經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告
在生活中，越來(lái)越多的事務(wù)都會(huì)使用到報(bào)告，通常情況下，報(bào)告的內(nèi)容含量大、篇幅較長(zhǎng)。你還在對(duì)寫(xiě)報(bào)告感到一籌莫展嗎？以下是小編精心整理的經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告，歡迎大家分享。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告1
生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告書(shū)
事故公司： 事故地點(diǎn)： 事故名稱(chēng)：
基本內(nèi)容及格式
江蘇和順環(huán)保有限公司
一、調(diào)查組成員單位和人員：（組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)、成員）
注明：備注未參加事故調(diào)查組的原因。
二、事故調(diào)查報(bào)告的基本內(nèi)容
一、引言
事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、事故單位、事故類(lèi)別、事故性質(zhì)及人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等事故基本情況概述；
事故調(diào)查組成立依據(jù)，事故調(diào)查組的組成情況。 二、事故單位概況：
事故單位成立時(shí)間、注冊(cè)地址、所有制性質(zhì)、隸屬關(guān)系、經(jīng)營(yíng)范圍、證照情況、勞動(dòng)組織及工程（施工）情況等(礦山企業(yè)還應(yīng)包括可采儲(chǔ)量、生產(chǎn)能力、開(kāi)采方式、通風(fēng)方式及主要災(zāi)害等情況)。
三、事故發(fā)生、搶救及政府應(yīng)急行動(dòng)情況 (一)事故經(jīng)過(guò)
事故發(fā)生過(guò)程、主要違章事實(shí)、事故后果等。
�。ǘ┦鹿蕡�(bào)告、搶救、搜救及政府應(yīng)急行動(dòng)情況 四、事故原因及性質(zhì)
(一)事故原因： 1．直接原因; 2．間接原因。(二)事故性質(zhì)
五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
事故責(zé)任者的基本情況(姓名、職務(wù)、主管工作等)、責(zé)任認(rèn)定事實(shí)、責(zé)任追究的公司規(guī)章依據(jù)及處理建議。
六、整改措施和建議
主要從技術(shù)和管理等方面對(duì)地方政府、有關(guān)部門(mén)和事故單位提出整改措施及建議。
七、調(diào)查組成員單位和調(diào)查組成員名單及簽字（參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位）。
八、調(diào)查報(bào)告附件：
附件：（一） 事故造成的傷亡人員基本情況及直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1、傷亡人員基本情況：姓名、性別、族別、年齡、工作單位、家庭住址、身份證號(hào)碼、工種、工齡、本工種工齡、文化程度、職務(wù)職稱(chēng)、傷害部位、傷害程度、安全培訓(xùn)教育及個(gè)人資質(zhì)情況（安全生產(chǎn)資格證、特種作業(yè)人員上崗證等）。
2、直接經(jīng)濟(jì)損失情況：
人身傷亡后所支出的費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用) 、喪葬及撫恤費(fèi)用補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資。
善后處理費(fèi)用：處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款和賠償費(fèi)用。
財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：固定資產(chǎn)損失價(jià)值、流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。
（二）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、技術(shù)鑒定以及物證、證人材料 1、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄、事故現(xiàn)場(chǎng)的設(shè)備、作業(yè)環(huán)境狀況； 2、拍攝有關(guān)的痕跡和物件的照片（音像資料），繪制有關(guān)處所的示意圖（事故圖）等；
3、 有資質(zhì)的部門(mén)出具的技術(shù)鑒定結(jié)論和試驗(yàn)報(bào)告；
4、與事故有關(guān)的物證、人證材料和事故責(zé)任者的自述材料； 5、發(fā)生事故時(shí)的工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料； 6、有關(guān)事故的通報(bào)、簡(jiǎn)報(bào)及文件；
7、其他需要載明的事項(xiàng)及事故有關(guān)的情況。
�。ㄈ┮�(guī)章制度及組織體系 1、有關(guān)規(guī)章制度及執(zhí)行情況；
2、事故受害人或肇事者過(guò)去事故記錄和事故前的健康狀況。
（四）傷亡鑒定證明
1、醫(yī)療部門(mén)對(duì)傷亡人員的診斷書(shū)（死亡證明或出院證明）； 2、公安部門(mén)死亡通知書(shū)（或法醫(yī)鑒定書(shū)）； 3、勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)（傷殘鑒定證明）； 4、善后處理協(xié)議與公證書(shū)。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告2
大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿蕡?bào)告
發(fā)布日期：20xx-12-30信息來(lái)源：無(wú)瀏覽次數(shù)： 84 打�。捍� 印
20xx年9月11日18時(shí)55分，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂燃?xì)庑孤┎l(fā)生爆炸事故，造成2名員工死亡、食堂設(shè)施嚴(yán)重?fù)p毀。
事故發(fā)生后，市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市政府副秘書(shū)長(zhǎng)、市安監(jiān)局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)楊吉奎第一時(shí)間做出重要批示，一是要求全力救治傷員，妥善處置善后事宜；二是立即組織成立事故調(diào)查組，盡快查明事故原因，依法依規(guī)進(jìn)行事故處理。市安監(jiān)局黨組副書(shū)記、市安監(jiān)局副局長(zhǎng)、危化局局長(zhǎng)劉士武指示�；终J(rèn)真貫徹落實(shí)市政府楊吉奎副秘書(shū)長(zhǎng)批示精神，負(fù)責(zé)組織開(kāi)展事故調(diào)查處理相關(guān)工作，要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，在全市開(kāi)展燃?xì)庑袠I(yè)事故隱患大排查行動(dòng)，確保同類(lèi)事故不再發(fā)生。危化局接到指示后，相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展事故應(yīng)急處置工作，并依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，成立了大連市人民政府大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿收{(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)調(diào)查組），立即開(kāi)展了事故調(diào)查工作。調(diào)查組成員有：市安監(jiān)局、建委、總工會(huì)及甘井子區(qū)政府、公安分局相關(guān)人員，還邀請(qǐng)市檢察院派員參加。調(diào)查組聘請(qǐng)了石油化工、城鎮(zhèn)燃?xì)�、特種設(shè)備、爆炸、安全工程等方面的專(zhuān)家參加事故調(diào)查工作。調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和技術(shù)論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。
一、基本情況
�。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位情況
1.大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司
公司成立于20xx年11月，公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），地址：大連市甘井子區(qū)紅旗鎮(zhèn)岔鞍村，注冊(cè)資本壹仟萬(wàn)元整，法定代表人蘭克。經(jīng)營(yíng)范圍：高爾夫球場(chǎng)管理服務(wù)；體育項(xiàng)目開(kāi)發(fā)；文體活動(dòng)策劃；房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)及銷(xiāo)售；物業(yè)管理；體育用品、服裝銷(xiāo)售；會(huì)議服務(wù)；餐飲。該公司現(xiàn)無(wú)機(jī)構(gòu)部門(mén)及員工，其下設(shè)大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司，所有員工都與大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司簽訂勞動(dòng)合同。大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司與IMG WORLDWIDE，INC（以下簡(jiǎn)稱(chēng)IMG公司）簽訂全面管理協(xié)議，由IMG公司負(fù)責(zé)大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司的管理運(yùn)營(yíng)工作，IMG公司指派遲守偉全權(quán)負(fù)責(zé)管理，并任命遲守偉為大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司的總經(jīng)理。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司
公司成立于20xx年10月，隸屬于大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司，負(fù)責(zé)人趙文敬，經(jīng)營(yíng)范圍：高爾夫球場(chǎng)管理服務(wù)；文體活動(dòng)策劃；體育用品、服裝銷(xiāo)售；會(huì)議服務(wù)；體育項(xiàng)目開(kāi)發(fā)。該公司共有員工347人，設(shè)總經(jīng)理辦公室、行政人事部、高爾夫運(yùn)營(yíng)部、市場(chǎng)部、財(cái)務(wù)部、會(huì)所部、采購(gòu)部、草坪部、工程部、安保部。
大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工食堂）由該公司負(fù)責(zé)管理。
3.大連東然管道安裝中心
企業(yè)成立于1997年9月，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：股份合作制（法人），地址：大連市沙河口區(qū)龍崗園6號(hào)，注冊(cè)資本叁佰壹拾捌萬(wàn)元整，法定代表人唐日永，經(jīng)營(yíng)范圍：承包液化氣安裝專(zhuān)業(yè)的小型工程施工。其下設(shè)的大連東然管道安裝中心液化氣供應(yīng)處為燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位，主營(yíng)液化氣供應(yīng)。該企業(yè)負(fù)責(zé)大連東然紅旗谷石油液化氣氣化站的日常管理，該站通過(guò)管道向大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂供應(yīng)燃?xì)狻?/p>
（二）事故涉及的燃?xì)庠O(shè)施情況
1.大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站（以下簡(jiǎn)稱(chēng)氣化站）
該站占地1200m2,站內(nèi)建有：一座液化氣氣化間（建筑面積81.36 m2）、一座配電室（建筑面積30.69 m2）、2個(gè)液化石油氣地下儲(chǔ)罐（2×10 m3）。該站的日常運(yùn)行維護(hù)、管理工作由大連東然管道安裝中心聘用的張愛(ài)萍負(fù)責(zé)。
2.燃?xì)夤艿涝O(shè)施情況
氣化站通過(guò)地下PE管線（外徑160mm、內(nèi)徑136mm）直供方式向大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司建設(shè)的別墅區(qū)、維護(hù)區(qū)職工食堂供氣。為維護(hù)區(qū)職工食堂供氣的地下管線從食堂西側(cè)引出地面，在距地面200至300 mm高度，管道折彎90°穿墻，穿墻后再折彎90°沿墻向上，離地面2.2-2.3米左右掛裝一塊家用膜式燃?xì)獗�，該燃�(xì)獗硇吞?hào)為G 2.5膜式燃?xì)獗恚?guī)格與參數(shù)為：最大流量為4 m3/h，最小流量為0.025 m3/h，最大工作壓力為30 kPa，轉(zhuǎn)速1.2dm3/r，燃?xì)獗砩戏皆O(shè)閥門(mén)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生地點(diǎn)、時(shí)間
事故發(fā)生地點(diǎn)為大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)的職工食堂。
經(jīng)對(duì)該食堂發(fā)生燃?xì)庑孤⿻r(shí)的目擊證人詢問(wèn)調(diào)查及調(diào)閱食堂內(nèi)、外部監(jiān)控錄像，確認(rèn)20xx年9月11日18時(shí)30分左右，就餐員工聞到液化石油氣味；18時(shí)34分23秒，食堂廚房突發(fā)燃?xì)獯罅啃孤?8時(shí)55分29秒，食堂發(fā)生爆炸事故（注：俱樂(lè)部管理分公司監(jiān)控系統(tǒng)時(shí)間比北京時(shí)間快2分鐘，報(bào)告中的時(shí)間為校正后的時(shí)間）。
�。ǘ┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)
20xx年9月11日18時(shí)30分左右，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司職工黃瑩、劉美華、譚馳、宋小杰先后進(jìn)入食堂就餐，黃瑩聞到煤氣味并聽(tīng)見(jiàn)類(lèi)似管道泄漏的“哧哧”聲，并問(wèn)當(dāng)日值班廚師馬殿軍是否煤氣泄漏了，馬殿軍回答沒(méi)有聞到，過(guò)了會(huì)又聽(tīng)到“砰”的一聲；監(jiān)控錄像記錄18時(shí)34分23秒，馬殿軍突然從后廚間跑進(jìn)就餐間招呼就餐人員往外跑；18時(shí)41分左右，馬殿軍打電話給廚師長(zhǎng)李國(guó)盛和行政總管劉永報(bào)告食堂煤氣泄漏，根據(jù)劉永自述，他詢問(wèn)相關(guān)事宜，得知馬殿軍及食堂內(nèi)的其他人員都已撤出，李全華（廚師）已關(guān)閉氣化站儲(chǔ)罐總閥門(mén)；隨后，劉永先后給保安部長(zhǎng)李運(yùn)高、工程部長(zhǎng)朱明及主管領(lǐng)導(dǎo)康必奇打電話匯報(bào)情況；18時(shí)45分左右，馬殿軍、李全華兩人先后進(jìn)入食堂內(nèi)停留片刻后又退出，李全華蹲在室外地面咳嗽、嘔吐；18時(shí)46分左右，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后再次進(jìn)入食堂，18時(shí)47分撤出，停留在食堂東門(mén)口西側(cè)；18時(shí)52分，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后又一次進(jìn)入食堂，半分鐘后返回停留在食堂門(mén)口；18時(shí)54分左右，馬殿軍、李全華2人再次進(jìn)入食堂，李全華在就餐間關(guān)閉消毒柜后退出至食堂門(mén)口，此時(shí)馬殿軍進(jìn)入后廚間北側(cè)，片刻又返回南側(cè)，在18時(shí)55分29秒關(guān)閉冰箱上方照明燈開(kāi)關(guān)瞬間，發(fā)生燃?xì)獗ā?/p>
�。ㄈ┦鹿尸F(xiàn)場(chǎng)情況
1.職工食堂基本情況
該食堂是公司員工就餐場(chǎng)所，長(zhǎng)、寬、高分別為12.84 m、13 m、3.7 m，面積共計(jì)約166m2，由餐廳及廚房組成，后廚灶臺(tái)使用的燃?xì)鉃楣艿酪夯蜌�，具體布局及爆炸事故發(fā)生前兩死者生前站立的位置見(jiàn)技術(shù)報(bào)告。
2.爆炸事故發(fā)生后的食堂建（構(gòu)）筑物損毀現(xiàn)場(chǎng)情況
根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)，職工食堂整個(gè)空間內(nèi)發(fā)生可燃?xì)獗�，爆炸中心為職工食堂。爆炸致使食堂�?nèi)部設(shè)施及四周墻體完全破壞，食堂附近房屋的玻璃破裂。
�。ㄋ模┦鹿蕬�(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司保安人員立即向公安消防部門(mén)報(bào)警，甘井子區(qū)公安消防大隊(duì)出動(dòng)2輛水罐消防車(chē)，派出14名消防官兵攜帶搶險(xiǎn)器材趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急搶險(xiǎn)和人員搜救。
