。近年來許多學者對神經阻滯麻醉進行了1些研究和探討，提出了1些新的意見和新技術，使阻滯方法多樣化，增添了臨床的選擇性，提高了麻醉效果。
1 、神經阻滯進展的基礎：
�。�1） 臨床外科發展對麻醉提出了新的要求?
外科手術始終不斷地對麻醉提出新要求。隨著手術病人的增多，外科要求麻醉科做到術前準備簡捷、麻醉方法迅速有效、術后恢復室滯留時間縮短，藉此利于快通道手術的實現；同時也要求骨關節手術病人能早期進行功能鍛煉。許多研究也證實，無論單獨神經阻滯或與全麻復合，均能改善病人術后恢復的評分，縮短術后在恢復室滯留的時間，全麻用藥量減少，術中或術后阿pian類藥使用量也減少。而全身麻醉病人往往因出現種種常見的并發癥如持續疼痛、惡心、嘔吐、嗜睡等而需要延長住院滯留時間[2,3]。Pavlin[4]對上肢手術病人比較了臂叢神經阻滯與全麻的術后恢復情況，接受臂叢阻滯麻醉病人的離院時間可提前70 min。Vloka[5,6]等對下肢靜脈剝脫術比較了下肢神經阻滯與腰麻的結果，施行股神經阻滯病人的出院時間可提前70 min。對于住院病人，神經阻滯也能通過減少術中和術后的疼痛程度而加速病人恢復。
（2）新技術和新手段的發展
1、羅哌卡因是1個新型局麻藥，化學結構與布比卡因相似，它所產生的感覺麻醉與布比卡因類似，但在人的中樞神經系統和心血管毒性作用方面要好于RS-布比卡因。在臨床試驗過程中，某些病人意外地靜脈注入大劑量羅哌卡因，但沒有人發生有害的全身性毒性反應。另外，有人提出羅哌卡因經硬膜外給藥時，會產生較明顯的感覺運動分離，它能產生良好的止痛效果而其運動阻滯作用比布比卡因弱。10分適合用于神經阻滯。
2、神經刺激器 傳統的神經阻滯定位有賴于病人的配合針刺異感的出現，即異感定位，這難于準確確定神經的位置，獲得滿意的阻滯效果，而且往往還易出現神經損傷和出血等并發癥 ［7］ 。能否在體表精確的確定臂叢神經的走行，并使局麻藥注入臂叢神經是獲得滿意的臂叢神經阻滯，是減少其并發癥的關鍵。神經刺激器輔助定位用于臂叢神經阻滯無需患者訴說異感，憑借刺激器產生單個刺激波，刺激周圍神經干，誘發該神經的運動分支所支配的肌纖維收縮，幫助準確定位 ［8］ 。自上世紀初，已有應用神經刺激器引導下施行神經阻滯的報道。現代的神經刺激器為操作醫生提供了反饋信息，增添了既客觀又確切的輔助技術手段。神經刺激器神經阻滯麻醉具有對生理干擾小、麻醉效果確實、簡便經濟的特點。但成功率依賴于操作者的經驗,尤其是深部神經阻滯的成功率較低,限制了其廣泛應用。神經刺激器技術提高了神經定位的準確性與阻滯成功率,促進了神經阻滯的推廣。此項技術自引入國內以來,應用日益廣泛,避免了不必要全麻的使用及并發癥的產生,提高了麻醉的安全性。
3、置管連續用藥技術 克服了神經阻滯單次注藥維持時間短的缺點，減少了呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留等并發癥。
4、與B超、磁共振等手段的結合 各種影像技術已逐漸與神經阻滯結合，提高了神經阻滯的精確性,減少并發癥和觀察局麻藥注入后的擴散規律。體表多普勒超聲可定位粗大的神經,區分動脈與靜脈,與神經刺激器配合可提高神經阻滯成功率,并用于引導深靜脈穿刺或動脈穿刺。
2、新的神經阻滯定位方法：
�。�1） 神經刺激器定位：
外周神經刺激器的問世，對神經阻滯的麻醉是1突破性的進展。改變了傳統異感法盲探式操作，精確定位所要阻滯的神經，大大提高了麻醉的成功率，最大程度的減少了神經損傷。80年代Meyer等對神經刺激器及神經阻滯針進行了改進，并廣泛應用于外周神經阻滯和神經叢阻滯，從而促進了神經刺激器引導下神經阻滯技術的推廣。各種規格的刺激針均帶有絕緣膜的外鞘，僅在針尖導電。電流的集中，可以較正確地反應發生肌肉收縮的部位；因為是靠近神經而非觸及神經，故對神經損害大大減少，定位較精確，用藥量減少，肥胖或觸剖標志不清的病人，操作成功率明顯提高。
