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心臟手術(shù)后的情感性精神障礙
畢業(yè)論文
1. 定義及發(fā)生率
情感性精神障礙（Affective disorder）是1種有著多方面表現(xiàn)的精神病，包括生物學(xué)的，行為學(xué)的，社會以及心理方面的因素。抑郁癥，雙相性精神障礙以及焦慮癥是最通常的情感性精神障礙。
近年來回顧性的研究報道表明，體外循環(huán)(CPB)心臟術(shù)后精神障礙的發(fā)生率有較大差別(3%～90%)，但多數(shù)在30%～50%之間［1-4］。產(chǎn)生這種差別的原因可能與資料來源，病例組的年齡差異、測試指標(biāo)或診斷的標(biāo)準(zhǔn)不同等有關(guān)。
2. 相關(guān)危險因素
資料顯示，年齡、性別、高血壓和糖尿病、心功能水平低下以及術(shù)前精神病史等均可使體外循環(huán)后精神障礙風(fēng)險增加[5,6]。
成人CPB手術(shù)后精神障礙的發(fā)生在各個年齡段間存在顯著差異。老年患者更易出現(xiàn)腦損傷，增加術(shù)后發(fā)生精神障礙的危險性[6]。
心臟手術(shù)后女性比男性發(fā)生中風(fēng)的危險性更高，更易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷而出現(xiàn)精神障礙[7]。研究表明，女性較男性更易產(chǎn)生抑郁。
高血壓使壓力-血流曲線右移，發(fā)生低血壓時易造成大腦缺血，增加術(shù)后發(fā)生精神障礙的危險性[6，8]，糖尿病血糖濃度異常影響腦組織能量代謝。
文獻報道[9]，各個級別的心臟功能術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀的概率不同，術(shù)前心功能越差，術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀的概率越高。
患者術(shù)前精神病史與術(shù)后發(fā)生精神障礙呈正相關(guān)。在既往有精神病史和有家族史的病人，術(shù)后發(fā)生精神意外的比例高達(dá)100％[10]。
長期服用3環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥物、組胺H 受體拮抗劑等藥物也使發(fā)生術(shù)后精神障礙的危險性增加。洋地黃、硝普鈉、利多卡因等也可因其副作用使患者出現(xiàn)不同程度的精神癥狀。
患者術(shù)前的心理狀態(tài)與術(shù)后的精神障礙之間存在著明顯的關(guān)聯(lián)[11]。術(shù)前內(nèi)分泌紊亂、電解質(zhì)失衡、氨基酸失調(diào)和維生素缺乏、貧血、低蛋白血癥等因素都與術(shù)后精神障礙的發(fā)生密切相關(guān)[6,12,13]。
3．發(fā)生原因和機制
發(fā)生機制非常復(fù)雜，是由多種因素共同作用引起大腦功能異常。CPB手術(shù)病人的精神障礙發(fā)生率較非CPB手術(shù)病人高，提示CPB是導(dǎo)致精神障礙的主要原因。CPB過程引起腦氧代謝異常和腦損傷，這可能是造成術(shù)后精神障礙的基本因素[14]。
3.1 腦氧異常與術(shù)后精神障礙
Nollert等[15]證實，心臟手術(shù)后神經(jīng)精神缺陷可由術(shù)中腦缺氧引起。
非搏動性血流影響腦血管自動調(diào)節(jié)功能，干擾腦血流-代謝匹配。CPB期間低溫不利于氧的釋放，低溫影響腦血管自身調(diào)節(jié)功能。升溫期則腦代謝增加，大腦對氧的需求增加。Grigore等[16]研究顯示，復(fù)溫速率與頸內(nèi)靜脈血氧飽和度降低呈負(fù)相關(guān)，頸內(nèi)靜脈血氧飽和度去飽和與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)。
CPB中低血壓使大腦灌注量降低，非搏動血流影響微小動脈的自身調(diào)節(jié)以及血液過度稀釋使血液攜氧能力下降，都會引起腦缺氧，干擾正常的腦氧代謝[8]。研究顯示，CPB期間低血壓與術(shù)后大約3O％的神經(jīng)缺陷有關(guān)。
CPB過程中，心臟組織碎片、主動脈粥樣硬化斑塊脫落，特別是在心臟復(fù)蘇恢復(fù)搏動時心腔內(nèi)和肺靜脈內(nèi)殘留的氣體，均可阻塞小動脈引起所支配區(qū)域腦組織缺血，也可造成全腦或局灶性缺血導(dǎo)致腦栓塞、腦損傷或術(shù)后大腦功能不全。隨著轉(zhuǎn)流時間增加，腦部栓子數(shù)目增加[17]，大腦處在CPB病理生理環(huán)境下時間延長，腦缺氧加重。CPB轉(zhuǎn)流及主動脈阻斷時間過長與術(shù)后精神障礙有關(guān)[6]。