120急救中心出動(dòng)了一臺(tái)急救車(chē)、5名醫(yī)務(wù)人員參加緊急搶救。
公安部門(mén)出動(dòng)11名干警警戒、勘查現(xiàn)場(chǎng)，維持現(xiàn)場(chǎng)秩序。
甘井子區(qū)紅旗街道、甘井子區(qū)相關(guān)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)聞?dòng)嵮杆仝s到現(xiàn)場(chǎng)，參與應(yīng)急處置。
市安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)與相關(guān)部門(mén)人員接到報(bào)告也在第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織協(xié)調(diào)指揮應(yīng)急處置工作。至當(dāng)日21時(shí)50分，事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援工作結(jié)束，事故現(xiàn)場(chǎng)的馬殿軍、李全華（均為職工食堂員工）兩人當(dāng)場(chǎng)遇難，無(wú)其他受傷人員。
在開(kāi)展應(yīng)急救援的同時(shí)，市政府事故調(diào)查組成立并立即開(kāi)展工作，為確保現(xiàn)場(chǎng)安全，事故調(diào)查組責(zé)成市燃?xì)夤芾聿块T(mén)指派專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍將氣化站內(nèi)兩個(gè)地下儲(chǔ)罐中的液化石油氣全部導(dǎo)出運(yùn)離現(xiàn)場(chǎng)并實(shí)施了罐內(nèi)注水安全措施，該站已經(jīng)停止儲(chǔ)氣、供氣。
本次事故造成了職工食堂的損毀，未發(fā)生次生事故。
三、事故類(lèi)別、人員傷亡、等級(jí)、直接經(jīng)濟(jì)損失
事故類(lèi)別：其它爆炸。
人員傷亡: 事故造成2人死亡。
事故等級(jí)：一般事故。
直接經(jīng)濟(jì)損失：經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故造成食堂四周約260m2的墻體全部倒塌，166m2的食堂及新建職工宿舍一層490m2吊頂全部損壞，新建職工宿舍四層部分玻璃震碎，事故損失工作日為12000（2×6000）天，直接經(jīng)濟(jì)財(cái)產(chǎn)損失為285萬(wàn)元。
四、 事故原因及性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)真、細(xì)致的調(diào)查詢問(wèn)、檢查相關(guān)文件材料，以及技術(shù)組全體專(zhuān)家認(rèn)真、細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘查、現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)、試驗(yàn)論證、技術(shù)分析和所出具的事故技術(shù)調(diào)查報(bào)告，認(rèn)定事故原因及性質(zhì)如下：
�。ㄒ唬� 事故直接原因
1.職工食堂燃?xì)庑孤┰�。氣化站在夏季違規(guī)關(guān)閉站內(nèi)電加熱式氣化器，也未采用空溫式氣化器，直接通過(guò)氣相管路經(jīng)氣相減壓閥減壓的方式供氣，換熱面積不夠、氣化不完全，造成高壓氣相管路氣體帶液（即氣液兩相共存），液化石油氣通過(guò)氣相減壓閥進(jìn)入低壓輸氣管道后氣化膨脹，致使低壓輸氣管道中的壓力逐漸上升，經(jīng)大連理工大學(xué)燃?xì)獗沓袎耗芰y(cè)試實(shí)驗(yàn)、以及對(duì)供氣站使用的FISHER 99L型減壓閥減壓性能測(cè)試實(shí)驗(yàn)表明，低壓輸氣管道產(chǎn)生的壓力超過(guò)G 2.5膜式燃?xì)獗碓O(shè)計(jì)的最大工作壓力30 kPa，造成燃?xì)獗肀眩瑢?dǎo)致燃?xì)獾男孤?/p>
2.職工食堂燃?xì)獗ㄔ�。職工食堂�?nèi)泄漏的燃?xì)鉂舛冗_(dá)到爆炸極限，職工食堂員工應(yīng)急處置措施不當(dāng)，關(guān)閉餐廳內(nèi)照明開(kāi)關(guān)時(shí)產(chǎn)生電火花，導(dǎo)致職工食堂燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生。
（二）事故間接原因
1.大連東然管道安裝中心
�。�1）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全意識(shí)淡薄，未建立燃?xì)獍踩u(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)管理體系，在未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、安全評(píng)估情況下，擅自盲目改變?nèi)細(xì)夤夤に嚵鞒蹋斐闪巳細(xì)獾蛪汗艿莱瑝�，是煤氣表爆裂、燃�(xì)庑孤┌l(fā)生的主要原因。
�。�2）企業(yè)未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩簦毠な程茫┌踩褂萌細(xì)?對(duì)燃?xì)庠O(shè)施未履行定期進(jìn)行安全檢查的責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除職工食堂存在的燃?xì)庖牍芪丛O(shè)手動(dòng)快速切斷閥和緊急自動(dòng)
切斷閥、用氣房間未設(shè)置燃?xì)鉂舛葯z測(cè)報(bào)警器、固定照明設(shè)備不防爆等不安全事故隱患，在煤氣表爆裂、燃?xì)庑孤┖�，不能及時(shí)切斷燃?xì)夤夤苈罚斐扇細(xì)獯罅啃孤?/p>
�。�3）大連東然管道安裝中心的氣化站運(yùn)行人員未按國(guó)家相關(guān)規(guī)定接受相關(guān)部門(mén)的培訓(xùn)、考核合格并持證上崗；其安全意識(shí)淡薄，不掌握氣化站泄漏應(yīng)急處理的安全技能；燃?xì)庑孤┌l(fā)生后，不能及時(shí)采取措施組織搶險(xiǎn)、搶修，導(dǎo)致事故影響擴(kuò)大。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司
�。�1）企業(yè)忽視安全生產(chǎn)工作，未建立安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)，安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程不健全，員工無(wú)章可循。未組織對(duì)員工進(jìn)行燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能的培訓(xùn)，缺乏燃?xì)庑孤⿷?yīng)急處置安全知識(shí)，燃?xì)馔话l(fā)事件的處置演練和培訓(xùn)工作不到位，對(duì)燃?xì)庑孤┦鹿蕬?yīng)急指揮、處置措施不當(dāng)，對(duì)職工食堂燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
�。�2）職工食堂使用燃?xì)獾陌踩O(shè)施缺失，未安裝燃?xì)庑孤﹫?bào)警切斷裝置，未及時(shí)切斷泄漏的燃?xì)夤苈贰?/p>
�。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿适且黄鹕a(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
�。ㄒ唬┟庥枳肪控�(zé)任人員
1.馬殿軍，職工食堂廚師，不掌握燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能，在燃?xì)庑孤┌l(fā)生后應(yīng)急處置不當(dāng)，對(duì)燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任;
2.李全華，職工食堂廚師，不掌握燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能，在燃?xì)庑孤┌l(fā)生后應(yīng)急處置不當(dāng)，對(duì)燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
�。ǘ⿲�(duì)責(zé)任人的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心
（1）姜錫斌，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負(fù)責(zé)企業(yè)設(shè)備設(shè)施安全巡檢工作，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)姜錫斌處人民幣1萬(wàn)元罰款；
�。�2）付金泉，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負(fù)責(zé)企業(yè)設(shè)備設(shè)施安全巡檢工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)付金泉處人民幣1萬(wàn)元罰款;
�。�3）唐日錄，大連東然管道安裝中心副經(jīng)理。負(fù)責(zé)企業(yè)安全生產(chǎn)、設(shè)備設(shè)施安全巡查工作，對(duì)大連東然紅旗
谷液化石油氣氣化站安全管理不到位、未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩簦毠な程茫┌踩脷獾姆韶?zé)任，對(duì)燃?xì)庑孤┦鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)唐日錄處人民幣4萬(wàn)元罰款;
�。�4）唐日永，大連東然管道安裝中心法定代表人。負(fù)責(zé)企業(yè)全面管理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，違章指揮該氣化站改變?nèi)細(xì)夤夤に嚵鞒�，�?duì)燃?xì)庑孤┦鹿实陌l(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對(duì)唐日永處上一年年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣5.1萬(wàn)元整（大連東然管道安裝中心提供了唐日永20xx年總收入17萬(wàn)元整的年度工資收入證明）。
2. 大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司
（1）李國(guó)盛，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司職工食堂伙食長(zhǎng)，負(fù)責(zé)職工食堂人員管理、安全管理。職工食堂燃?xì)馐褂冒踩芾聿坏轿�，�?duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)李國(guó)盛處人民幣2萬(wàn)元罰款;
�。�2）劉永，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司后勤主管，未認(rèn)真履行對(duì)職工食堂、員工安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急的安全管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)劉永處人民幣4萬(wàn)元罰款;
�。�3）康必奇，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司行政人事部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司人事、行政和后勤。對(duì)職工食堂員工安全培訓(xùn)等工作組織實(shí)施不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)康必奇處人民幣3萬(wàn)元罰款。
3.大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司
�。�1）遲守偉，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司安全生產(chǎn)工作。對(duì)管理分公司安全管理工作重視不夠，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對(duì)遲守偉處上一年年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣18萬(wàn)元整（大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司提供了遲守偉20xx年總收入60萬(wàn)元的年度工資收入證明）。
（2）蘭克，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司法人，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，忽視安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)法律責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對(duì)蘭克處上一年年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣14.4萬(wàn)元（大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司提供了蘭克20xx年總收入48萬(wàn)元的年度工資收入證明）。
（三）對(duì)事故相關(guān)單位的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心對(duì)大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國(guó)家安監(jiān)總局第31號(hào)令）規(guī)定，建議給予人民幣19萬(wàn)元罰款的行政處罰。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司對(duì)大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司“911” 燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國(guó)家安監(jiān)總局第31號(hào)令）規(guī)定，建議給予人民幣16萬(wàn)元罰款的行政處罰。
六、事故防范措施建議
本起燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿试斐?人死亡，教訓(xùn)深刻、慘痛，事故既反映出供氣單位重經(jīng)營(yíng)，輕安全，忽視燃?xì)獍踩O(shè)施投入問(wèn)題；又反映出燃?xì)庥脩魧?duì)員工燃?xì)獍踩逃嘤?xùn)的缺失等問(wèn)題。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止同類(lèi)事故重復(fù)發(fā)生，建議采取以下防范措施：
�。ㄒ唬┤�?xì)饨?jīng)營(yíng)單位和燃?xì)馐褂脝挝灰喂虡?shù)立法律意識(shí)、紅線意識(shí)
我市燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位和相關(guān)部門(mén)要深刻吸取此起事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全的原則，把安全責(zé)任落實(shí)到領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)和崗位，誰(shuí)踩紅線誰(shuí)就要承擔(dān)后果和責(zé)任。
�。ǘ┤�?xì)饨?jīng)營(yíng)單位和使用單位要切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任
燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位和使用單位要高度重視安全生產(chǎn)工作，切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位一是要針對(duì)本次事故暴露出的燃?xì)庀到y(tǒng)安全設(shè)施嚴(yán)重缺失的問(wèn)題，立即組織進(jìn)行隱患排查，加大安全投入，在燃?xì)庀到y(tǒng)中增加必要的安全設(shè)備設(shè)施，確保燃?xì)庀到y(tǒng)的安全可靠；二是要完善并嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程和操作規(guī)程，保證安全供氣，安全用氣。三是認(rèn)真做好用戶安全用氣知識(shí)的宣傳教育工作，加強(qiáng)對(duì)用戶安全用氣的指導(dǎo)，提高用戶安全用氣管理水平及應(yīng)急處置能力，使用戶增強(qiáng)自我保護(hù)能力，并積極配合燃?xì)夤⿷?yīng)單位對(duì)燃?xì)庠O(shè)施進(jìn)行定期的安全檢查。燃?xì)獾氖褂脝挝�，尤其是用氣量大的商業(yè)用戶，要加強(qiáng)對(duì)員工燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能的培訓(xùn)，使員工熟知和掌握必要的安全知識(shí)和技能；建立和完善應(yīng)急預(yù)案，組織員工定期演練，增強(qiáng)應(yīng)急處置能力。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告3
XXX：
作為建筑施工企業(yè)，多樣的電氣機(jī)械設(shè)施，多工種交叉作業(yè)，高空作業(yè)以及復(fù)雜的現(xiàn)場(chǎng)條件，形成了建筑業(yè)安全隱患和安全事故發(fā)生率較高的行業(yè)特點(diǎn)。雖然國(guó)家各級(jí)主管部門(mén)對(duì)該行業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作作出了明確細(xì)致的規(guī)定，企業(yè)也制定了各種各樣的規(guī)章制度和安全責(zé)任制，但是安全隱患和安全事故仍屢禁不止。公司安全管理部經(jīng)過(guò)對(duì)今年在建工程的安全管理工作的調(diào)查研究，認(rèn)為從業(yè)人員的綜合素質(zhì)是建筑施工行業(yè)搞好安全管理工作的基礎(chǔ)。
