64層螺旋CT三維重建對頜骨內埋伏牙定位研究
作者：陳杰 范存暉 許濤 李紹科
【摘要】 目的 探討64層螺旋CT三維重建對頜骨內埋伏牙的定位成像效果及臨床應用價值。方法 對30顆頜骨內埋伏牙行軸位螺旋CT容積掃描，利用GEAW 4.1工作站對數據進行圖像后處理，以獲得任意方向的三維立體圖像或任意曲面斷層圖像。結果 螺旋CT三維重建可以從多個角度完整清晰地顯示埋伏牙的位置、形態、大小、方向及與鄰牙的關系。結論 多層螺旋CT三維重建能全方位地展示埋伏牙，為臨床診斷和治療提供可靠的信息指導。
【關鍵詞】 埋伏牙；體層攝影術,螺旋計算機；成像,三維
埋伏牙是臨床上較常見的一種發育異常，會造成牙齒移位、牙列紊亂，并影響顏面美觀。通常采用全口曲面斷層片、根尖片、咬合片等對埋伏牙進行定位，但因圖像重疊、分辨率低而不能滿足臨床需求[1,2]。螺旋CT三維重建用于頜骨內埋伏牙的定位，近年來已有報道。本研究應用64層螺旋CT三維重建對頜骨內埋伏牙進行定位，旨在幫助口腔正畸醫師和手術醫師制定矯治計劃和手術治療方案。
1 資料和方法
1.1 一般資料
選取我科門診已拍攝全口曲面斷層片、咬合片或根尖片，明確診斷但圖像不清晰的埋伏阻生牙病人30例（33顆牙），男17例，女13例；年齡7～24歲，平均16.78歲。替牙13例，恒牙17例。均伴有不同程度的錯畸形。
1.2 方法
采用東芝Aquilion 64層螺旋CT機進行掃描，電壓120～135 kV,電流220～250 mAs。掃描層厚0.5 mm×64, 掃描層距0.5 mm；軟組織算法重建，重建層厚0.5 mm,重建層距0.3 mm，重建矩陣512×512。病人取仰臥位，后牙放置橡皮塊，以打開咬合并穩定下頜。掃描過程中病人不能有吞咽動作。數據傳到工作站后應用圖像后處理系統對原始圖像進行容積再現（VR）、最大密度投影(MIP)和多平面重建(MPR)。
2 結果
經螺旋CT三維重建后，所有埋伏牙均清晰顯示出位置、形態、大小、萌出方向及與周圍組織的關系。33顆埋伏阻生牙3例成對埋伏，27例單根牙埋伏。上頜29顆，下頜4顆。其中上頜中切牙10顆，側切牙6顆，尖牙11顆，雙尖牙2顆；下頜尖牙2顆，雙尖牙2顆；第三磨牙除外。低位21顆，高位12顆。冠狀面觀察：近中水平阻生4顆，近中大于45°角阻生3顆，近中小于45°角阻生6顆，垂直向阻生13顆，完全倒置阻生6顆，遠中小于45°角阻生1顆。近中扭轉21顆，遠中扭轉6顆，唇舌向反轉6顆。大小形態基本正常24顆，根尖彎曲、冠根比例縮小、發育異常9顆。矢狀面觀察：以牙冠為標準，牙列為參照，位于唇側13顆，腭側20顆。
3 討論
3.1 掃描技術及優點
因牙體本身較小，盡可能選取小的層厚。如層厚較大圖像容易出現階梯狀邊界，影響圖像的連續性及邊緣的光滑度。其重建圖像軟組織算法較骨算法更細膩光滑。螺旋CT原始圖像處理常采用VR、MIP、MPR。
VR技術所得圖像立體感強，所得的牙體三維圖像結構完整、形態逼真，且可通過旋轉從任意角度觀察，從而顯示牙齒與頜骨的整體形態。VR成像還可以使用切割技術，選擇不同的角度著重觀察關鍵的區域。
MIP可以觀察牙齒全貌及其與頜骨的整體關系，對牙齒排列尤其是各牙根部之間關系、牙長軸傾斜情況顯示滿意，不僅可以顯示埋伏牙的數量，還可以觀察埋伏牙在頜骨內同相鄰牙齒的關系。