神經刺激儀是利用電刺激器產生脈沖電流傳送至穿刺針，當穿刺針接近混合神經時，就會引起混合神經去極化，而其中運動神經較易去極化出現所支配肌肉顫抽，這樣就可以通過肌顫抽反應來定位，不必通過穿刺針接觸神經產生異感來判斷。包括電刺激器、穿刺針、電極及連接導線。神經刺激儀用于神經定位時和常規神經阻滯1樣須擺體位、定位、消毒鋪巾，進針后接刺激器。開始以2mA電流以確定是否接近神經，2mA電流可使距離1cm運動神經去極化，然后調節穿刺針方向、深度及刺激器電流，直至以最小電流(0.5-1mA)產生最大肌顫抽反應，說明穿刺針已接近神經，此時停針，回吸無血和液體后注入2ml局麻藥，若肌顫抽反應減弱或消失，即得到進1步證實。如果注藥時伴有劇烈疼痛提示有可能神經內注射，此時應調整方向。例如B.Braun 公司的Stimuplex HNS11神經刺激器,它的功能特點如下：電流振幅范圍在0-1MA（或5MA），調節精度高。脈沖時間有0.1、0.3或1.03擋可調。脈沖頻率可設為1～2Hz。對于1給定的電流而言，其需要觸發肌肉收縮的電流強度和針尖到神經的距離相關，即針尖與神經的距離越近，需要引起肌肉收縮或感覺反應的電流越低。在日常臨床實踐中，通常先用1mA的電流來引出1次反應。當以閾電流為0.2～0.3mA（脈寬0.1ms）即可引出效應肌肉收縮時，表明刺激針頭已接近該神經。振幅再低，可能會導致神經損傷。
周圍神經阻滯麻醉時可選用運動神經纖維刺激頻率<0.15 ms,患者能愉快接受電刺激，沒有不適感。刺激針為單極針，除針尖外完全絕緣，電流的泄出口很小，在針尖產生較高的電流密度 。針尖的電流密度越高，刺激所需的電流就越小。當針接近神經時，去極化所需電流下降。若針尖滑過神經，該值又開始升高。此方法可精確定位神經，同時將損傷的風險減至最小。
Bashein[9]觀察發現帶鞘阻滯針能使電流更集中于針的尖端，有助于提高阻滯成功率。Fanelli 等進行大樣本研究顯示在上下肢神經阻滯中，采用神經刺激器輔助的多支神經聯合阻滯，可以保證成功率>90％，單1局麻藥劑量<30ml，并發癥<2％。Perris 等統計了13 年（1990～2002年）超過1000 例腋神經阻滯，均使用了神經刺激器，成功率平均為97.9%，其中1990 年為89.7%，而在1998 為98.4%。
在進行甲狀腺手術的局部頸叢阻滯中，Merle 等比較了傳統的C2～C5 3個水平的阻滯與使用神經刺激器頸叢定位單1部位單次注射的阻滯，兩者阻滯效果相仿，但后者操作更為方便，局麻藥體內吸收更少。Morau 等比較了使用神經刺激器的3合1阻滯與不使用神經刺激器的髂筋膜間隙阻滯，后者相對前者花費更少，操作更便捷，而術后鎮痛效果相仿。在無法獲得神經阻滯異感的病人，神經刺激器仍是很有效的定位輔助方法，Franco 等對1001 例臂叢神經阻滯的病人的分析中，雖然采用傳統的Winnie’s 方法，但輔助于神經刺激器，成功率達到98.8%。
在進行椎旁神經阻滯時使用神經刺激器，對有觸剖學變異和肥胖的病人，在多支聯合阻滯的病人中有1定的優點，但對于極度肥胖的病人則可能無效，同時使用神經刺激器是否會由過高的電流造成神經損傷也有待進1步研究。而對于腹股溝疝，椎旁神經阻滯相對于脊麻和全麻，術后鎮痛藥的使用，術后PONV 的發生，住院時間均有明顯改觀。
雖然使用神經刺激器進行神經阻滯已廣泛應用于臨床，但在神經刺激器的使用中，還是無法完全避免對于神經的損傷，特別是對于神經刺激所引起的神經支配的肌肉反應仍是定位有效性的指標，但異感的引出并不等同于外周運動神經反應的引出。
�。�2）置管連續用藥神經阻滯
許多學者的研究支持導管技術可以減少術后鎮痛藥的使用，術后鎮痛效果更好，病人更為舒適。臂叢神經肌間溝徑路導管置入，使用神經刺激器輔助可以大大增加準確性，同時減少并發癥的發生。連續3合1阻滯用于術后鎮痛的研究，只有23％的導管位于腰叢附近，而這些病人的術后鎮痛效果也是最好的。對于神經阻滯的效果，取決于導管是否正位于髂筋膜下方。Cuvillon 等對于股神經導管用于術后的研究中，48h 放置的導管遠端的細菌培養提示57％的導管有細菌生長，但隨訪未發現有引起相關感染性疾病的，同時，術后鎮痛效果均好。White 等對于坐骨神經腘窩連續導管置入的研究，結果提示在減少術后疼痛，阿pian類藥物的使用，病人的舒服程度，術后恢復的情況方面均較佳。