高度的責(zé)任心和敬業(yè)精神，是建筑施工行業(yè)從業(yè)人員的基本要求。每一項(xiàng)工作，都要人去完成，隨著機(jī)械化程度的不斷提高，各種先進(jìn)機(jī)械設(shè)備的利用，使人們的勞動(dòng)強(qiáng)度逐漸降低，但對(duì)從業(yè)人員的責(zé)任心的要求卻越來(lái)越高，尤其是建筑施工行業(yè)，各級(jí)管理人員和操作人員分工明確，各負(fù)其責(zé)，如果一個(gè)人的責(zé)任心不強(qiáng)，就有可能導(dǎo)致一連串嚴(yán)重的后果，甚至釀成大禍。所以說(shuō)，高度的責(zé)任心是建筑施工行業(yè)從業(yè)人員的基本要求。
良好的個(gè)人素質(zhì)，是安全生產(chǎn)的必備條件。建筑施工行業(yè)的特點(diǎn)是施工場(chǎng)所多變、人員的流動(dòng)性強(qiáng)、作業(yè)條件復(fù)雜。每次項(xiàng)目中標(biāo)后，都要根據(jù)項(xiàng)目的具體特點(diǎn)，組建項(xiàng)目部，選擇項(xiàng)目部管理人員和施工隊(duì)伍。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本公司在建項(xiàng)目的管理人員大部分都經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和施工現(xiàn)場(chǎng)的鍛煉，具備了一定的管理經(jīng)驗(yàn)和相應(yīng)的上崗資格，熟悉施工工作的程序和各種規(guī)范、安全措施，是項(xiàng)目安全管理的中堅(jiān)力量；但是選擇的施工隊(duì)伍人員素質(zhì)參差不齊，相當(dāng)一部分人員為農(nóng)村青年，文化程度不高，安全意識(shí)淡薄，未經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，缺乏必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和安全防范技能。如何提高這一部分人員的綜合素質(zhì)，是保證項(xiàng)目安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。
做好施工協(xié)調(diào)工作，是安全生產(chǎn)的重要環(huán)節(jié)。建筑行業(yè)，各工種既要明確分工，又必須相互合作，這樣才能保證各項(xiàng)安全措施的有效落實(shí)，形成安全生產(chǎn)的良好局面。各工種、各工序之間必須保持良好的合作關(guān)系，互為創(chuàng)造安全穩(wěn)定的生產(chǎn)環(huán)境，做到不傷害別人的同時(shí)，也得到了不被別人傷害的回報(bào)，這樣就使得各項(xiàng)安全措施能夠得到有效的、徹底的落實(shí)，各種安全措施能夠持久有效地起到應(yīng)有的保護(hù)作用。
積極參與安全隱患的整改工作，是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建筑施工中，由于多工種配合，交叉作業(yè)，難免要產(chǎn)生一些安全隱患，如不及時(shí)進(jìn)行處理，就有可能釀成事故。但僅憑幾個(gè)安全管理人員，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理這些隨時(shí)隨地都可能出現(xiàn)的安全隱患，無(wú)疑是不現(xiàn)實(shí)的，也是不可能的。如果每一個(gè)從業(yè)人員都能及時(shí)識(shí)別安全隱患，并立即采取積極有效的措施，如通知安全員、采取整改措施等，將能使安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)，減少乃至杜絕各類(lèi)安全事故的發(fā)生。
所以說(shuō)，從業(yè)人員的綜合素質(zhì)是建筑施工行業(yè)安全管理工作的基礎(chǔ)。如何提高從業(yè)人員的綜合素質(zhì)哪？經(jīng)過(guò)對(duì)今年幾個(gè)項(xiàng)目的安全管理工作的調(diào)查總結(jié)，不外乎以下幾個(gè)方面：一是要明確職責(zé)和獎(jiǎng)罰制度，明白利害關(guān)系，提高從業(yè)人員的責(zé)任心；二是要認(rèn)真落實(shí)三級(jí)安全教育制度和班前會(huì)制度，特別是對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的綜合素質(zhì)和識(shí)別安全隱患的能力，保證安全隱患及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)整改；三是要做好協(xié)調(diào)工作，充分發(fā)揮各級(jí)管理人員的協(xié)調(diào)作用，制定安全有效的施工方案，落實(shí)各種防護(hù)措施，對(duì)安全防護(hù)用品要互相提醒，互相檢查，維護(hù)各種安全設(shè)施和安全標(biāo)志，創(chuàng)造良好的安全生產(chǎn)環(huán)境。
XXX
20xx年X月XX日
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告4
20xx年7月11日12時(shí)48分左右，在朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)黎各莊村原xx京運(yùn)鑄造廠舊禮堂裝修施工過(guò)程中發(fā)生一起坍塌事故，造成作業(yè)人員3人死亡，2人重傷。
事故發(fā)生后，市政府成立了由市安全監(jiān)管局、市公安局、市監(jiān)察局、市人力社保局、市總工會(huì)，以及朝陽(yáng)區(qū)政府等有關(guān)部門(mén)和單位組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市人民檢察院同步參與，對(duì)事故全面開(kāi)展調(diào)查處理，并經(jīng)市政府批復(fù)結(jié)案。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國(guó)發(fā)〔20xx〕23號(hào))關(guān)于“事故查處結(jié)案后，要及時(shí)予以公告，接受社會(huì)監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將事故調(diào)查處理結(jié)果通報(bào)如下：
一、事故基本情況
原京運(yùn)鑄造廠禮堂建造于1988年，建造時(shí)無(wú)設(shè)計(jì)單位和設(shè)計(jì)圖紙。禮堂呈東西走向，為二層混合結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)43.2米、寬12米。一層、二層均設(shè)有鋼筋混凝土圈梁，二層樓板為混凝土預(yù)制空心樓板架設(shè)于人字形鋼結(jié)構(gòu)橫梁上。建筑屋架為人字形結(jié)構(gòu)。
20xx年9月20日，xx市朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司(鄉(xiāng)屬集體企業(yè))代表鄉(xiāng)政府與xx朝東鑫旺鋼材銷(xiāo)售有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“朝東鑫旺公司”)簽定了關(guān)于改造金盞鄉(xiāng)黎各莊村原京運(yùn)鑄造廠場(chǎng)地，建設(shè)物流產(chǎn)業(yè)園區(qū)項(xiàng)目的租賃協(xié)議(《租賃合同》)，租賃期限為20年。20xx年6月2日，朝東鑫旺公司作為工程實(shí)際施工單位，與任力國(guó)(社會(huì)人員)簽定《簡(jiǎn)裝合同》，由任力國(guó)實(shí)際承攬了禮堂的裝修工程。合同約定施工面積約600平方米，總價(jià)7萬(wàn)元。
20xx年6月中旬，任力國(guó)在朝東鑫旺公司未按法律要求辦理任何工程施工許可手續(xù)的情況下，組織人員對(duì)禮堂進(jìn)行裝修施工。事故發(fā)生前完成了對(duì)禮堂一、二層吊頂?shù)难b修，一層窗戶的更換，在一層窗戶上方加固了一道鋼筋混凝土橫梁。
20xx年7月11日12時(shí)48分左右，作業(yè)人員在對(duì)樓面實(shí)施找平作業(yè)時(shí)，禮堂東側(cè)整體突然坍塌(坍塌部分長(zhǎng)約28.8米、寬約12米)，將禮堂二層施工的5名工人埋壓。事故共造成3人死亡、2人受傷。
二、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
禮堂裝修時(shí)由于未進(jìn)行專(zhuān)業(yè)設(shè)計(jì)，沒(méi)有對(duì)原有房屋結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)原有房屋結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)缺陷。施工時(shí)在二層澆筑80多噸混凝土增加了樓面載荷，導(dǎo)致一層鋼屋架約有1/6桿件應(yīng)力大于極限強(qiáng)度(370MPa)，禮堂東側(cè)整體突然坍塌。
(二)間接原因
1.朝東鑫旺公司違規(guī)組織裝修施工。未按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理事故建筑裝修許可手續(xù);施工前未進(jìn)行專(zhuān)業(yè)設(shè)計(jì)，致使未能發(fā)現(xiàn)原有房屋結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)存在的缺陷;作為工程實(shí)際施工單位，未嚴(yán)格審查任力國(guó)使用的勞務(wù)單位資質(zhì)，致使不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人實(shí)際承攬了該裝修工程;在裝修工程實(shí)施過(guò)程中，未對(duì)工程現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效安全管理;未委托監(jiān)理單位對(duì)禮堂裝修工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)管;施工前未按合同規(guī)定向xx市朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司報(bào)送裝修施工方案，擅自對(duì)租賃場(chǎng)地進(jìn)行裝修改造。
2.施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。朝東鑫旺公司法定代表人未對(duì)事故房屋原有機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，未嚴(yán)格審核《簡(jiǎn)裝合同》，未對(duì)裝修工程現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效安全管理，致使無(wú)任何施工工程資質(zhì)的個(gè)人承攬裝修工程;工程承包人在不掌握禮堂建筑結(jié)構(gòu)、建筑設(shè)計(jì)圖紙及房屋質(zhì)量狀況的情況下，未制定施工組織方案即組織作業(yè)人員開(kāi)展裝修施工;未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，施工前未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全技術(shù)交底。
3.xx市朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司對(duì)朝東鑫旺公司施工改造工程監(jiān)督不到位。對(duì)該公司在承租土地上擅自施工改造行為失管失查，未按照與朝東鑫旺公司簽定的《租賃合同》條款，對(duì)原京運(yùn)鑄造廠內(nèi)禮堂裝修工程進(jìn)行審核及監(jiān)督。
(三)事故性質(zhì)
鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
三、事故責(zé)任單位和責(zé)任人員處理情況
根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，對(duì)事故涉及的相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員給予了相應(yīng)處理。具體處理情況如下：
(一)朝東鑫旺公司法定代表人田永生，未對(duì)原有房屋結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，致使未發(fā)現(xiàn)事故建筑存在安全隱患;在禮堂裝修工程開(kāi)工前未按規(guī)定向建設(shè)行政主管部門(mén)申請(qǐng)領(lǐng)取施工許可證;未嚴(yán)格審查任力國(guó)使用的勞務(wù)單位資質(zhì)，致使不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人實(shí)際承攬了該裝修工程;在裝修工程實(shí)施過(guò)程中，未對(duì)工程現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效安全管理;未委托監(jiān)理單位對(duì)禮堂裝修工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依法追究其刑事責(zé)任。
(二)禮堂裝修工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人任力國(guó)，作為工程負(fù)責(zé)人，在沒(méi)有掌握禮堂建筑設(shè)計(jì)圖紙、裝修設(shè)計(jì)圖紙的情況下，未制定施工組織方案即組織作業(yè)人員直接開(kāi)展裝修施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依法追究其刑事責(zé)任。
(三)禮堂裝修工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人蔣伯君，作為施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，在無(wú)裝修施工組織方案的情況下，未了解施工現(xiàn)場(chǎng)安全狀況，盲目組織現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依法追究其刑事責(zé)任。
(四)xx市朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司總經(jīng)理張文，作為本單位主要負(fù)責(zé)人，對(duì)xx朝東鑫旺公司在承租的土地上建筑未經(jīng)許可進(jìn)行施工改造的行為失管失查，未按照雙方簽訂的《租賃合同》條款，對(duì)禮堂裝修工程施工進(jìn)行審核及監(jiān)督,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定的監(jiān)督責(zé)任，依法給予其行政記過(guò)處分。
(五)朝東鑫旺公司在裝修工程開(kāi)工前未按規(guī)定向建設(shè)行政主管部門(mén)申請(qǐng)領(lǐng)取施工許可證;未委托有資質(zhì)單位進(jìn)行裝修設(shè)計(jì)致使未發(fā)現(xiàn)事故建筑存在安全隱患;未嚴(yán)格審查任力國(guó)使用的勞務(wù)單位資質(zhì)，致使不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人實(shí)際承攬了該裝修工程;未委派監(jiān)理單位對(duì)禮堂裝修工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)管;未按合同規(guī)定向xx市朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司報(bào)送裝修施工方案，擅自對(duì)租賃場(chǎng)地進(jìn)行改造，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依法給予其22萬(wàn)元罰款的行政處罰。
四、建議和措施
該起事故給人民生命財(cái)產(chǎn)帶來(lái)了巨大損失，社會(huì)負(fù)面影響嚴(yán)重，教訓(xùn)深刻。為防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組結(jié)合調(diào)查的情況，針對(duì)事故中暴露的問(wèn)題，提出了如下建議措施。
(一)朝東鑫旺公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)企業(yè)主體責(zé)任意識(shí)，對(duì)老舊廠房改造及根據(jù)建設(shè)物流產(chǎn)業(yè)園區(qū)項(xiàng)目的租賃協(xié)議對(duì)今后可能涉及的其他新建、改建、擴(kuò)建工程，要嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家有關(guān)工程建設(shè)法律法規(guī)的要求，杜絕無(wú)許可手續(xù)、無(wú)正規(guī)設(shè)計(jì)、無(wú)施工方案、無(wú)正規(guī)施工隊(duì)伍、無(wú)監(jiān)理單位，違規(guī)施工的行為。
(二)xx市朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司應(yīng)嚴(yán)格按照與企業(yè)簽訂的《土地租賃合同》及《安全責(zé)任書(shū)》相關(guān)條款要求，對(duì)企業(yè)在承租土地上的建設(shè)施工行為進(jìn)行審核與監(jiān)督，全力遏制違法建設(shè)、超資質(zhì)承攬工程、施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂等現(xiàn)象的發(fā)生。
