從法律角度探討醫療文書書寫質量

從法律角度探討醫療文書書寫質量

【關鍵詞】法律  醫療文書  質量
        二OO二年九月一日開始實施的《醫療糾紛處理條例》中明確規定，患者有權查閱和要求復印門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、手術麻醉記錄單、病理記錄單等病歷資料。這一舉措意味著多年來一直由醫院嚴密保管，病人及家屬不得查閱的內部專業資料要全部向患者公開，也就是說當出現醫療糾紛醫患雙方對簿公堂時，病歷將作為診療進程中的原始記錄，其字字句句都是判斷是非，分清責任，法律部門進行司法簽定的重要法律依據，即使在疾病診斷上沒有失誤，但由于病案記錄不及時、不完整、不準確，甚至有錯誤，都可能在醫療糾紛處理和事故鑒定時處于極其被動的局面，承當本可以避免的責任，接受法律的制裁。 病歷書寫質量歷來是醫院醫療質量管理的議題，經過近幾年的質控監督，病歷書寫質量雖有一定的提高，但距《醫療文書書寫規劃》還有一些差距，本文就醫師書寫病歷中存在的幾個問題及其和法律的關系進行初探，以期引起醫務人員的重視。 
        1 存在問題 
        1.1　病歷書寫不及時 《醫療文書書寫規則》中明文規定，首次病程記錄、入院病歷分別必須在病人入院后6小時和24小時之內完成，搶救記錄、死亡記錄，應在當班記錄完成等，只有及時填寫醫學文書，才能保證它的真實性和客觀性，一旦發生醫療糾紛，原始記錄的醫學文書便可以起到證據作用。而在實際工作中，病歷書寫不及時現象時有發生。比如工作繁忙或疏勿大意，記錄未能在限定時間內完成，病人病情變化及其治療措施未及時記錄，向病人或家屬交代病情的談話內容未及時記錄等等。
若病人出現病情加重，經搶救無效死亡，家屬不滿意而引起糾紛需要復印病歷時，部分病程和搶救記錄及上級醫師的分析處理意見，就會空缺，所做的工作則無法全面、準確的反映。如內科的腦出血、農藥中毒，外科的重型腦外傷等急診入院病人，在入院后次日因病情過重搶救無效死亡，值班醫師搶救及時處理措施得當，但這些措施只有在醫囑單上體現，住院病歷、搶救記錄都未及時記錄，值班醫師以病人未住24小時為由，當作門診病人處理取消住院病歷。假如患者家屬對醫院服務不滿，向院方提出質疑，要求查閱，復印病歷，值班醫師拿出一份不完整甚至空白的病歷無法正確全面反映當時搶救措施治療經過，根據《執業醫師法》第三十七條規定，該醫師有“延誤危重病人搶救治療”之嫌，有可能被責令停止六個月以上一年以下執業活動，甚至吊銷執業證書。 
        1.2　病案書寫不全面 
        手術協議書中對手術并發證及可能出現的意外情況考慮不周，記錄不全，甚至匆忙中忘記與病人家屬簽訂手術協議書或記錄向病人家屬交待病情的談話內容時對病人病情的嚴重性及可能預后記錄不全，一旦病人出現并發癥，正是醫師所遺漏的，那么對簿公堂時，即使是其并發癥的發生具有不可抗拒性，醫師也空口無憑，勢必會陷入被動，根據《醫療機構管理條例》第三十五條規定，醫療機構施行手術，特殊檢查或特殊治療時，必須征得患者同意并應當取得家屬或關系人同意簽字。如果醫療機構和醫務人員不遵守這一規定，在可能的情況下施行手術、特殊檢查或特殊治療前，沒有用患者所能理解的語言告訴患者所要實行的操作，該項操作的意義、必要性、副作用，及可能發生的并發癥、注意事項，并取得患者的同意，沒有把取得患者的知情同意作為自已的法定義務，就是一種不作為的違法行為，從權利和義務對等的原則來說，擅自決定本應由患者或家屬決定的事項就是權利的濫用，此時發生醫療糾紛，醫務人員就有不可推卸的責任。        1.3 病歷書寫不真實 　　
        1.3.1　醫師敷衍了事，不仔細詢問病史，憑主觀臆斷，編造病史或為其診斷成立故意歪曲事實，編造出與初步診斷相符合的癥狀，常見于醫師自認為診斷明確，病史如何無關大局的病案，以及醫師為追求診斷符合率而加工改造過的出入院診斷不符的病案。 
        1.3.2　涂改編造危重、死亡病歷，尤其是搶救記錄部分，多見于在診斷治療中有失誤的病案。 
        1.3.3　實習、進修人員代替醫師書寫病案并代為簽名，下級醫師未經上級醫師本人審查其查房意見記錄代替上級醫師簽名，常發生在由于種種原因一時無法在規定時間內完成的病案，或下級醫師自認為查房記錄沒有必要上級醫師審查。 
        1.3.4　病程記錄中對已做過的檢查，操作項目無記錄或記錄不全，對陽性項目未做出分析及上級醫師的意見。 
        1.3.5　首頁基本信息項中，對病人的出生年、月、日、身份證、聯系人、電話號碼等有編造行為。 以上偽造醫學文書的行為，根據《執業醫師法》第三十七條規定，屬于違法犯罪行為，造成嚴重后果應受到警告處分或被責令暫停執業活動，構成犯罪的追究刑事責任。 
        2　原因及對策 
        2.1 醫師法律意識淡漠 臨床醫師在書寫病歷時存在傳統的行醫觀念，認為只要在診斷、治療上不出問題，病歷書寫好壞是次要的，既使有錯誤，也是瑕不掩瑜的，法律意識淡漠，對病案的法律作用認識不夠，缺乏自我的保護意識。為此，要加強醫師的法律教育增強法制觀念，強調病案的法律效力，從法律的角度去認識病案和病案的書寫過程，改變過去重干輕寫，下筆草率的不良習慣，認真、及時，真實完整地寫好手中的每一份病案，做到防患于未然，這既是對病人負責，對醫院負責，更是對自已負責。 
        2.2　個別醫師責任心不強，職業道德低下，專業技術素質差，不能按時完成病歷記錄，病程記錄前后矛盾，漏洞百出，該記的未記，不該記的亂記，這個別醫師是醫療糾紛防患的重點對象，要有針對性地對他們進行思想、職業道德教育、法律知識教育和提高專業技術素質，預防和控制差錯和糾紛的發生。 
        2.3　加強病案質量監控工作 在病案質量監控過程中要做好書寫基礎教育，形成過程，終未質量三個環節的質量控制，加大對病案書寫質量的檢查力度，發現問題及時反饋，及時糾正。  

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