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淺談腹部手術后常見并發癥的防治
摘要：對于腹部手術患者來說，其術后并發癥發生率是比較高的，并發癥狀也比較多，其中疼痛、切口感染、肺不張、肺炎等較常見;腹膜炎、腹腔膿腫、靜脈血栓、切口裂開等對患者的康復影響頗大;休克、血凝障礙、急性胃擴張、急性胰腺炎可直接影響患者的生命安全。因此，進行腹部手術后常見并發癥防治措施研究是十分必要的。
關鍵詞：術后并發癥;腹部手術;防治
腹部手術是外科中施行次數最多的手術。本文重點論述腹部手術后可能發生的共同性的部分并發癥，對腹部手術后常見并發癥防治措施進行深入探析。
1 疼痛
術后麻醉作用一旦消失，手術部位開始出現疼痛，任何微小的動作都可使其加重。急性發作的疼痛常提示組織有潛在損傷的存在。在運用止痛藥物前要仔細查體，防止掩蓋其他癥狀，一般在術后48h內，可給予馬多或度冷丁50～100mg，肌肉注射，疼痛持續者，必要時4～6h后可重復1次。
患者自控鎮痛是患者根據疼痛的程度自己給予藥物，具有用藥方便、及時、個性化、鎮痛效果確實、副作用小、符合患者心理等優點，是目前常用的鎮痛方法。PCA的給藥模式有：（1）單純PCA：患者完全自控，感覺疼痛時或活動引起疼痛前自行按壓給藥鍵;（2）持續給藥+PCA：持續輸注一定的背景劑量，維持一定的鎮痛程度，患者感覺疼痛時或活動引起疼痛前自行按壓給藥鍵;（3）負荷劑量+持續給藥+PCA：先由醫務人員給一個負荷劑量，再持續輸注一定的背景劑量，患者感覺疼痛時或活動引起疼痛前自行按壓給藥鍵。
2 術后出血
2。1 腹腔內出血 原因是血管結扎不夠確切或腹腔內有感染或吻合口瘺，使裸露的血管受腐蝕而出血。如果術后發現患者有失血的臨床表現，腹腔引流管又有較多的新鮮血引出即可確診。非手術治療多難奏效，多數應立即再手術止血[1]。
2。2 消化道出血 正常情況下上消化道手術后可有少量出血，一般24h不超過300ml。24h的出血多為手術造成，如結扎線過松、連續縫合針距過大、縫合處黏膜撕裂等;術后4～6天的出血多為吻合口處黏膜壞死脫落;若出血發生在術后10～20天，多為縫線處感染或黏膜下膿腫腐蝕血管所致。
3 靜脈血栓及柿栓塞
腹部手術術后，由于臥床、肥胖、年齡、慢性心功能不全、妊娠等因素可增加血栓栓塞的危險。淺靜脈血栓常有紅、腫、熱、痛等淺靜脈炎的表現，多因輸入有刺激性的藥物如氯化鉀或輸液時間過長所致。淺靜脈血栓雖很少脫落，但其可向深靜脈蔓延，引起深靜脈血栓。深靜脈血栓多發生于小腿三頭肌部及大腿。小腿后方及足底壓痛檢查、靜脈造影及超聲檢查等有助于診斷[2]。積極的預防是降低發病率及死亡率最重要的因素，常用的方法是每日活動下肢，減少腓腸肌及大腿肌的壓迫。預防靜脈血栓的常用藥物：肝素、阿司匹林、右旋糖酐。深靜脈血栓的診斷一旦確定，應立即采用尿激酶或肝素療法;對大腿部的栓塞，主張積極手術治療。術后患者如突然出現胸痛、呼吸急促、心率加快時，應考慮肺動脈栓塞的可能。對查體可疑肺動脈栓塞者，應盡早行肝素療法。治療包括：吸氧、解痙藥物、鎮痛及星狀神經節阻滯等。