(三)金盞鄉(xiāng)人民政府要對(duì)已批準(zhǔn)的《黎各莊鑄造廠改造項(xiàng)目可行性研究報(bào)告》重新審核，依法規(guī)范在物流園區(qū)建設(shè)過(guò)程中的建設(shè)行為。同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)工作，特別是要加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)出租土地上建設(shè)行為的監(jiān)督管理，督促企業(yè)加強(qiáng)對(duì)屬地老舊工業(yè)建筑的安全評(píng)估和隱患排查，制定出有效措施，防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
(四)朝陽(yáng)區(qū)人民政府要認(rèn)真吸取今年以來(lái)轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的事故教訓(xùn)，舉一反三，結(jié)合本區(qū)實(shí)際，進(jìn)一步采取有力措施督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實(shí)屬地安全管理職責(zé)，特別是規(guī)范集體建設(shè)用地上的出租、建設(shè)、經(jīng)營(yíng)等行為，全力杜絕各類(lèi)安全事故。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告5
XXX：
一、事故發(fā)生單位概況：
綿陽(yáng)市開(kāi)元建設(shè)有限公司，公司類(lèi)型為有限責(zé)任公司，屬房屋建筑施工總承包二級(jí)企業(yè)。公司法定代表人汪軍，工程負(fù)責(zé)人蒲遠(yuǎn)高;項(xiàng)目經(jīng)理姚全波;技術(shù)負(fù)責(zé)人胡震(高級(jí)工程師);施工員左春梅、徐軍;質(zhì)檢員毛順榮、鄧云;安全員王明、劉后勤;材料員姜華;造價(jià)員劉海英。
二、項(xiàng)目主體單位概況：
(一)建設(shè)單位：四川廣旺能源發(fā)展(集團(tuán))有限責(zé)任公司。
(二)監(jiān)理單位：四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司，項(xiàng)目總監(jiān)鄭運(yùn)春。
(三)施工單位：綿陽(yáng)市開(kāi)元建設(shè)有限公司，工程負(fù)責(zé)人蒲遠(yuǎn)高，項(xiàng)目經(jīng)理姚全波。
三、事故死亡人身份概況：
羅中英，女，漢族，1935年1月15日生，籍貫：利州區(qū)寶輪鎮(zhèn)寶興路99號(hào)，工作單位：寶輪煤礦。
四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況：
(一)事故發(fā)生時(shí)間：20xx年3月24日 星期一，上午10:04左右。
(二)事故發(fā)生地點(diǎn)：廣旺礦區(qū)煤礦棚戶區(qū)改造工程寶輪煤礦躍進(jìn)小區(qū)7#樓基坑臨原有車(chē)行道路邊。
(三)事故發(fā)生過(guò)程描述：由于7#樓基坑臨
原有車(chē)行道路邊，在基礎(chǔ)開(kāi)挖時(shí)堆棄土方堵塞原有道路交通，20xx年3月24日上午綿陽(yáng)市開(kāi)元建設(shè)有限公司派由何先軍(機(jī)械駕駛員)駕駛50型裝載機(jī)挖土，上午10:04在施工作業(yè)時(shí)，由于裝載機(jī)斗未降落阻擋前方視線，在車(chē)前行時(shí)擦掛后當(dāng)場(chǎng)碾壓致死正在機(jī)械前倒垃圾的當(dāng)?shù)鼐用窳_中英(車(chē)輛碾壓致雙足、雙手、胸腹部傷害)。施工單位值班專(zhuān)職安全員王明在事故現(xiàn)場(chǎng)。
(四)事故處理過(guò)程：事故發(fā)生后，施工單位、建設(shè)單位、監(jiān)理單位認(rèn)真積極安撫死者后事，通過(guò)保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、報(bào)警、上報(bào)建設(shè)行政主管部門(mén)(利州區(qū)建設(shè)局)及告知死者家屬等程序。大致情況如下：
1、寶輪派出所當(dāng)場(chǎng)了解記錄案情后，將司機(jī)帶到派出所接受繼續(xù)調(diào)查。
2、施工單位派專(zhuān)人(蒲偉)看守事故現(xiàn)場(chǎng)并按當(dāng)?shù)孛袼琢?xí)慣對(duì)死者進(jìn)行了必要程序(如：覆蓋尸體、放鞭炮、燒紙等)。
3、監(jiān)理單位、建設(shè)單位積極主動(dòng)配合主管部門(mén)調(diào)查，責(zé)其施工單位端正態(tài)度積極確保死者后事。
4、得到上報(bào)電話后，建設(shè)局質(zhì)安站、利州區(qū)安辦、城建大隊(duì)、火化廠、地方政府等相繼到場(chǎng)指導(dǎo)事故后續(xù)工作。
整理單位：四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司
20xx年3月24日
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告6
編號(hào)：
企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書(shū)
事 故 名 稱(chēng)： XX廠“1.23”李X重傷事故
填表單位（蓋章）： 北京XX化 工 一 廠
審核人：
填表時(shí)間： 20xx年2月4日
一、企業(yè)詳細(xì)名稱(chēng)：XX化工一廠 通訊地址：北京市房山區(qū)XX路X號(hào) 企業(yè)委托法人姓名：XXX
聯(lián)系電話：010-XXXXXXXX郵編XXXXXXX
二、企業(yè)經(jīng)濟(jì)類(lèi)型：全民所有制 國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：石油化工行業(yè) 隸屬關(guān)系：中央在京企業(yè) 直接管理部門(mén)：中國(guó)石化
三、事故發(fā)生時(shí)間：
四、事故地點(diǎn)：XX廠低壓車(chē)間分離干燥區(qū)(Ⅲ區(qū)) 五、事故類(lèi)別：其它
六、事故的全部原因和直接原因：安全意識(shí)淡薄，工作中注意力不集中，自我保護(hù)能力意識(shí)薄弱。
七、事故嚴(yán)重級(jí)別：重傷
九、本次事故損失工作日：90日 直接經(jīng)濟(jì)損失：待計(jì)
十、事故經(jīng)過(guò)： 低壓車(chē)間職工李X上第二個(gè)中班李X按規(guī)定對(duì)低壓裝置（Ⅲ）區(qū)進(jìn)行正常工藝巡檢。23日0時(shí)5分，當(dāng)從二樓離心機(jī)巡檢完，沿安全扶梯下樓后準(zhǔn)備去B線干燥機(jī)巡檢時(shí)，右腳踩到電纜溝蓋板斜面，失去重心滑倒。班組人員立即將李X送往醫(yī)院后轉(zhuǎn)至北京積水潭醫(yī)院就診。經(jīng)醫(yī)院確診為右腿脛骨、腓骨骨折。
十一、事故原因分析：
1、低壓車(chē)間操作工李X，在經(jīng)常行走熟知的工藝巡檢路線上時(shí)，思想麻痹，注意力不集中，巡檢時(shí)未注意到地面的不安全因素，右腳踩到電纜溝蓋板斜面，失去重心滑倒。是事故發(fā)生的直接原因和主要原因。
2、低壓車(chē)間在安全管理方面不到位，對(duì)本單位現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境危害因素認(rèn)識(shí)不足，事故發(fā)生地點(diǎn)的安全扶梯和地面的電纜溝蓋板存在不安全因素，沒(méi)有安全警示標(biāo)志設(shè)置，使職工在上崗工作中應(yīng)具備良好安全行為準(zhǔn)備不夠充分是事故發(fā)生重要原因。
十三、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者的處理意見(jiàn)：
(1)、李X安全意識(shí)淡薄，處于經(jīng)常行走的工藝巡檢路線上時(shí)，思想麻痹，注意力不集中，自我保護(hù)意識(shí)薄弱，導(dǎo)致了事故的發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，根據(jù)公司《安全管理制度》之“事故管理規(guī)定”，扣除李X一月份、二月份獎(jiǎng)金，并在全廠通報(bào)批評(píng)。
(2)、事故當(dāng)時(shí)車(chē)間值班人員趙XX以及事故當(dāng)日(1月23日白天)車(chē)間值班人張XX，未能按事故管理程序要求及時(shí)上報(bào)，甚至在廠值班調(diào)度會(huì)上也未反映此事故，造成了事故遲報(bào)，根據(jù)公司《安全管理制度》之“事故管理規(guī)定”，分別扣除趙XX和張XX一月份、二月份獎(jiǎng)金。
(3)、低壓車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)班子職工安全意識(shí)教育，特別是節(jié)前職工安全教育不深不細(xì)，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任，特別是未能及時(shí)上報(bào)事故，加大了事故處理的難度，根據(jù)公司《安全管理制度》之“事故管理規(guī)定”，對(duì)低壓車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)班子成員分別給予相應(yīng)處罰：
①.扣除車(chē)間主任宋XX一月份、二月份獎(jiǎng)金； ②.扣除車(chē)間書(shū)記付X一月份、二月份獎(jiǎng)金； ③.扣除車(chē)間副主任王XX一月份、二月份獎(jiǎng)金；
(4)、根據(jù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核實(shí)行安全否決，扣除低壓車(chē)間1月份綜合獎(jiǎng)金。
(5)、安全環(huán)保部對(duì)職工安全教育不到位負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任，根據(jù)《廠內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核方案》，對(duì)安全環(huán)保部1月份經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核實(shí)行安全否決，扣除安全環(huán)保部1月份綜合獎(jiǎng)金。
(6)、副廠長(zhǎng)溫XX對(duì)職工安全教育不到位負(fù)有管理責(zé)任，根據(jù)《廠內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核方案》，扣除1月份獎(jiǎng)金的75％。
(7)、廠長(zhǎng)馬XX對(duì)職工安全教育不到位負(fù)有管理責(zé)任，根據(jù)《廠內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核方案》，扣除1月份獎(jiǎng)金的50％。
(8)、黨委書(shū)記劉XX對(duì)職工安全教育不到位負(fù)有管理責(zé)任，根據(jù)《廠內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任制考核方案》，扣除1月份獎(jiǎng)金的50％。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告7
一、水上交通事故概況
20xx年，溫州甌江海事處轄區(qū)共受理海事案件3件，無(wú)人員傷亡，沉船3艘，直接經(jīng)濟(jì)損失349.67萬(wàn)元(估計(jì))。與20xx年相比，事故件數(shù)下降了75%，下降100%，沉船艘數(shù)下降63%，直接經(jīng)濟(jì)損失上升632%。事故四項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢(shì)，轄區(qū)安全形勢(shì)相對(duì)穩(wěn)定。
其中，運(yùn)輸船舶到達(dá)一般以上等級(jí)上報(bào)的船舶水上交通事故2件，無(wú)人員傷亡，沉船2艘，直接經(jīng)濟(jì)損失346.27萬(wàn)元，與20xx年相比，事故件數(shù)下降了60%，下降100%，沉船艘數(shù)下降60%，直接經(jīng)濟(jì)損失上升1302%，一般以上等級(jí)事故四項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢(shì)。
二、水上交通事故特點(diǎn)
(一)沿海貨船事故多
轄區(qū)今年發(fā)生的3起事故中，與沿海貨船相關(guān)的事故就有2起，占事故總數(shù)的67%。按事故船舶和沉船艘數(shù)統(tǒng)計(jì)，沿海貨船共發(fā)生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)沿海貨船的管理。
(二)事故水域分布
今年轄區(qū)港區(qū)水域、甌江干流、楠溪江水域各發(fā)生事故1起，各占事故總件數(shù)的33%，水域分布相對(duì)均勻。
(三)觸損事故多
全年共發(fā)生觸損事故2起，占事故總數(shù)的67%;碰撞事故1件，占事故總數(shù)的33%。
(四)事故發(fā)生時(shí)間相對(duì)集中
按月份統(tǒng)計(jì)，8月份事故件數(shù)最多，共2件，占全年事故件數(shù)的67%;10月份1件，占全年事故件數(shù)的33%;其他月份無(wú)事故。
(五)等級(jí)以上的事故比率明顯增加
今年轄區(qū)發(fā)生的3起事故中，重大事故2起，占事故總件數(shù)的67%，小事故1起，占事故總件數(shù)的33%，等級(jí)以上的事故比率與以往相比明顯增加。
三、水上交通事故分布狀況(運(yùn)輸船)
四、事故原因分析
從轄區(qū)今年發(fā)生的事故來(lái)看，主要是船員主觀方面失誤造成的，但也有部分事故的發(fā)生與轄區(qū)通航環(huán)境方面存在著缺陷有必須的關(guān)系。如果從“人、船舶、環(huán)境”等因素來(lái)看，造成事故的原因是多方面的，也是復(fù)雜和綜合的。但針對(duì)轄區(qū)20xx年度所發(fā)生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。
(一)主觀原因
船員文化素質(zhì)較低，駕駛技能差，安全意識(shí)淡薄，沒(méi)有樹(shù)立“我要安全”的安全觀，是事故發(fā)生的潛在因素。具體表現(xiàn)為：
1、船員值班疏忽，沒(méi)有謹(jǐn)慎駕駛
船員值班疏忽和沒(méi)有謹(jǐn)慎駕駛，最容易造成事故，主要表現(xiàn)為船舶航行中望疏忽，及發(fā)現(xiàn)船舶重要設(shè)備存在安全隱患時(shí)，沒(méi)有引起足夠重視而繼續(xù)冒險(xiǎn)航行等。如8月4日，“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中，船員望疏忽，在碰撞前一向沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)方船所導(dǎo)致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒(méi)事故，其觸礁的直接原因就是船長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)舵機(jī)存在安全隱患后，沒(méi)有及時(shí)選取安全水域錨泊檢查，而繼續(xù)冒險(xiǎn)航行所致的。
2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當(dāng)
船員缺乏基本航海技能，在實(shí)際操縱過(guò)程中，沒(méi)有根據(jù)船舶自身操作性能及周?chē)h(huán)境狀況等，及早采取防范措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與船長(zhǎng)在過(guò)通航孔前沒(méi)有使用良好船藝，結(jié)合船舶自身性能和當(dāng)時(shí)水域狀況，提早調(diào)整船位有直接的關(guān)系。另如“靜濤16”觸礁沉沒(méi)事故，在船舶觸礁后，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)僅首尖艙進(jìn)水，船長(zhǎng)在沒(méi)有決定船舶當(dāng)時(shí)是否存在沉沒(méi)危險(xiǎn)和灘涂陡峭狀況下，就采取全速?zèng)_灘，是導(dǎo)致船舶沉沒(méi)，損失擴(kuò)大的原因。
3、橋梁業(yè)主安全意識(shí)淡薄
隨著溫州經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，轄區(qū)水域橋梁不當(dāng)增多，個(gè)別橋梁業(yè)主存在安全意識(shí)淡薄，對(duì)橋涵標(biāo)的維護(hù)存在疏忽，沒(méi)有保證橋涵標(biāo)正常發(fā)光，給船舶及早辨別通航孔帶來(lái)必須的影響，容易發(fā)生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標(biāo)沒(méi)有正常發(fā)光也有因果關(guān)系。
4、船公司沒(méi)有正確履行管理職責(zé)
船公司在船舶安全生產(chǎn)中負(fù)有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內(nèi)在原因。如個(gè)別船公司沒(méi)有按照有關(guān)規(guī)定落實(shí)各項(xiàng)安全制度和措施，平時(shí)缺乏對(duì)船員的安全教育，在管理上存在必須程度的疏忽。轄區(qū)今年發(fā)生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯(lián)。
(二)客觀原因
航行中發(fā)生意外機(jī)器故障，是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒(méi)事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發(fā)生斷裂，導(dǎo)致舵機(jī)失控，存在必須的因果關(guān)系。
五、安全管理推薦和對(duì)策
針對(duì)我處轄區(qū)今年發(fā)生的事故統(tǒng)計(jì)和原因分析，為今后更好地預(yù)防事故發(fā)生，我們認(rèn)為，要?jiǎng)訂T社會(huì)各界力量，從建立長(zhǎng)效管理機(jī)制出發(fā)，狠抓源頭管理，透過(guò)提高船員綜合素質(zhì)、加強(qiáng)對(duì)船公司的監(jiān)督和指導(dǎo)、加強(qiáng)執(zhí)法力度等措施或方法，全面消除各種事故隱患，保障航道安全暢通，確保轄區(qū)安全形勢(shì)穩(wěn)定，具體推薦如下：