早在1946年Ausbro嘗試連續用藥神經阻滯技術。1973年Slendar將置管技術用于腋路臂叢阻滯。而后Tuominen將置管技術用于肌間溝臂叢阻滯[10]，但成功率均低，主要與導管容易移位有關。近期，置管技術與其它技術如神經刺激器、放射顯影技術、PCA技術等結合應用，成功率和效果有所提高。Charles等將腋靜脈造影術用于腋路連續臂叢阻滯，證明其成功率比Slendar法高得多(分別為100％和50%)[11]。
張慶國等[12]報道斷指(肢)再植手術采用單次臂叢阻滯, 因局麻藥作用時間不夠, 往往不能滿足手術需要. 連續臂叢阻滯則具有阻滯時間靈活、損傷小等優點。馬秀光等[13]報道應用靜脈套管針經肌間溝連續臂叢阻滯,取材方便、操作簡單、效果可靠,術中管理容易,并發癥少,是小兒上肢較復雜和長時間大手術的1種較好的麻醉方法。邱玉瓊等[14]報道用靜脈套管針法行連續臂叢神經阻滯，術后亦可留管用微泵行術后鎮痛，特別是斷指再植術后留管可以擴張血管，增加斷指的血液循環，又可止痛，有利于斷指再植成功，所以在顯微外科的手術有廣闊前景。
（3）超聲和放射學定位
近年來有將超聲和磁共振等放射學技術用于神經阻滯的定位中，目的在于提高神經阻滯定位的準確性，觀察局麻藥注射后的擴散規律，以提高阻滯效果。但是使用超聲或磁共振技術要有1定的設備和人員的訓練，增加了操作步驟，且儀器體積較大，價格昂貴，所以超聲與放射學定位用于神經阻滯尚處于研究階段。
已有的研究顯示在肌間溝神經阻滯中使用超聲定位，可以有效地提高操作成功率和準確性。Perlas 等對于臂叢阻滯中超聲的輔助定位中的探頭位置所作的研究，提示在肌間溝部，鎖骨上部及腋部超聲均有很好的定位效果， Marhofer[16]先后將B超用于鎖骨上臂叢神經阻滯和3合1股神經阻滯，證明在B超引導下，阻滯起效時間縮短，阻滯尤其是感覺阻滯得到加強；3合1股神經阻滯在B超引導組的成功率為95％，而神經刺激器引導組僅85％。此外，在B超輔助下有助于操作者觀察大血管、目標神經及其臨近結構，從而可減少血腫、神經損傷等并發癥[15]。汪濤[17]等研究結果表明：實時超聲能為腹腔神經節阻滯提供準確定位；超聲介入成功率高并有良好的可接受性。蔣學斌等[18]報道利用超聲技術引導臂叢神經阻滯,可進1步提高臂叢神經阻滯的效果。
此外，放射學檢查與輔助在了解局麻醉yao的分布中準確性很高，可以明確局麻醉yao的擴散范圍，并預測其臨床效果。Marhofer [16]利用MRI 對于3合1阻滯中局麻醉yao的分布的研究提示局麻醉yao向外側尾側及略向內側分布，依次阻滯了股神經，股外側皮神經和閉孔神經前支。
將超聲和磁共振等放射學技術用于神經阻滯的定位中，定位更加準確，阻滯藥用量減少，并發癥減少。隨著影像和穿刺技術的進步，特別在CT引導下對內臟疼痛的神經阻滯療法應用越來越廣不僅可行腹腔神經叢阻滯治療上腹部晚期癌痛，而且對盆腔及下腹部晚期癌痛亦可行下腹下叢及盆腔叢的阻滯。倪家驤等報道CT引導下經皮穿刺卵圓孔毀損療法治療3叉神經痛具有易于定位，手術操作簡單，安全有效，手術創傷小，無痛苦，并發癥少，經濟，且有可重復治療等優勢，對于1些反復發作、其他治療方法不佳的的3叉神經痛患者提供了1種有價值的新方法。
3、總結：
隨著神經阻滯技術的提高，以及外科手術需求的變更，神經阻滯技術已越來越受到重視。但與以往不同的是，目前神經阻滯技術多數與術中鎮靜或全麻相結合，且廣泛應用于術后鎮痛。許多學者正在探索神經阻滯聯合應用多種方法、藥物和技術的問題，這方面的研究進展有待于密切關注。由于神經阻滯有以上許多優點，同時神經阻滯定位方法有較大的進展，因此在臨床上越來越廣泛地應用于各種手術的麻醉與術后鎮痛，通過準確定位和精細的操作，從而可以達到滿意的臨床療效，進1步提高麻醉質量。
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