中醫(yī)學(xué)的論文范文
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摘要：糖尿病腎病(DKD)為糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是腎衰竭的重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其治療方法有限。中醫(yī)藥可延緩DKD患者的疾病進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量，具有獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)。本文綜述中醫(yī)藥對(duì)DKD的治療研究進(jìn)展。
關(guān)鍵詞：糖尿病腎病(DKD)；中醫(yī)藥；研究進(jìn)展
糖尿病腎病(DKD)由糖尿病微血管病變引起，以腎小球硬化為主要病理特征，患者可出現(xiàn)尿白蛋白排泄率增高和進(jìn)行性腎功能下降，是終末期腎臟病的首要致病因素。DKD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其腎損傷的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與各類細(xì)胞通路激活引發(fā)的氧化應(yīng)激、免疫炎癥反應(yīng)、凋亡等皆有關(guān)聯(lián)，目前還沒(méi)有可完全預(yù)防或治愈DKD的方法。DKD的發(fā)生是一個(gè)慢性過(guò)程，伴隨著復(fù)雜的機(jī)體代謝紊亂，在腎病早期，腎小球?yàn)V過(guò)率增加與腎微血管增殖是一種可逆的病理變化[1]，早發(fā)現(xiàn)、早治療是防治DKD的主要方法[2]。DKD的西醫(yī)治療原則包括降糖、降壓、糾正脂代謝紊亂、減少蛋白尿、保護(hù)腎功能。治療手段主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物，以及腎臟透析治療和腎移植等。然而，早期DKD患者長(zhǎng)期接受ARB或ACEI類藥物治療，雖可有效降低微量白蛋白尿，但臨床不良反應(yīng)較多。DKD晚期患者血透可排除體內(nèi)毒素，但只可緩解一時(shí)癥狀，并不能從根本上逆轉(zhuǎn)DKD腎臟的病理變化，延緩DKD患者的進(jìn)展。因此，早期干預(yù)對(duì)延緩DKD病程進(jìn)展尤其重要。中醫(yī)運(yùn)用“未病先防”的思想對(duì)早期DKD進(jìn)行干預(yù)，收效良好。根據(jù)DKD不同臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將其稱為“消渴腎”，并將其歸為“水腫”“癃閉”等范疇。本文綜述中醫(yī)藥對(duì)DKD的治療進(jìn)展。
1證型研究
“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”為消渴病即糖尿病發(fā)病基本病機(jī)，陰虛血行滯澀，燥熱消灼陰血津液等有形物質(zhì)，久之，血行不暢，瘀血內(nèi)生，損傷脈絡(luò)。而腎絡(luò)瘀阻貫穿DKD整個(gè)病程，為DKD的核心病機(jī)，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)家均重視活血化瘀在DKD治療中的作用，臨床治療中或多或少加入活血化瘀的中藥[3]。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，消渴腎的證型大致可歸納為以下3類。
1.1氣陰兩虛，瘀血阻滯
腎氣不足，失于固攝，腎精外泄，陰精虧損；瘀血貫穿糖尿病整個(gè)病程，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，瘀血阻滯，久病入絡(luò)，傷及脈絡(luò)，腎臟血行不暢，又致腎精外泄，在外表現(xiàn)為蛋白尿，在內(nèi)表現(xiàn)為腎小球動(dòng)脈硬化、血管內(nèi)皮損傷。早期DKD為本虛標(biāo)實(shí)，脾腎氣陰兩虛為本，瘀血阻滯為標(biāo)，故臨床上采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合玉液湯治療早期DKD患者，能明顯降低DKD患者蛋白尿[4]。根據(jù)《醫(yī)學(xué)心悟三消》：“治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺，地黃湯、生脈散并主之”，肺主氣，腎主水，金水相生，氣陰雙補(bǔ)，用參芪地黃湯聯(lián)合穴位敷貼治療早期DKD患者，可降低尿蛋白，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，改善腎臟血流[5]。高血糖導(dǎo)致的氧化應(yīng)激可產(chǎn)生一系列炎癥因子，與DKD發(fā)生發(fā)展有關(guān)的炎癥因子包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-γ(TNF-γ)、白介素-6(IL-6)等，這些炎癥因子能刺激腎小球系膜細(xì)胞增殖，使腎小球?yàn)V過(guò)膜增厚，導(dǎo)致腎小球硬化，腎小管功能損害，與中醫(yī)毒損腎絡(luò)的認(rèn)識(shí)是一致的[6]。早期DKD患者治療接受參芪地黃湯，可明顯降低CRP、TNF-γ、IL-6等炎癥因子，減輕炎癥介質(zhì)對(duì)腎臟的損害[7]。