(一)加強(qiáng)船員安全教育和操縱等技能訓(xùn)練
船員的因素，是安全管理的關(guān)鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發(fā)生，提高船員的綜合素質(zhì)是首要任務(wù)。目前由于船員法制觀念淡薄，安全意識(shí)差，缺乏基本的航海技能等，經(jīng)常出現(xiàn)值班疏忽、冒險(xiǎn)航行等違反水上交通安全法律、法規(guī)現(xiàn)象。因此，加強(qiáng)船員法制安全教育和操縱等技能訓(xùn)練工作仍是安全工作的重點(diǎn)資料。加強(qiáng)船員管理可從下列幾方面著手:
1、各航運(yùn)公司要認(rèn)真開(kāi)展安全宣傳教育工作，定期組織召開(kāi)安全專(zhuān)題分析會(huì)，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓(xùn)，以提高船員遵紀(jì)守法和安全意識(shí)。要認(rèn)真落實(shí)船員后續(xù)教育工作，教育活動(dòng)每年不少于24小時(shí)，教育中要注重對(duì)船員的基本操作潛力和應(yīng)急技能的培訓(xùn)，以全面提高船員綜合素質(zhì)。
2、在今后的船員培訓(xùn)工作中，要注重對(duì)船員法律、法規(guī)和安全意識(shí)的教育，使船員及早樹(shù)立“安全第一”的思想意識(shí)，同時(shí)還要加強(qiáng)對(duì)船員應(yīng)急駕駛技能的培訓(xùn)。
3、相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)船公司開(kāi)展船員后續(xù)教育工作的指導(dǎo)和監(jiān)督力度，防止船公司搞形式或走過(guò)場(chǎng)。
4、嚴(yán)格執(zhí)法，加大對(duì)事故職責(zé)船員或有違法行為船員的處罰力度。
(二)繼續(xù)加強(qiáng)運(yùn)砂船管理
今年轄區(qū)運(yùn)砂船事故只占事故船舶總數(shù)的17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時(shí)，往年的死人事故基本有運(yùn)砂船導(dǎo)致，今年轄區(qū)持續(xù)零死亡的良好勢(shì)態(tài)，與加大運(yùn)砂船管理密切相關(guān)，因此，繼續(xù)加大運(yùn)砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結(jié)和探索管理新方法，同時(shí)，還要做好下列工作:
1、船公司和船東在選取船員時(shí)要嚴(yán)格把關(guān)，在確保船員適任的同時(shí)，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產(chǎn)生船員值班疏忽。
2、個(gè)性是要嚴(yán)格執(zhí)行溫州海事局《關(guān)于要求小型船舶從業(yè)人員穿著救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業(yè)時(shí)穿著救生衣，以提升船員自我保護(hù)潛力。
3、船舶須途經(jīng)復(fù)雜航段時(shí)，如施工水域和存在較大風(fēng)浪水域等，駕駛員不要擅自冒險(xiǎn)航行，個(gè)性是夜間，駕駛員首先應(yīng)詳細(xì)了解航道狀況，以便提早采取防范措施，同時(shí)還要使用安全航速，謹(jǐn)慎駕駛。
4、海事等相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)巡查力度，采用日常管理和突擊檢查相結(jié)合的方式，加大力度打擊運(yùn)砂船超載等違法行為，對(duì)存在違法行為的運(yùn)砂船，要按照從嚴(yán)、從快的原則，依法給予行政處罰。推薦砂石開(kāi)采公司繼續(xù)實(shí)行對(duì)違法給予運(yùn)砂船裝載，造成運(yùn)砂船超載的挖砂船采取相應(yīng)的措施。
5、要充分利用相關(guān)課題研究成果，透過(guò)“鏈網(wǎng)工程”，發(fā)揮各職能部門(mén)的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開(kāi)采公司等源頭管理為重點(diǎn)，同時(shí)在運(yùn)砂船運(yùn)輸生產(chǎn)的其他各環(huán)節(jié)上，也予以嚴(yán)打和施壓，以全面杜絕運(yùn)砂船違法、違章行為。
(三)改善通航環(huán)境，帶給優(yōu)質(zhì)服務(wù)
轄區(qū)航道復(fù)雜，橋梁多，航道綜合治理措施沒(méi)有與港口航運(yùn)業(yè)發(fā)展同步進(jìn)行，加上個(gè)別業(yè)主單位對(duì)橋涵標(biāo)維護(hù)存在疏忽，因此，轄區(qū)通航環(huán)境不容樂(lè)觀。為此，就如何改善轄區(qū)通航環(huán)境，推薦如下：
1、港口管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行航道綜合規(guī)劃和治理，改善港口通航環(huán)境。
2、各業(yè)主單位要提高安全意識(shí)，嚴(yán)格按照“兩防”等要求，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)橋區(qū)和施工水域助航標(biāo)志的設(shè)置和維護(hù)，確保助航標(biāo)志處于正常狀態(tài)。
3、在目前狀況下，相關(guān)部門(mén)或船舶代理單位應(yīng)提高服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)主動(dòng)向外籍港船舶帶給咨詢服務(wù)。
4、各重點(diǎn)工程施工單位要切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，在重要時(shí)段要派人實(shí)施連續(xù)職守，同時(shí)，各單位要配置相關(guān)的宣傳器材，加強(qiáng)對(duì)過(guò)往船舶的宣傳和指揮。
5、做好巡查工作，對(duì)違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為，要進(jìn)行嚴(yán)厲的打擊，進(jìn)一步維護(hù)好轄區(qū)的通航環(huán)境。
(四)嚴(yán)格船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作
航行中，因船舶機(jī)械等設(shè)備意外故障而引發(fā)的事故也屢見(jiàn)不鮮，嚴(yán)格按規(guī)定做好船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行好自己的職責(zé)，仔細(xì)做好對(duì)機(jī)械設(shè)備的定期檢查和開(kāi)航前檢查等工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的缺陷，應(yīng)及時(shí)糾正，不得存在半點(diǎn)僥幸心理，確保船舶航行安全。
(五)加大對(duì)船公司行業(yè)管理
目前許多船公司以掛靠經(jīng)營(yíng)為主，公司對(duì)船舶的實(shí)際營(yíng)運(yùn)狀況和船員配備狀況了解甚少，缺乏一套有針對(duì)性的管理辦法和措施，無(wú)法壓束船舶各種活動(dòng)，帶來(lái)諸多不安全因素。推薦交通主管部門(mén)加強(qiáng)對(duì)船公司的行業(yè)管理，同時(shí)海事機(jī)構(gòu)也要加強(qiáng)對(duì)船公司監(jiān)督檢查，以幫忙公司完善各種安全管理辦法和措施，并全面予以落實(shí)，切實(shí)提高其管理水平。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告8
20xx年8月6日2時(shí)40分，xx市xx商住綜合樓工地，施工人員在清理工地圍墻外的碎石過(guò)程中，圍墻突然倒塌，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失63.5萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，省政府領(lǐng)導(dǎo)非常重視，xx副省長(zhǎng)和xx副省長(zhǎng)分別作出重要批示，要求迅速查明事故原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，同時(shí)做好遇難者善后工作。當(dāng)日，省、市有關(guān)部門(mén)同志相繼趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，成立了由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、建設(shè)廳、監(jiān)察廳、總工會(huì)和xx市有關(guān)部門(mén)組成的省市聯(lián)合事故調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)事故責(zé)任調(diào)查組、技術(shù)鑒定組、綜合協(xié)調(diào)組和善后處理組等四個(gè)小組。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定和調(diào)查取證，查清了事故原因，明確了事故責(zé)任，確認(rèn)這是一起重大圍墻坍塌生產(chǎn)安全責(zé)任事故，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、工程概況
xx市xx商住綜合樓工程位于xx市經(jīng)九街和緯九路交匯處，該工程于20xx年3月15日開(kāi)工建設(shè)，計(jì)劃當(dāng)年10月中旬竣工，總建筑面積2.47萬(wàn)平方米，十八層框架結(jié)構(gòu)（含地下一層）。建設(shè)單位是xx偉業(yè)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司；工程施工單位是黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司；工程監(jiān)理單位是xx市科信工程監(jiān)理有限公司。
二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)
20xx年8月6日2時(shí)40分，黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司4名施工人員，在xx市xx商住綜合樓工地清理堆放在工地圍墻外側(cè)的碎石過(guò)程中，圍墻突然倒塌，將3名施工人員砸傷，傷者被送到醫(yī)院后，經(jīng)搶救無(wú)效，相繼死亡。
事故發(fā)生后，xx市沈宏宇副市長(zhǎng)和王洪恩副市長(zhǎng)率領(lǐng)xx市有關(guān)部門(mén)同志及時(shí)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，省安全監(jiān)管局副局長(zhǎng)楊寶田第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故調(diào)查處理和善后安撫工作提出了明確要求。xx偉業(yè)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司和省七建建筑工程公司按照省市聯(lián)合事故調(diào)查組的要求，積極組織善后處理和家屬安撫工作。截至8月13日，遇難者尸體已經(jīng)火化，依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)遇難者家屬分別給予經(jīng)濟(jì)賠償，事故善后處理工作順利結(jié)束。
三、事故類(lèi)別和性質(zhì)
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查取證，認(rèn)定這是一起重大圍墻坍塌生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故發(fā)生的原因
�。ㄒ唬┲苯釉�
施工現(xiàn)場(chǎng)用來(lái)圍擋的圍墻因無(wú)磚垛、端頭無(wú)穩(wěn)定構(gòu)造，倒塌前墻體已有傾斜，圍墻內(nèi)堆放的'碎石對(duì)圍墻產(chǎn)生向外的側(cè)推力，并且外側(cè)碎石在用鏟車(chē)清除過(guò)程中，對(duì)圍墻地基產(chǎn)生了一定程度的擾動(dòng)，是造成這起重大坍塌事故發(fā)生的直接原因。
�。ǘ╅g接原因
1、xx市xx工程項(xiàng)目經(jīng)理部，違反有關(guān)規(guī)章制度，在工地圍墻下堆放碎石，拒不執(zhí)行公司和有關(guān)部門(mén)提出的隱患整改要求，導(dǎo)致圍墻倒塌事故隱患長(zhǎng)期存在。在圍墻傾斜的情況下，強(qiáng)令工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)清理碎石。xxxx項(xiàng)目經(jīng)理部沒(méi)有按照有關(guān)規(guī)定對(duì)所有從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。
2、黑龍江省七建建筑有限責(zé)任公司，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，在xxxx工地圍墻已經(jīng)傾斜的情況下，沒(méi)有認(rèn)真監(jiān)督其整改，及時(shí)跟蹤問(wèn)效，事故隱患整改工作不力。
3、xx市建設(shè)行政主管部門(mén)對(duì)xxxx工程存在的事故隱患以及圍墻外長(zhǎng)期堆放碎石等問(wèn)題，監(jiān)督管理不到位。
五、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人的處理建議
1、楊文東，黑龍江省七建建筑工程有限公司xxxx項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理。作為本項(xiàng)目安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，在圍墻傾斜的情況下，未能組織人員進(jìn)行加固處理，致使工人冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議移交司法機(jī)關(guān)處理。
2、孫華維，黑龍江省七建建筑工程有限公司xxxx項(xiàng)目部工長(zhǎng)。在組織施工過(guò)程中對(duì)圍墻存在的安全隱患未能予以重視，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由發(fā)證部門(mén)吊銷(xiāo)其工長(zhǎng)崗位證書(shū)。
3、張士華，黑龍江省七建建筑工程有限公司xxxx項(xiàng)目部安全員。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)圍墻存在的安全隱患監(jiān)督整改不力，未能真正履行安全員的監(jiān)督職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由發(fā)證部門(mén)吊銷(xiāo)其安全員崗位證書(shū)和安全生產(chǎn)考核證書(shū)。
4、張福，黑龍江省七建建筑工程有限公司安全科科長(zhǎng)。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位，對(duì)工人安全教育培訓(xùn)檢查不到位，建議給予行政記大過(guò)處分。
5、趙明俊，黑龍江省七建建筑工程有限公司副經(jīng)理。作為公司分管安全和生產(chǎn)的主要領(lǐng)導(dǎo)，在對(duì)xxxx項(xiàng)目安全檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題監(jiān)督整改不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過(guò)處分。
6、孫曉維，黑龍江省七建建筑工程有限公司總經(jīng)理。負(fù)責(zé)本企業(yè)的全面工作，是企業(yè)安全生產(chǎn)的主要負(fù)責(zé)人，對(duì)在外地施工的企業(yè)監(jiān)督管理不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過(guò)處分。
7、陳連生，黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司董事長(zhǎng)、法人代表，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由省安全監(jiān)管部門(mén)依法給予10萬(wàn)元罰款。
8、唐曉光，黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司工會(huì)主席，在事故發(fā)生后，通過(guò)欺騙手段補(bǔ)簽了檢查記錄，干擾事故調(diào)查工作的順利進(jìn)行，建議給予行政記大過(guò)處分。
9、于華，xx市薩爾圖區(qū)規(guī)劃建設(shè)局建工辦科員。對(duì)xxxx工程在未取得施工許可證的情況下先行施工，對(duì)該工地安全隱患和文明施工等方面問(wèn)題，未及時(shí)提出整改意見(jiàn)，工作不認(rèn)真，監(jiān)管不到位，建議給予行政記過(guò)處分。
10、李長(zhǎng)福，xx市薩爾圖區(qū)規(guī)劃建設(shè)局建工辦主任。負(fù)責(zé)建設(shè)工程的施工安全，施工許可證、企業(yè)資質(zhì)的審查和文明施工等工作。對(duì)xxxx工程在未取得施工許可證的情況下先行施工，對(duì)該工地安全隱患和文明施工等方面問(wèn)題，跟蹤問(wèn)效不夠，監(jiān)管不到位，建議給予行政記大過(guò)處分。
11、趙俊山，xx市薩爾圖區(qū)規(guī)劃建設(shè)局副局長(zhǎng)。負(fù)責(zé)建設(shè)施工安全及文明施工等工作，對(duì)xxxx工程存在的安全隱患和文明施工等問(wèn)題未及時(shí)整改，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。