MPR是指在任意平面上對采集到的三維圖像容積信息進行多層面重組，顯示任意方向多個層面包括冠狀面、矢狀面、斜面、曲面等斷面圖像，可以從不同角度觀察病變的情況和解剖關系�？梢燥@示埋伏牙的數量、大小、形態、方位和在頜骨內的深度及唇腭側位置�？蓮亩鄠�角度顯示埋伏牙檢查所需要的各個內部層面；與鄰牙的關系，是否壓迫鄰牙，鄰牙有否移位；與頜骨的關系，有無骨質吸收；牙根和頜骨之間的細微結構，牙根周圍囊腫等顯示效果清晰。MPR還可在圖像中進行距離測量，并且可在一個平面上將牙列展開，有全景片的效果。MPR 成像快，大大超越橫斷面圖像的局限性，有其獨特的優勢，宜于臨床廣泛使用。
以上各種方法均有其優點，應聯合應用，為臨床提供更多的信息[3～5]。
3.2 螺旋CT三維重建在埋伏牙定位中的意義
在正畸臨床，醫生需要對埋伏牙進行評估，以決定治療方案。通常拍攝全口曲面斷層片、頭顱定位正側位片、根尖片、咬合片。根尖片、咬合片受X線投照角度的影響，難以確定埋伏牙的深度和移動的幅度以及與鄰牙的關系。全口曲面斷層片、頭顱定位正側位片雖然對頜骨內埋伏牙定位有一定的作用，但因所攝取的是二維圖像，仍不能準確了解埋伏牙的位置、形態以及與鄰牙、上頜竇、下齒槽神經管等周圍組織的相互關系。并且這些傳統的X線片還存在變形、放大、重疊、分辨率低等缺點，使臨床醫師對確定埋伏牙的治療方案仍存有一定的困難。
多層螺旋CT在后處理軟件的幫助下，能對容積掃描所得的三維數據進行回顧性的、任意層厚的重建，其所得牙體三維圖像結構完整、形態逼真，可清晰地顯示出埋伏牙的位置、形態、大小、長度、萌出方向、牽引路徑以及與周圍組織的關系[6]。還可通過旋轉從任意角度觀察，適當的切割，改變光線的投照角度。并能對灰階進行控制，可根據診斷需要，隨意調節適合人眼視覺的觀察范圍，使三維圖像顯示最佳[2]。
由于多層螺旋CT能彌補普通X線片的不足，立體直觀地為臨床醫生提供所需信息，因此無論是埋伏牙的正畸牽引矯治，還是外科手術拔除都具有極其重要的臨床診斷及指導意義。雖然多層螺旋CT優點較多，但因其放射劑量較高，病人所需費用較大，不適宜廣泛應用，建議只用于普通X線片不能確診的復雜病例。
江笑露等[7]報道，螺旋CT三維重建技術能觀察到牙齒根部牙骨質、根尖與牙槽骨的局部關系，顯示清晰并可以測量實際距離。鐘燕雷等[8]報道，多層螺旋CT能清楚分辨出上中切牙牙根近90°的唇向彎曲。但冼淡等[4]報道，多層螺旋CT在埋伏牙的定位中對牙根彎曲程度的判斷存在一定的偏差，牙根彎曲程度及根分叉均顯示不夠清晰。作者認為這與多層螺旋CT圖像后處理軟件的缺陷以及操作者的技術水平和熟練程度有關。MIP雖可多視角進行觀察，但空間分辨率低，并在重建時可丟失部分信息。VR技術中，閾值是由操作者設定和調整的，當閾值范圍過寬時，密度較高骨組織會影響牙體的觀測；當閾值范圍過窄時，牙根或部分乳牙不能完全顯示，會出現缺損的假象。在牙列整體成像或觀察牙根時可盡量擴大閾值范圍，以保證每個牙均能顯示完全，相反，在單個牙齒成像時，可以適當縮小閾值范圍[3]。因此，操作者對病人個體差異的評判和對閾值的把握至關重要。
總之，螺旋CT尤其是64層螺旋CT能獲得埋伏牙立體、直觀、逼真的圖像，在指導手術路徑，縮短手術時間，減少手術創傷等方面具有明顯的優勢，在正畸的診斷設計，開拓間隙，矯正鄰牙，牽引埋伏牙等整個治療過程中具有較好的指導作用[9]。
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