1.2氣虛血瘀
一身之生機(jī)全在于氣，氣化則萬(wàn)物生，氣止則生命息。氣虛，推動(dòng)血行無(wú)力，血液淤滯，阻滯腎絡(luò)，新血不生，瘀血不去，形成惡性循環(huán)。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科研制的有益氣補(bǔ)腎活血之效的治糖保腎沖劑，除具有降糖、降脂、降低尿蛋白的.功效外，還可通過(guò)降低血小板衍化生長(zhǎng)因子-β(PDGF-β)、一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)等水平，發(fā)揮抗氧化、抗炎的作用，從而抑制腎小管凋亡、腎小球硬化，減輕、延緩DKD的發(fā)展。當(dāng)歸芍藥散具有益氣健脾、活血化瘀等作用，相關(guān)研究表明，當(dāng)歸芍藥散可明顯降低尿蛋白、CRP、IL-6，其改善腎功能可能與抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)[8]。
1.3脾腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)
《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，DKD與五臟柔弱，“脾脆”、“腎脆”有密切關(guān)系，《靈樞本臟》曰：“腎脆善病消癉易傷”、“脾脆則善病消癉”，強(qiáng)調(diào)了五臟虛贏、脾腎不足在發(fā)病中的重要性�！端貑�(wèn)》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行。”脾為人體后天之本，是氣血生化之源，主運(yùn)化，轉(zhuǎn)飲水谷物為精微，脾虛則津液生化失常，聚而為痰為飲；腎為先天之本，為水臟，水之制在腎，全身津液的升騰氣化離不開(kāi)腎氣的推動(dòng)，必“陰中求陽(yáng)”才得以雨露布施，陰霾自散，大地溫潤(rùn)有度。脾虛久則及腎，腎虛無(wú)以溫土蒸騰水氣上行，兩者相互影響。虛則氣血津液運(yùn)行緩慢，瘀濁易生，痰、瘀、濁阻滯腎絡(luò)。因此，脾腎兩虛在DKD的發(fā)病中起了重要作用。相關(guān)研究觀察了具有健脾補(bǔ)腎作用的健脾固腎活血湯治療早期DKD的療效，結(jié)果顯示，中藥組對(duì)降低胱抑素-C(Cys-C)、24h尿蛋白療效更優(yōu)于西藥組[9]。
2中成藥研究
臨床上出現(xiàn)了許多治療DKD的中成藥，大量臨床研究顯示，這些中成藥能延緩DKD的病程發(fā)展。Cys-C、半胱氨酸(Hcy)能夠早期診斷DKD，對(duì)DKD的特異性高[10]。如黃葵膠囊能明顯減少DKDIII～Ⅳ期患者尿蛋白，降低Cys-C水平，延緩血肌酐水平上升，起到保護(hù)腎臟功能的作用，分析其作用機(jī)制可能與黃葵膠囊調(diào)節(jié)人體微炎性反應(yīng)作用有關(guān)[11]。百令膠囊主要為人工冬蟲(chóng)夏草菌絲，作用與天然蟲(chóng)草類似，具有保肺益腎、補(bǔ)諸虛勞損、抗衰老的作用，研究發(fā)現(xiàn)，百令膠囊可以通過(guò)下調(diào)Toll樣受體4(TLR4)表達(dá)，降低DKD患者血清炎癥因子水平；降低轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β1，從而改善腎小球硬化[12]。通過(guò)建立DKD大鼠動(dòng)物模型研究厄貝沙坦聯(lián)合金水寶膠囊對(duì)DKD大鼠足細(xì)胞裂孔隔膜Podocin的表達(dá)影響，結(jié)果顯示，與單用厄貝沙坦相比，厄貝沙坦聯(lián)合金水寶可顯著減輕DKD大鼠早期蛋白尿，其機(jī)制是通過(guò)上調(diào)足細(xì)胞Podocin的表達(dá)，更好地保護(hù)了腎小球?yàn)V過(guò)屏障[13]。尿毒清顆粒具有通腑降濁，健脾利濕，活血化瘀的功效，臨床上常用于治療慢性腎功能不全，通過(guò)對(duì)TGF-β1、Cys-C、核因子(NF)-κB及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的表達(dá)進(jìn)行拮抗性干預(yù)，改善高糖、高脂、微炎癥等危險(xiǎn)狀態(tài)，以保護(hù)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、足細(xì)胞，防止腎小球硬化和間質(zhì)纖維化[14]。
3單味藥研究