六、事故教訓(xùn)及防范措施
這起事故暴露出施工單位安全意識(shí)淡薄，法制觀念不強(qiáng)，施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂等安全生產(chǎn)問(wèn)題。為吸取事故教訓(xùn)，防止類(lèi)似事故發(fā)生，提出以下建議：
�。ㄒ唬┖邶埥∑呓ńㄖこ逃邢挢�(zé)任公司要認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，不折不扣地落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步建立和完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，特別是要加強(qiáng)對(duì)臨時(shí)設(shè)施的安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題和隱患，認(rèn)真進(jìn)行整改，確保施工安全。切實(shí)加強(qiáng)安全宣傳教育和培訓(xùn)工作，增強(qiáng)從業(yè)人員安全防護(hù)和自我保護(hù)意識(shí)，自覺(jué)抵制違章指揮、違章作業(yè)行為，防止重特大事故的發(fā)生。
（二）加強(qiáng)對(duì)在建工程施工安全的監(jiān)督檢查。xx市建設(shè)行政主管部門(mén)和城市管理部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)在建工程的監(jiān)督檢查，尤其是對(duì)臨時(shí)圍擋設(shè)施的檢查，對(duì)存在的安全隱患要采取有效措施，限期整改，對(duì)不具備安全生產(chǎn)條件的在建工程，該停的停、該關(guān)的關(guān)，決不姑息遷就。對(duì)違章占用機(jī)動(dòng)車(chē)道的工程要進(jìn)行嚴(yán)格清理，徹底解決在建工程違章占道問(wèn)題。
二〇xx年八月十日
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告9
題目“***”事故調(diào)查處理報(bào)告
一、 事故發(fā)生單位概況
二、 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
1、 事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過(guò)
�。�1） 生產(chǎn)過(guò)程；狀態(tài)
�。�2） 事故中的當(dāng)事人的行為、語(yǔ)言表述
�。�3） 事故狀態(tài)
（4） 事故場(chǎng)所機(jī)械、設(shè)備、狀況等
2、 應(yīng)急救援情況
�。�1） 救援過(guò)程
�。�2） 搶救地點(diǎn)、過(guò)程、結(jié)果。
三、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失狀況
四、 事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
�。ㄒ唬� 事故原因
1、直接原因
（1）人的不安全行為：根據(jù)GB5442-86A7規(guī)定。
�。�2）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)：根據(jù)GB5441-86A6規(guī)定。
2、間接原因
（1）、技術(shù)和設(shè)計(jì)上的缺陷。
�。�2）、教育培訓(xùn)不夠，缺乏安
全技術(shù)知識(shí)。
�。�3）、勞動(dòng)組織不合理。
（4）、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查指導(dǎo)。
（5）、沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全。
（6）、對(duì)事故隱患整改不力，沒(méi)有落實(shí)事故防范措施等。
�。ǘ� 事故性質(zhì)
1、 是否為責(zé)任事故
2、 是否為非責(zé)任事故
五、 對(duì)事故的責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任人的處理建議
1、 對(duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)（全部責(zé)任、主要責(zé)
任、重要責(zé)任、次要責(zé)任等），依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。
2、 對(duì)事故有關(guān)部門(mén)的責(zé)任認(rèn)定（主要責(zé)任、重要責(zé)任、次
要責(zé)任、一定責(zé)任等），依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。
3、 對(duì)有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定（主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、
管理責(zé)任、直接責(zé)任、重要責(zé)任等），提出個(gè)人行政處罰建議及黨、政紀(jì)處分建議，追究責(zé)任人的刑事責(zé)任。
六、 今后的防范和整改措施建議
附：
1、事故調(diào)查人員簽字名單。
2、傷亡人員名單。
3、有關(guān)資料復(fù)印件。
包括：
�。�1）企業(yè)提供資料的復(fù)印件
（2）現(xiàn)場(chǎng)照片
�。�3）現(xiàn)場(chǎng)示意圖
（4）筆錄復(fù)印件
�。�5）行政處罰的法律文書(shū)
�。�6）刑事處罰的法律文書(shū)
（7）罰款收據(jù)復(fù)印件
�。�8）行政處分的復(fù)印件
（9）黨內(nèi)處分的復(fù)印件
�。�10）其它需要提交的有關(guān)材料等
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告10
一、事故經(jīng)過(guò)
6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一起安全事故，檢修工王xx左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過(guò)如下:13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過(guò)水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。
鋼絲繩無(wú)法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場(chǎng)工作人員有:王xx(現(xiàn)場(chǎng)指揮)、馬xx、王xx(現(xiàn)場(chǎng)具體操作維修工)，袁xx、孟x(chóng)x(現(xiàn)場(chǎng)檢修輔助人員)。下午14:15，王xx、馬振海、王xx上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開(kāi)始起吊。王xx拉手拉葫蘆，馬振海、王xx穩(wěn)著物件。
隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過(guò)程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度達(dá)到0.6m時(shí)，擋料斗圈高端已經(jīng)超過(guò)了短頭上端約150mm，然后，王xx(站在王xx的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。
王xx將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動(dòng)過(guò)大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王xx左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷，事故發(fā)生后，王xx立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)情況，公司立即派車(chē)送王xx去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢(shì)過(guò)重，骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長(zhǎng)做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王xx趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析:
6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車(chē)間主任王xx所寫(xiě)事故經(jīng)過(guò)，事故受傷者王xx同馬振海協(xié)助王xx在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王xx四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王xx立即上報(bào)叫車(chē)，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙xx、xx、于x、郝x坤到現(xiàn)場(chǎng)了解情況。還原現(xiàn)場(chǎng)情況同王xx所寫(xiě)經(jīng)過(guò)一樣，王xx站在靠近門(mén)口位置，馬振海在其左手邊，王xx在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬xx這端低，王xx這端已經(jīng)超過(guò)短頭上沿有150毫米，王xx拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王xx的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下:
1、現(xiàn)場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆，沒(méi)有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對(duì)擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn)，沒(méi)有充分考慮到起重過(guò)程的偏重問(wèn)題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對(duì)吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調(diào)平造成事故。
3、由于對(duì)起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。
5、王xx為新招職工，對(duì)大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)不足。
6、安全部門(mén)沒(méi)有全程對(duì)檢修過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙xx、生產(chǎn)部經(jīng)理尚xx、技術(shù)部經(jīng)理于xx、機(jī)電維修車(chē)間主任王xx負(fù)有不可推卸的責(zé)任。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過(guò)對(duì)本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn):
1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。
2、在安全三級(jí)教育過(guò)程當(dāng)中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場(chǎng)指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過(guò)程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的
合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)方可使用。
5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡(jiǎn)化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過(guò)程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對(duì)特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動(dòng)部門(mén)頒發(fā)的有效上崗資格證，無(wú)證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)三級(jí)安全教育培訓(xùn)(廠礦、車(chē)間、班組)滿48課時(shí)。培訓(xùn)后通過(guò)考試和技能測(cè)試合格后，方可上崗�，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，形成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達(dá)到每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì)，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對(duì)有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測(cè)，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過(guò)安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場(chǎng)不得放置與施工無(wú)關(guān)的雜物，防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購(gòu)必須有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過(guò)程指揮人員必須觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對(duì)施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過(guò)程中，安全管理人員對(duì)整個(gè)施工過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場(chǎng)要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車(chē)況完好的值班車(chē)輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告11
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細(xì)名稱(chēng)：xx單位 地 址：xx市xx區(qū)
2、經(jīng) 濟(jì) 類(lèi) 型：股份有限公司 國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：機(jī)械制造
3、隸 屬 關(guān) 系：xx
事故發(fā)生時(shí) 間：x年x月x日x時(shí)x分
4、事 故 地 點(diǎn)： x x廠房?jī)?nèi)
5、事 故 類(lèi) 別：
6、事 故 原 因：x年x月x日x時(shí)x分 xx單位維修xxx在廠房?jī)?nèi)，違章企業(yè)，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴(yán)重級(jí)別：重傷
9、本次事故損失工作日總數(shù)：2500 10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失：5萬(wàn)元 其中：直接經(jīng)濟(jì)損失：3萬(wàn)元
二、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)
x月x日8時(shí)30分，x x機(jī)械有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)維修班維修鉗工崔 x x、王 x x，按工場(chǎng)下達(dá)的工作票要求，來(lái)到工場(chǎng)結(jié)構(gòu)廠房東門(mén)，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門(mén)。2人先搭起一個(gè)長(zhǎng)2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長(zhǎng)約5米的竹梯子搭在東門(mén)北側(cè)加上, 竹梯子的最下面的“橫稱(chēng)” 與 跳板固定，竹梯搭在東門(mén)北側(cè)加固墻上。9時(shí)許，王x x未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門(mén)滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護(hù)。
大約10時(shí)30分，王x x從上往下維修到5.5米高度時(shí)，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒，王x x隨竹梯一起落下砸 金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時(shí)死亡；崔x x 被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒(méi)有受傷。
三、事故原因分析
�。ㄒ唬┲苯釉颍� 崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王x x登高作業(yè)不系安全帶，冒險(xiǎn)作業(yè)，在維修滑道時(shí)用力較大，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