4 切口感染的預防和治療
4。1 引起切口感染的因素 局部因素：術后切口引流不暢，血腫形成;局部感染;切口內遺留死腔;組織缺損或腫脹致切口在高張力下縫合后裂開等。全身因素：如感染、癤腫、齲齒等作為感染灶，在手術創傷后，身體抵抗力下降的情況下，發生血源性感染。
4。2 預防感染的措施 術前將原有的感染灶治愈;改善機體營養狀況;局部清潔備皮，避免損傷皮膚;手術中要求無創性操作，盡量用銳性操作，縮短暴露時間，不留死腔，徹底止血;保護組織血運，無張力縫合切口;術后切口引流48～72h，注意保持引流管通暢。
4。3 抗生素的使用 一旦手術部位出現感染跡象，如術后持續發熱，傷口疼痛、腫脹，白細胞增高等，可考慮使用抗生素治療，應首選廣譜、高效及敏感的抗生素;在應用抗生素的同時，應給予全身支持療法，當發現切口有膿性液體，應根據手術的具體情況，采用切開引流或閉合沖洗的方法，將膿性物排除。
5 腹壁切口裂開
切口裂開可分為腹壁各層全部裂開及部分裂開。腹壁切口裂開的原因：（1）年老體弱，營養不良;（2）縫合技術欠佳，傷口對合不好，縫合時腹膜撕裂等;（3）術后發生肺部并發癥，咳嗽頻繁使腹內壓增加;（4）術后發生腹脹或腹腔有感染發生腸麻痹;（5）腹壁切口感染;（6）營養不良，影響愈合而裂開。處理原則：對較小的切口裂開，患者危重不能耐受手術者，可用無菌紗布覆蓋并用膠布拉攏、固定、外層加強包扎。傷口完全裂開并有腸管或網膜脫出者，需立即到手術室在良好的麻醉下進行縫合，縫合時可用合金絲粗絲線進行腹壁全層縫合[3]。
6 胃腸道并發癥及營養不良
糖尿病合并神經系統疾病的患者易發生術后腸梗阻;而有潰瘍病史、服用非甾醇類藥物及吸煙的患者，術后發生消化道出血的可能性大。在應急反應條件下，營養方面的要求明顯增加，胃腸道營養缺乏可導致小腸黏膜萎縮及菌群易位。對無法進食的患者，應進行胃腸道外營養;對多發性創傷的患者，應行空腸造瘺術，以補充早期的基礎營養。
7 肺炎
精神狀態差、仰臥位、胃腸功能低下的患者易發生吸入性肺炎，抬高床頭、使用抗酸藥物有助于避免吸入性肺炎的發生。一旦發生后，需靜滴有效的抗生素及有效的排痰。
8 腹腔膿腫
腹腔膿腫是急性腹膜炎局限化的結果，腹部創傷后發生腹腔內感染比通常外科手術發生率高。常見感染的原因為：（1）腹腔內臟器破裂，污染腹腔;（2）手術時遺漏傷情，尤其胃后壁、賁門部、胰腺、十二指腸、升結腸和降結腸的固定部位，直腸損傷易漏診漏治;（3）腹腔內遺留異物;（4）污染嚴重的腹腔未徹底清洗，術畢腹腔內未放置引流或引流不暢。腹腔內膿腫最多見的部位是盆腔、膈下和腸袢間，腹腔內一旦形成膿腫，應積極進行膿腔引流。
9 腸瘺
外瘺是腹部創傷及腹部創傷術后常見的嚴重并發癥之一。常見的原因有：（1）首次剖腹探查時將腸破裂漏診或處理不當;（2）胃腸縫合技術欠佳;（3）腹腔內有嚴重感染或異物存留;（4）腹腔引流物位置不合適，使腸壁受壓發生壞死穿孔，胃腸吻合口愈合不良。表現：有腸液、氣體或食物從創口排出，或從創面直接觀察到破裂的腸管，外翻的腸黏膜，是腸瘺的主要臨床表現。及時去除流出的腸液，以減輕對瘺口周圍組織的腐蝕作用，使炎癥迅速消退，瘺口可以逐漸愈合。
