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心臟手術后的情感性精神障礙
畢業論文
1. 定義及發生率
情感性精神障礙（Affective disorder）是1種有著多方面表現的精神病，包括生物學的，行為學的，社會以及心理方面的因素。抑郁癥，雙相性精神障礙以及焦慮癥是最通常的情感性精神障礙。
近年來回顧性的研究報道表明，體外循環(CPB)心臟術后精神障礙的發生率有較大差別(3%～90%)，但多數在30%～50%之間［1-4］。產生這種差別的原因可能與資料來源，病例組的年齡差異、測試指標或診斷的標準不同等有關。
2. 相關危險因素
資料顯示，年齡、性別、高血壓和糖尿病、心功能水平低下以及術前精神病史等均可使體外循環后精神障礙風險增加[5,6]。
成人CPB手術后精神障礙的發生在各個年齡段間存在顯著差異。老年患者更易出現腦損傷，增加術后發生精神障礙的危險性[6]。
心臟手術后女性比男性發生中風的危險性更高，更易發生中樞神經系統損傷而出現精神障礙[7]。研究表明，女性較男性更易產生抑郁。
高血壓使壓力-血流曲線右移，發生低血壓時易造成大腦缺血，增加術后發生精神障礙的危險性[6，8]，糖尿病血糖濃度異常影響腦組織能量代謝。
文獻報道[9]，各個級別的心臟功能術后出現精神癥狀的概率不同，術前心功能越差，術后出現精神癥狀的概率越高。
患者術前精神病史與術后發生精神障礙呈正相關。在既往有精神病史和有家族史的病人，術后發生精神意外的比例高達100％[10]。
長期服用3環類抗抑郁藥、抗癲癇藥物、組胺H 受體拮抗劑等藥物也使發生術后精神障礙的危險性增加。洋地黃、硝普鈉、利多卡因等也可因其副作用使患者出現不同程度的精神癥狀。
患者術前的心理狀態與術后的精神障礙之間存在著明顯的關聯[11]。術前內分泌紊亂、電解質失衡、氨基酸失調和維生素缺乏、貧血、低蛋白血癥等因素都與術后精神障礙的發生密切相關[6,12,13]。
3．發生原因和機制
發生機制非常復雜，是由多種因素共同作用引起大腦功能異常。CPB手術病人的精神障礙發生率較非CPB手術病人高，提示CPB是導致精神障礙的主要原因。CPB過程引起腦氧代謝異常和腦損傷，這可能是造成術后精神障礙的基本因素[14]。
3.1 腦氧異常與術后精神障礙
Nollert等[15]證實，心臟手術后神經精神缺陷可由術中腦缺氧引起。
非搏動性血流影響腦血管自動調節功能，干擾腦血流-代謝匹配。CPB期間低溫不利于氧的釋放，低溫影響腦血管自身調節功能。升溫期則腦代謝增加，大腦對氧的需求增加。Grigore等[16]研究顯示，復溫速率與頸內靜脈血氧飽和度降低呈負相關，頸內靜脈血氧飽和度去飽和與神經系統并發癥有關。
CPB中低血壓使大腦灌注量降低，非搏動血流影響微小動脈的自身調節以及血液過度稀釋使血液攜氧能力下降，都會引起腦缺氧，干擾正常的腦氧代謝[8]。研究顯示，CPB期間低血壓與術后大約3O％的神經缺陷有關。
CPB過程中，心臟組織碎片、主動脈粥樣硬化斑塊脫落，特別是在心臟復蘇恢復搏動時心腔內和肺靜脈內殘留的氣體，均可阻塞小動脈引起所支配區域腦組織缺血，也可造成全腦或局灶性缺血導致腦栓塞、腦損傷或術后大腦功能不全。隨著轉流時間增加，腦部栓子數目增加[17]，大腦處在CPB病理生理環境下時間延長，腦缺氧加重。CPB轉流及主動脈阻斷時間過長與術后精神障礙有關[6]。
血液和體外循環裝置接觸、缺血和再灌注損傷、內毒素血癥等均可引起全身炎癥反應。資料證明，炎癥在腦缺血引起的急性神經元損傷中發揮重要作用。體外循環過程中腫瘤壞死因子釋放與中性粒細胞遷移和腦水腫密切相關。資料顯示，使用肝素涂層的體外循環環路可降低中性粒細胞的激活和炎癥反應[18]。
3.2 中樞神經遞質與術后精神障礙
51羥色胺水平的下降與精神障礙有關。Stanford等研究證實，51羥色胺攝取抑制劑可導致術后精神障礙的發生。
資料顯示，乙酰膽堿在藥物和手術引起的精神障礙中發揮重要作用，抗膽堿藥物可引起術后精神紊亂的發生。
血漿神經肽Y(NPY)水平與情感精神障礙之間的關系日益受到學者的關注。NPY水平嚴重減低,導致CRF明顯升高是有自殺傾向的抑郁患者的常見表現。
3.3 內分泌激素與術后精神障礙
CPB可影響甲狀腺功能，使甲狀腺激素水平異常,導致下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能異常、垂體及下丘腦的功能間接受損。從而導致某些神經內分泌的異常,出現精神癥狀。
3.4 腦損傷與術后精神障礙
血清神經元特異性烯醇化酶(NSE)和S-100β蛋白水平變化反應腦損傷嚴重程度及預后。CPB術后血清NSE和S-100β蛋白水平顯著升高與術后腦中風及急性精神障礙密切相關[18,19]。
4 腦監測與腦保護
4.1 腦監測
EEG、近紅外光譜（NIRS）、TCD等多種神經檢測方法危險性小而且費用合理，對估計病人預后結果有益[20]。其中腦氧飽和度(rS02)監測越來越多地被應用于臨床。rS02的信號受低溫引起的動脈血管收縮的影響，也不受無博動血流、低血壓甚至循環停止的影響，具有連續、無創、使用方便以及受干擾少等特點。它與腦混合靜脈血氧飽和度計算值呈線性正相關。rS02對缺氧非常敏感。rSO2監測要比腦電圖、Sp02更快地反映氧供變化。
4.2 腦保護
減少微栓是維護神經功能的基本措施之1。采用0.2mm轉流前過濾器可以較好地減少CPB環路預充液中的微栓數。合適的主動脈插管位置也可減少微栓率。
有報道CPB過程中緩慢復溫能減少SjvO2在復溫過程中的下降。緩慢復溫可能對預防低溫CPB后神經功能下降起重要作用。常溫CPB期間，異丙酚對腦氧合狀態有保護作用。
研究表明，術前單次輸注piracetam 12g對于CPB病人可能提供1種短暫的神經保護作用。心臟手術中cariporide(HOE642)可抑制S-100b的釋放。
5 心臟術后情感性精神障礙的防治
術前加強對患者的心理治療。酌情使用鎮靜劑或抗焦慮藥物。
術中加強CPB過程中腦的監測與保護，避免腦缺血、缺氧和栓塞的發生。
術后解除病人的陌生感和恐懼感。重視如降溫、鎮靜、止痛等對癥治療。注意有無諸如低心排、缺氧等情況，并及時予以糾正。積極治療能夠引起腦功能障礙的各種軀體疾病，如心、肺、腎功能衰竭，高血壓腦病、感染等。
總之，導致心臟手術后情感性精神障礙的因素很多。無論是老齡化、動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等危險因素，還是體外循環以及手術種類不同等因素所造成的結果，實質就是大腦局部氧供需平衡遭到破壞的結果。因此，術中監測腦氧飽和度以及實施腦保護措施對減少術后情感性精神障礙的發生具有重要意義。
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