�。ǘ╅g接原因：
1、x x有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)，對(duì)這類(lèi)危險(xiǎn)性較大的沒(méi)有制定切實(shí)可行的，而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用高空作業(yè)車(chē)或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車(chē)或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒(méi)有注明安全事項(xiàng)，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實(shí)施，沒(méi)有高空作
業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設(shè)班長(zhǎng)，沒(méi)有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對(duì)職工的不到位，職工安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏安全知，冒險(xiǎn)，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(jiàn)
1、x x x，x x有限公司、董事長(zhǎng)，未切實(shí)履行監(jiān)督，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。
2、x x x，x x有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。
3、x x x，x x 有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對(duì)其給予x仟元罰款。
4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對(duì)x x 有限公司給予x萬(wàn)元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、x x有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)本公司工作，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加強(qiáng)各工場(chǎng)、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平。
3、x x有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開(kāi)展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動(dòng)，防止種類(lèi)事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí)，完善各項(xiàng)制度和措施，防止種類(lèi)事故發(fā)生。
附件：
1、調(diào)查人員名單（簽字）
2、事故有關(guān)材料
3、現(xiàn)場(chǎng)照片
事故調(diào)查組
x年x月x日
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告12
事故單位：
事故日期： 20xx年X月 XX 日 傷亡情況： 0死X重傷0輕傷
事故類(lèi)別：機(jī) 械 傷 害
一、事故發(fā)生單位概況
企業(yè)詳細(xì)名稱(chēng)： 廣州ABC有限公司
地址：廣州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)XX路X號(hào)
經(jīng)濟(jì)類(lèi)型：XXXX
隸屬關(guān)系： 行業(yè)分類(lèi)：參考GB/T4754-20xx 直接主管部門(mén)： 組織機(jī)構(gòu)代碼：XXXXXXXX－X法定代表人：XXX 從業(yè)人員總數(shù)：XXX人 企業(yè)規(guī)模：XX
聯(lián)系人：XXX 聯(lián)系電話：XXXXXXXX
二、事故概況
事故地點(diǎn)：廣州ABC有限公司XXX廠房XX生產(chǎn)線XX機(jī)械 事故發(fā)生時(shí)間： 20xx 年 X 月 XX 日 XX 時(shí) XX 分 事故類(lèi)別： XXXX
事故嚴(yán)重級(jí)別：一般事故
事故損失工作日總數(shù)：XXX天
事故原因：XXXXXXXXX
三、人員傷亡情況
死亡人、重傷X人、輕傷人
四、本次事故經(jīng)濟(jì)損失（萬(wàn)元）：XX萬(wàn)元
�。�1）直接經(jīng)濟(jì)損失（萬(wàn)元）：XX萬(wàn)元
�、偃藛T傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用（含護(hù)理費(fèi)用）、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資等；
②善后處理費(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款及賠償費(fèi)用；
�、圬�(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。
�。�2）間接經(jīng)濟(jì)損失（萬(wàn)元）：XX萬(wàn)元
�、偻．a(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：
②工作損失價(jià)值：
�、墼磽p失價(jià)值：
�、苤卫憝h(huán)境污染的費(fèi)用：
�、菅a(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：
⑥其他損失費(fèi)用：
五、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，事故經(jīng)過(guò)應(yīng)包括以下內(nèi)容：
�。�1） 事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況；
�。�2） 事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)；
（3） 事故現(xiàn)場(chǎng)狀況及事故現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)情況；
（4） 事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況；
（5） 事故的報(bào)告經(jīng)過(guò)；
（6） 事故搶救及事故救援情況；
�。�7） 事故的善后處理情況；
�。�8） 其他與事故發(fā)生經(jīng)過(guò)有關(guān)的情況。
六、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定（對(duì)事故發(fā)生進(jìn)行詳細(xì)的原因分析，該部分為報(bào)告書(shū)核心部分）
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的直接原因
直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。它可分為三類(lèi)：
①物的原因。是指由于設(shè)備不良所引起的，也稱(chēng)為物的不安全狀態(tài)。
所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。
②環(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。
�、廴说脑�。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安
全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機(jī)會(huì)發(fā)生的行為。
�。ǘ┦鹿拾l(fā)生的間接原因
間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因，包括技術(shù)、設(shè)計(jì)上的原因和管理上的原因。
間接原因主要有：
�、偌夹g(shù)的原因。包括：主要裝置、機(jī)械、建筑的設(shè)計(jì)，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機(jī)械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機(jī)械工具的設(shè)計(jì)和保養(yǎng)，危險(xiǎn)場(chǎng)所的防護(hù)設(shè)備及警報(bào)設(shè)備，防護(hù)用具的維護(hù)和配備等所存在的技術(shù)缺陷。
�、诮逃脑颉０ǎ号c安全有關(guān)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)作業(yè)過(guò)程
中的危險(xiǎn)性及其安全運(yùn)行方法無(wú)知、輕視不理解、訓(xùn)練不足，壞習(xí)慣及沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)等。
�、凵眢w的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
�、芫竦脑颉０ǖ÷�、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。
�、莨芾碓颉０ǎ浩髽I(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)安全的責(zé)任心不強(qiáng)，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動(dòng)組織不合理等。
（三）事故發(fā)生的主要原因
綜合以上原因，事故調(diào)查組認(rèn)為事故的性質(zhì)是一起XXXX事故。
七、事故責(zé)任認(rèn)定和對(duì)責(zé)任者處理的意見(jiàn)
通過(guò)事故調(diào)查分析，對(duì)事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。其中對(duì)認(rèn)定為自然事故或非責(zé)任事故的可不追究事故責(zé)任人，對(duì)認(rèn)定為責(zé)任事故的，要按照責(zé)任大小和承擔(dān)責(zé)任的不同分別認(rèn)定下列事故責(zé)任者：
1、直接責(zé)任者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。
2、主要責(zé)任者：是指對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人員。如違章指揮者等。
3、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：是指對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。如有關(guān)部門(mén)的主管人員。對(duì)責(zé)任事故者的處理意見(jiàn)包括行政處分、紀(jì)律處分或者追究民事責(zé)任。
八、總結(jié)事故教訓(xùn)
事故發(fā)生單位要認(rèn)真總結(jié)事故的教訓(xùn)，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認(rèn)真對(duì)照問(wèn)題查找根源：
1、事故發(fā)生單位應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；
2、事故單位主要負(fù)責(zé)人應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；
3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門(mén)應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；
4、從業(yè)人員應(yīng)該吸取的教訓(xùn)；
九、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對(duì)事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的，要具備以下性質(zhì)：
1、針對(duì)性； 2、可操作性；3、普遍適用性； 4、時(shí)效性。
十、附件
1、受傷人員（當(dāng)事人）、現(xiàn)場(chǎng)目擊人員、有關(guān)管理人員調(diào)查詢問(wèn)筆錄
�。ㄕ{(diào)查詢問(wèn)筆錄要求2名事故調(diào)查組成員對(duì)事故有關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)，1人負(fù)責(zé)問(wèn)話，另1人負(fù)責(zé)記錄。詢問(wèn)過(guò)程要以一問(wèn)一答的形式書(shū)面記錄，并要求被詢問(wèn)人在詢問(wèn)筆錄上簽名確認(rèn)蓋指紋。）
2、受傷人員的基本情況及醫(yī)學(xué)證明資料
（員工入職基本資料、初次門(mén)診病歷、疾病診斷證明書(shū)等）
3、事故現(xiàn)場(chǎng)照片、受傷人員及其受傷部位照片
4、有關(guān)管理制度及操作規(guī)程
（針對(duì)事故發(fā)生環(huán)節(jié)的有關(guān)管理制度及操作規(guī)程）
5、事故機(jī)械設(shè)備的技術(shù)鑒定資料
（如：特重設(shè)備定期檢驗(yàn)資料，專(zhuān)業(yè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的檢測(cè)報(bào)告等）
6、現(xiàn)場(chǎng)示意圖
�。ㄊ鹿尸F(xiàn)場(chǎng)平面示意圖）
十一、調(diào)查組成員名單（事故調(diào)查組成員在以下位置親筆簽名）
姓 名單位、職稱(chēng)及職務(wù)
組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)：組 員：
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告13
一、事故經(jīng)過(guò)
xx年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一齊安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，王見(jiàn)立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)狀況，公司立即派車(chē)送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢(shì)過(guò)重，骨科醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長(zhǎng)做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，立刻送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
xx年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一齊安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車(chē)間主任王見(jiàn)所寫(xiě)事故經(jīng)過(guò)，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見(jiàn)在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王見(jiàn)立即上報(bào)叫車(chē)，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場(chǎng)了解狀況。還原現(xiàn)場(chǎng)狀況同王見(jiàn)所寫(xiě)經(jīng)過(guò)一樣，王見(jiàn)站在靠近門(mén)口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過(guò)短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸構(gòu)成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一齊安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆，沒(méi)有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對(duì)擋料斗圈磨損狀況決定不準(zhǔn)，沒(méi)有充分思考到起重過(guò)程的偏重問(wèn)題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對(duì)吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調(diào)平造成事故。
3、由于對(duì)起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。
5、王海林為新招職工，對(duì)大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)不足。
6、安全部門(mén)沒(méi)有全程對(duì)檢修過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機(jī)電維修車(chē)間主任王見(jiàn)負(fù)有不可推卸的職責(zé)。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，透過(guò)對(duì)本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：
1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。