大量研究發(fā)現(xiàn)，某些單味中藥也對(duì)DKD有著獨(dú)特的治療效果。如牛蒡子具有宣肺利水，解毒泄?jié)幔档湍虻鞍�、降血糖之功效[15]。金蟬花屬蟲(chóng)生真菌，其具有降肌酐、降尿蛋白、抗腎小球硬化、抗腎間質(zhì)纖維化的作用[16]。黃芪具有益氣健脾的作用，既可大補(bǔ)后天之氣，又走十二經(jīng)絡(luò)之表而利水消腫，現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、降血糖、利尿、降蛋白、抗衰老、抗疲勞等作用。黃芪甲苷屬黃芪皂苷中的活性成分，Gui等[17]研究發(fā)現(xiàn)，新型抗氧化劑黃芪甲苷能抑制高糖誘導(dǎo)的足細(xì)胞凋亡及氧化應(yīng)激產(chǎn)物(ROS)產(chǎn)生，顯著降低高糖誘導(dǎo)的丙二醛(MDA)，并升高過(guò)氧化氫酶(CAT)及超氧化物岐化酶(SOD)水平，提示黃芪對(duì)腎臟的保護(hù)作用可能通過(guò)抗氧化來(lái)實(shí)現(xiàn)。黃連具有清熱燥濕的作用，常與陳皮、厚樸、蒼術(shù)配伍，理中焦之氣，除體內(nèi)濕熱，臨床上常用于糖尿病患者。黃連素可從黃連、黃柏、三顆針等植物中提取，現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，黃連素可降低早期DKD患者的血脂、血糖水平，改善患者的胰島素抵抗，降低尿微量白蛋白排泄率，其機(jī)制可能與黃連素的抗氧化、抗炎作用有關(guān)[18-19]。大黃能減少腸道中氨基酸的重吸收，改善氮質(zhì)血癥，抑制殘余腎組織的代償性肥大，抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖，減少蛋白尿，改善微循環(huán)，抗凝、抗血栓，對(duì)DKD有較好的療效[20]。積雪草有效成分在降血糖水平，抗炎、抗纖維化、抗氧化應(yīng)激、抗內(nèi)皮系統(tǒng)激活等方面有著良好的作用[21]。
4中藥制劑注射液
在臨床上，某些中藥制劑注射液在DKD的治療中也常被使用，并取得了不錯(cuò)的療效。相關(guān)研究入組68例早期DKD蛋白尿患者，對(duì)照組給予常規(guī)降糖治療，治療組在此基礎(chǔ)上同時(shí)給予黃芪注射液治療，結(jié)果顯示，與治療前相比，治療后兩組患者的血糖、糖化血紅蛋白及尿蛋白排泄率均有所下降，且治療組下降程度更為顯著，說(shuō)明黃芪注射液能明顯減少尿蛋白排泄率，對(duì)DKD治療效果顯著[22]。丹紅注射液的成分為丹參、紅花，具有活血化瘀的功效，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)了其主要有效成分為紅花黃色素、丹參酮，前者具有降低血清低密度脂蛋白、抗血小板聚集，降低血液黏稠度，后者具有清除自由基、雙向免疫調(diào)節(jié)的作用，丹紅注射液治療早期DKD，可改善微循環(huán)，對(duì)改善腎血流、抑制腎病進(jìn)展具有較好的臨床效果[23]。腎康注射液的主要成分為大黃、黃芪、丹參、紅花，具有益氣活血，降逆泄?jié)岬裙π�，現(xiàn)代藥理認(rèn)為腎康注射液具有明顯的擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)血脂、降低血黏度、增加腎臟血流量、改善微循環(huán)、降低尿蛋白、降低腎小球硬化率和延緩腎功能惡化等效果[24]。具有活血化瘀效果的血栓通注射液作為臨床常用藥，可降低早期DKD患者血清Cys-C、Hcy水平，調(diào)節(jié)血脂代謝[25]。
5其他
除了上述治療方法，中醫(yī)治療DKD還有中藥灌腸、針灸、藥浴等多種手段，臨床上同樣具有較好的療效。有研究選擇了DKDⅣ期患者96例，分為兩組，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用糖腎灌腸方灌腸治療，結(jié)果顯示，治療后兩組患者的空腹血糖、血壓、24h尿蛋白定量、腎功能較前均有所改善，且治療組效果優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明糖腎灌腸方聯(lián)合西藥治療糖尿病腎�、羝诘寞熜�(yōu)于單純西藥治療，可有效降低各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)[26]。
6結(jié)語(yǔ)
中醫(yī)中藥治療在改善DKD腎臟病理結(jié)構(gòu)、延緩DKD病程進(jìn)展方面，相對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療效顯著，可降低尿蛋白、肌酐水平，且可通過(guò)抑制氧化應(yīng)激、免疫炎癥、凋亡和自嗜等抑制炎癥和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，抑制腎小球、腎間質(zhì)、腎小管的硬化，從而改善腎功能，延緩疾病的進(jìn)展。中醫(yī)研究各家學(xué)說(shuō)紛紜，皆從“整體觀”出發(fā)，辯證論治，體現(xiàn)了治療的有效性，這也是中醫(yī)學(xué)有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的核心思想。但目前不足的是，在中醫(yī)藥治療當(dāng)中，對(duì)通路的研究相對(duì)較少，無(wú)法明晰中醫(yī)中藥治療的確切機(jī)制，在今后中醫(yī)藥治療DKD的研究中，有必要增加通路機(jī)制研究，以明確中醫(yī)中藥治療的作用靶點(diǎn)，體現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)思想。
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