10 腹壁切口疝
腹壁切口疝的診斷較易，在控制原發病的基礎上，如患者情況許可，應以手術治療為主，手術原則包括：（1）切除切口瘢痕;（2）顯露疝環后，沿其邊緣清楚地解剖出腹壁各層組織;（3）回納疝內容物后，松解切口下方的粘連，在無張力的條件下拉攏疝環邊緣，逐層縫合健康的腹壁組織。
11 粘連性腸梗阻
粘連性腸梗阻主要表現為機械性腸梗阻，手術后近期發生的粘連性腸梗阻應與手術后腸麻痹恢復期相鑒別，后者多見于術后3 ～ 4天。多采用非手術治療;粘連性腸梗阻僅在下列情況時考慮手術治療：（1）經非手術治療不見好轉甚至加重;（2）疑為絞窄性腸梗阻;（3）反復發作的粘連性腸梗阻。手術方式的選擇：粘連帶或小片粘連可行簡單的粘連松解術;廣泛粘連不易分離，且易損傷腸壁漿膜引起滲血或腸瘺，并再度引起粘連;對那些未引起梗阻的部分，不應分離;必要時可采用小腸折疊排列術。如一團腸袢緊密粘連無法分離，可行腸切除吻合術;若無法切除，可行腸短路手術。
12 褥瘡
易出現在高齡、重癥疾病及好發于長期臥床的患者中，好發部位為腰骶部、足跟、臀部等。褥瘡可以成為感染源，甚至危及生命。褥瘡按皮膚充血、破損和化膿三期分別治療。（1）若發現皮膚充血時，局部放置熱水袋或熱敷，并用手輕輕按摩，可外擦20%碘酊和75%酒精的混合液，以防止感染。（2）破損或化膿初期，宜選用魚石脂軟膏外搽、濕潤燒傷膏外敷，50%硫酸鎂溶液濕敷，可外加頻譜治療儀熱療。注意上軟膏時外搽要均勻，外敷藥膏應緊貼患部，熱療時避免溫度過高，以免燙傷。（3）如發現有白色膿點，或擠壓從膿口處有膿液外溢，時機成熟時，應切開引流，并用無菌紗條進行填充，每日換藥，注意嚴格消毒。可口服對金黃色葡萄球菌敏感藥物，膿凈時用生肌散蓋貼以生肌收口。（4）褥瘡發生疼痛時，用1%利多卡因加青霉素鈉80萬單位，做病灶周圍封閉，用前做青霉素藥敏試驗。糖尿病患者應控制好血糖，以利傷口愈合。（5）患者出現煩躁不安、寒戰、高熱不退、大汗淋漓時應盡快診治，防止發生敗血癥而危及生命[4]。
13 小結：
綜上所述，腹部手術患者術后并發癥狀比較多，但只要采取有效措施，這些并發癥也是可以預防和及時治愈的，比如外科工作者細致地工作，多數都可以預防。只要術后仔細觀察、細心處理，這些并發癥都能得到及時診斷和有效治愈。
參考文獻：
[1] 張小平。老年外科腹部手術后常見并發癥的預防和護理[J]。中國醫藥導報，2011，08（12）：100—102。
[2] 葛興麗。淺析老年患者腹部手術后常見并發癥的原因及護理干預[J]。中外健康文摘，2013，（36）：185—186。
[3] 陳樹芬。淺談老年患者腹部手術后常見并發癥原因及護理措施[J]。中國民族民間醫藥，2013，22（15）：136—136。
[4] 張永梅，鄧智雯。腹部手術后早期尿潴留的中醫護理[J]。護理研究，2013，27（13）：1239—1240。
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