2、在安全三級(jí)教育過(guò)程當(dāng)中，必須要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場(chǎng)指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過(guò)程當(dāng)中所使用的工具、器具必須要選取正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)方可使用。
5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡(jiǎn)化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過(guò)程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對(duì)特種作業(yè)人員招聘和錄用務(wù)必持有由勞動(dòng)部門(mén)頒發(fā)的有效上崗資格證，無(wú)證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員務(wù)必經(jīng)過(guò)縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員務(wù)必經(jīng)過(guò)三級(jí)安全教育培訓(xùn)(廠礦、車(chē)間、班組)滿48課時(shí)。培訓(xùn)后透過(guò)考試和技能測(cè)試合格后，方可上崗�，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前務(wù)必制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，構(gòu)成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳到達(dá)每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作務(wù)必進(jìn)行班前班后會(huì)，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對(duì)有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測(cè)，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過(guò)安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場(chǎng)不得放置與施工無(wú)關(guān)的雜物，防止緊急狀況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購(gòu)務(wù)必有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過(guò)程指揮人員務(wù)必觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對(duì)施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過(guò)程中，安全管理人員對(duì)整個(gè)施工過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場(chǎng)要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車(chē)況完好的值班車(chē)輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告14
校園傷害事故不僅僅影響學(xué)校與學(xué)生家長(zhǎng)的正常工作與生活，而且是造成社會(huì)不安定的一個(gè)重要因素;當(dāng)前我國(guó)校園傷害事故帶來(lái)的負(fù)面影響，不僅僅波及教育系統(tǒng)內(nèi)部，而且已經(jīng)成為世界各國(guó)關(guān)注的社會(huì)重要問(wèn)題。如何應(yīng)對(duì)校園傷害事故、妥善解決和處理此類(lèi)糾紛，明確法律職責(zé)迫在眉睫。近兩天，我學(xué)習(xí)了教育局王主任關(guān)于校園傷害事故的講座，以下是本人的學(xué)習(xí)心得。
一、學(xué)校是否屬于學(xué)生的監(jiān)護(hù)人之爭(zhēng)
分清職責(zé)主體是承擔(dān)損害賠償?shù)那疤�，妥善解決學(xué)生傷害引發(fā)的經(jīng)濟(jì)糾紛，是校方與家長(zhǎng)之間化解矛盾、消除分歧、保證學(xué)校正常教學(xué)秩序、穩(wěn)定社會(huì)的關(guān)鍵。當(dāng)前我國(guó)校園傷害事故之所以難處理、處理難，就在于人們對(duì)校園傷害事故職責(zé)主體的認(rèn)定上，存在著觀點(diǎn)分歧，導(dǎo)致在法律規(guī)定上，無(wú)法可依，在實(shí)際問(wèn)題的處理中，也無(wú)據(jù)可尋。
二、學(xué)校管理職責(zé)范圍與學(xué)校事故職責(zé)承擔(dān)
根據(jù)過(guò)錯(cuò)職責(zé)歸責(zé)原則，決定學(xué)校及教師對(duì)事故的發(fā)生及其后果有無(wú)過(guò)錯(cuò)、過(guò)錯(cuò)大小，來(lái)確定職責(zé)主體，依此進(jìn)行損害賠償，應(yīng)是分析、解決此類(lèi)糾紛遵循的一般原則。
三、我們目前現(xiàn)行的關(guān)于學(xué)生傷害事故的立法狀況在處理校園傷害事故案件時(shí)，我國(guó)法院一般依據(jù)現(xiàn)行民法通則的有關(guān)規(guī)定處理。而民法通則的相關(guān)條款過(guò)于原則，一旦發(fā)生校園傷害事故，同一類(lèi)案件可能導(dǎo)致司法實(shí)踐中兩種完全不同的判決。事實(shí)證明，僅僅依據(jù)民法通則的有關(guān)規(guī)定處理學(xué)校發(fā)生的學(xué)生人身傷害事故，已經(jīng)不適應(yīng)司法實(shí)踐的需要。依據(jù)民法精神，充分思考學(xué)校教育教學(xué)實(shí)際，參照國(guó)外校園傷害事故依法處理的已有經(jīng)驗(yàn)和做法，針對(duì)校園傷害事故這一特殊人身侵權(quán)行為，制定處理校園傷害事故的專(zhuān)項(xiàng)法律，依法處理，應(yīng)成為解決校園傷害事故的必由之路�！秾W(xué)生傷害事故處理辦法》是目前我國(guó)第一部處理校園傷害事故的專(zhuān)項(xiàng)法規(guī)。透過(guò)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，確立認(rèn)定學(xué)校承擔(dān)職責(zé)的劃分原則是過(guò)錯(cuò)職責(zé)，細(xì)化了學(xué)校管理職責(zé)的范圍，規(guī)定了處理校園傷害事故的方式，界定了學(xué)生傷害事故損害賠償?shù)捻?xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，提出了解決校園傷害事故損害賠償?shù)馁Y金來(lái)源。按照《學(xué)生傷害事故處理辦法》的規(guī)定處理學(xué)校學(xué)生傷害事故，既保護(hù)了未成年學(xué)生的權(quán)利，又維護(hù)了學(xué)校的合法權(quán)益。
經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告15
一：事故概況
事故發(fā)生單位：xx公司XX車(chē)間(或部門(mén))
事故發(fā)生時(shí)間：20xx年XX月XX日星期X(：左右)
事故發(fā)生地點(diǎn)：XX車(chē)間崗位
起因物：
事故類(lèi)別：
事故原因：
事故嚴(yán)重級(jí)別：
事故損失工作日總數(shù)：天
傷亡人員情況：
作業(yè)種類(lèi)：
二、事故損失
總損失：XX萬(wàn)元
(1)直經(jīng)濟(jì)損失(元)：XX萬(wàn)元
�、偃藛T傷亡后所支出的費(fèi)用：包括醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬費(fèi)及撫恤費(fèi)、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)歇工工資等;
②善后處理費(fèi)用：包括處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救性費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款償費(fèi)用;
③財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。
(2)間接經(jīng)濟(jì)損失(萬(wàn)元)：XX萬(wàn)元
�、偻．a(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：
�、诠ぷ鲹p失價(jià)值：
�、墼磽p失價(jià)值：
④治理環(huán)境污染的費(fèi)用：
�、菅a(bǔ)充新員工的培訓(xùn)費(fèi)用：
�、奁渌麚p失費(fèi)用：
三、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，事故經(jīng)過(guò)應(yīng)包括以下內(nèi)容：
(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;
(2)事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn);
(3)事故現(xiàn)場(chǎng)狀況及事故現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)情況;
(4)事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況;
(5)事故的報(bào)告經(jīng)過(guò);
(6)事故搶救及事故救援情況;
(7)事故的善后處理情況;
(8)其他與事故發(fā)生經(jīng)過(guò)有關(guān)的情況。
四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定
(對(duì)事故發(fā)生進(jìn)行詳細(xì)的原因分析，該部分為報(bào)告書(shū)核心部分)
(1)事故發(fā)生的直接原因
直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。它可分為三類(lèi)：
�、傥锏牟话踩珷顟B(tài)。是指由于設(shè)備不良所引起的，也稱(chēng)為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。
�、诃h(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。
�、廴说脑颉Ｊ侵赣扇说牟话踩袨槎鸬氖鹿�。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機(jī)會(huì)發(fā)生的行為。
(2)事故發(fā)生的間接原因
間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設(shè)計(jì)上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：
�、偌夹g(shù)的原因。包括：主要裝置、機(jī)械、建筑的設(shè)計(jì)，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機(jī)械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機(jī)械工具的設(shè)計(jì)和保養(yǎng)，危險(xiǎn)場(chǎng)所的防護(hù)設(shè)備及警報(bào)設(shè)備，防護(hù)用具的維護(hù)和配備等所存在的技術(shù)缺陷。
�、诮逃脑�。包括：與安全有關(guān)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)作業(yè)過(guò)程中的危險(xiǎn)性及其安全運(yùn)行方法無(wú)知、輕視不理解、訓(xùn)練不足，壞習(xí)慣及沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)等。
�、凵眢w的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
�、芫竦脑�。包括怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。
�、莨芾碓�。包括：企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)安全的責(zé)任心不強(qiáng)，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動(dòng)組織不合理等。
(3)事故發(fā)生的主要原因
綜合以上原因，事故調(diào)查組認(rèn)為事故的性質(zhì)是一起事故
五、總結(jié)事故教訓(xùn)
事故發(fā)生單位要認(rèn)真總結(jié)事故的教訓(xùn)，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認(rèn)真對(duì)照問(wèn)題查找根源：
1、事故發(fā)生單位應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
2、事故單位主要負(fù)責(zé)人應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門(mén)應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
4、從業(yè)人員應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對(duì)事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的。
七、事故責(zé)任認(rèn)定和對(duì)責(zé)任者處理的意見(jiàn)
通過(guò)事故調(diào)查分析，對(duì)事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。其中對(duì)認(rèn)定為自然事故或非責(zé)任事故的可不追究事故責(zé)任人，對(duì)認(rèn)定為責(zé)任事故的，要按照責(zé)任大小和承擔(dān)責(zé)任的不同分別認(rèn)定下列事故責(zé)任者，確定事故主要責(zé)任者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要責(zé)任者。
1、直接責(zé)任者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。
2、主要責(zé)任者：是指對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人員。如違章指揮者等。
3、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：是指對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。如有關(guān)部門(mén)的主管人員。對(duì)責(zé)任事故者的處理意見(jiàn)包括行政處分、紀(jì)律處分或者追究民事責(zé)任。
直接責(zé)任者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人，行為表現(xiàn)為：
(1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè);
(2)違反安全生產(chǎn)責(zé)任制、違反勞動(dòng)紀(jì)律、玩忽職守;
(3)擅自開(kāi)動(dòng)機(jī)器設(shè)備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、設(shè)施。
領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者就是指其行為對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人，行為表現(xiàn)為：
(1)沒(méi)有按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作;
(2)缺乏安全技術(shù)操作規(guī)程或不健全;
(3)設(shè)備嚴(yán)重失修或超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn);
(4)缺少或沒(méi)有安全措施及安全信號(hào)、安全標(biāo)志、安全用具、個(gè)人防護(hù)用品缺乏或有缺陷;
(5)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤的。
主要責(zé)任者是指在直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人。
八、其他附件
1、事故調(diào)查組成員單位主管領(lǐng)導(dǎo)及參與事故調(diào)查處理的主要人員簽字表。
2、事故調(diào)查技術(shù)鑒定報(bào)告等重要證據(jù)材料。
【經(jīng)典生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告】相關(guān)文章：
關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告12-31
煤礦生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告12-13
生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告模板05-19
關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告模塊11-27
事故調(diào)查報(bào)告06-24
事故調(diào)查報(bào)告12-01
安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案01-16