血液和體外循環(huán)裝置接觸、缺血和再灌注損傷、內(nèi)毒素血癥等均可引起全身炎癥反應(yīng)。資料證明，炎癥在腦缺血引起的急性神經(jīng)元損傷中發(fā)揮重要作用。體外循環(huán)過程中腫瘤壞死因子釋放與中性粒細(xì)胞遷移和腦水腫密切相關(guān)。資料顯示，使用肝素涂層的體外循環(huán)環(huán)路可降低中性粒細(xì)胞的激活和炎癥反應(yīng)[18]。
3.2 中樞神經(jīng)遞質(zhì)與術(shù)后精神障礙
51羥色胺水平的下降與精神障礙有關(guān)。Stanford等研究證實，51羥色胺攝取抑制劑可導(dǎo)致術(shù)后精神障礙的發(fā)生。
資料顯示，乙酰膽堿在藥物和手術(shù)引起的精神障礙中發(fā)揮重要作用，抗膽堿藥物可引起術(shù)后精神紊亂的發(fā)生。
血漿神經(jīng)肽Y(NPY)水平與情感精神障礙之間的關(guān)系日益受到學(xué)者的關(guān)注。NPY水平嚴(yán)重減低,導(dǎo)致CRF明顯升高是有自殺傾向的抑郁患者的常見表現(xiàn)。
3.3 內(nèi)分泌激素與術(shù)后精神障礙
CPB可影響甲狀腺功能，使甲狀腺激素水平異常,導(dǎo)致下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能異常、垂體及下丘腦的功能間接受損。從而導(dǎo)致某些神經(jīng)內(nèi)分泌的異常,出現(xiàn)精神癥狀。
3.4 腦損傷與術(shù)后精神障礙
血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和S-100β蛋白水平變化反應(yīng)腦損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后。CPB術(shù)后血清NSE和S-100β蛋白水平顯著升高與術(shù)后腦中風(fēng)及急性精神障礙密切相關(guān)[18,19]。
4 腦監(jiān)測與腦保護
4.1 腦監(jiān)測
EEG、近紅外光譜（NIRS）、TCD等多種神經(jīng)檢測方法危險性小而且費用合理，對估計病人預(yù)后結(jié)果有益[20]。其中腦氧飽和度(rS02)監(jiān)測越來越多地被應(yīng)用于臨床。rS02的信號受低溫引起的動脈血管收縮的影響，也不受無博動血流、低血壓甚至循環(huán)停止的影響，具有連續(xù)、無創(chuàng)、使用方便以及受干擾少等特點。它與腦混合靜脈血氧飽和度計算值呈線性正相關(guān)。rS02對缺氧非常敏感。rSO2監(jiān)測要比腦電圖、Sp02更快地反映氧供變化。
4.2 腦保護
減少微栓是維護神經(jīng)功能的基本措施之1。采用0.2mm轉(zhuǎn)流前過濾器可以較好地減少CPB環(huán)路預(yù)充液中的微栓數(shù)。合適的主動脈插管位置也可減少微栓率。
有報道CPB過程中緩慢復(fù)溫能減少SjvO2在復(fù)溫過程中的下降。緩慢復(fù)溫可能對預(yù)防低溫CPB后神經(jīng)功能下降起重要作用。常溫CPB期間，異丙酚對腦氧合狀態(tài)有保護作用。
研究表明，術(shù)前單次輸注piracetam 12g對于CPB病人可能提供1種短暫的神經(jīng)保護作用。心臟手術(shù)中cariporide(HOE642)可抑制S-100b的釋放。
5 心臟術(shù)后情感性精神障礙的防治
術(shù)前加強對患者的心理治療。酌情使用鎮(zhèn)靜劑或抗焦慮藥物。
術(shù)中加強CPB過程中腦的監(jiān)測與保護，避免腦缺血、缺氧和栓塞的發(fā)生。
術(shù)后解除病人的陌生感和恐懼感。重視如降溫、鎮(zhèn)靜、止痛等對癥治療。注意有無諸如低心排、缺氧等情況，并及時予以糾正。積極治療能夠引起腦功能障礙的各種軀體疾病，如心、肺、腎功能衰竭，高血壓腦病、感染等。
總之，導(dǎo)致心臟手術(shù)后情感性精神障礙的因素很多。無論是老齡化、動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等危險因素，還是體外循環(huán)以及手術(shù)種類不同等因素所造成的結(jié)果，實質(zhì)就是大腦局部氧供需平衡遭到破壞的結(jié)果。因此，術(shù)中監(jiān)測腦氧飽和度以及實施腦保護措施對減少術(shù)后情感性精神障礙的發(fā)生具有重要意義。
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