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事故調(diào)查分析報告
在人們素養(yǎng)不斷提高的今天，報告使用的頻率越來越高，報告具有語言陳述性的特點。在寫之前，可以先參考范文，下面是小編精心整理的事故調(diào)查分析報告，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
事故調(diào)查分析報告1
隨著社會的不斷進步，人們生活水平的大幅度提高，我國的經(jīng)濟越來越發(fā)達，交通是越來越便利，撇開飛機、火車、輪船不說，就單單公路交通的發(fā)展已經(jīng)讓人大為吃驚，短短的改革開放30年讓中國現(xiàn)在的交通地圖上布滿了穿越南北，橫七豎八的公路，就像蜘蛛結(jié)的網(wǎng)似的，從高速、省道、鄉(xiāng)村大大小小的公路讓人看的眼花繚亂。
本來，看到國家日新月異，飛速發(fā)展是值得每個人高興和驕傲的，但其中又隱藏著一些隱患，這又不免讓人有些擔(dān)憂。去過幾次大城市，堵車現(xiàn)象很常見，在這幾次的回家過程中，也發(fā)現(xiàn)我們那種小地方，小市區(qū)、小縣城的'堵車現(xiàn)象也很頻繁。以前覺得小轎車只有城里人開得起，如今的農(nóng)民也開上了各種各樣的小轎車，隨著交通的便利，車輛的增多，交通事故也隨之越來越多，我們不可能為了避免事故的發(fā)生而去控制車輛的生產(chǎn)，然而我們只能盡量的避免事故的發(fā)生。雖然國家制訂了相關(guān)的管理措施和法律，但交通事故的發(fā)生仍是很常見。所以我和我的小組針對相關(guān)問題做了這次調(diào)查，我們希望每個人都能看到自己的親人高高興興出去，平平安安歸來。
預(yù)防措施：
國家應(yīng)當(dāng)加大交通管理力度，把事故防范工作切實列入政府工作的議事日程，形成對策研究，措施制定，部署實施，監(jiān)督評估等完整的事故防范工作運行機制；同時政府要健全和完善交通安全責(zé)任管理體系，把交通安全作為重中之重。
利用各種宣傳教育渠道，提高國民的道德素質(zhì)和交通事故的自我防范能力。學(xué)校、家庭、社會、交警要堅持交通安全從娃娃抓起的戰(zhàn)略方針政策，定期對中小學(xué)生進行交通安全常識和法制教育，要把主干線公路沿線的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村莊和中小學(xué)校全部建成交通安全村和小交警學(xué)校，采取群眾喜聞樂見、通俗易懂的形式進行宣傳教育的增強，不斷提高受教育者的思想道德和科學(xué)文化素質(zhì)。
深入調(diào)查研究，加強對轄區(qū)內(nèi)事故多發(fā)路段和危險路段的治理，完善路面交通設(shè)施。在目前道路不堪入流、車流重負(fù)，呈超飽和狀態(tài)的條件下，強化路面治理，完善路面交通設(shè)施建設(shè)，充分利用現(xiàn)有路面狀況進行交通渠化，是解決人、車、路矛盾的應(yīng)急方法，也是向交通設(shè)施要警力，提高道路通行能力，緩解目前警力嚴(yán)重不足的一個重要舉措。
狠抓源頭管理，加大專業(yè)運輸單位和個體的整治力度強化內(nèi)部安全管理機制。國家頒布政策，回收那些廢舊的，不安全不經(jīng)濟排污超標(biāo)的車輛，確保車輛性能更新，結(jié)構(gòu)優(yōu)化。要通過放開汽車注冊、登記優(yōu)先公共交通、擴大機動車專用道等政策，有計劃地限制非機動車、二輪摩托車保有量的膨脹；要大力發(fā)展和推廣有利于提高汽車安全性能的產(chǎn)業(yè)和技術(shù)，使車輛防御交通事故傷害的能力不斷增強。對個體車輛，關(guān)鍵是要把分散的個體車主、駕駛員組織起來，加強管成立駕協(xié)工作站領(lǐng)導(dǎo)下的安全管理聯(lián)合組織，明確管理制度、章程職責(zé)權(quán)限，經(jīng)費收支，切實加強對個體車主和駕駛員的管理教育，落實各項安全管理制度。
進一步改革勤務(wù)制度，落實領(lǐng)導(dǎo)安全目標(biāo)責(zé)任制和路段承包責(zé)任制，加大路面執(zhí)法力度，提高管理覆蓋面。針對市場經(jīng)濟條件下，傳統(tǒng)的靜態(tài)交通管理已不適應(yīng)的現(xiàn)狀，必須推行勤務(wù)制度改革，合理調(diào)配警力向一線傾斜，把早高峰到晚高峰工作制擴展為多次高峰，實行錯時上崗和彈性工作制，對重點路段、高峰時間、主干線，實行定人員、定路段、定職責(zé)、定獎懲、包安全暢通的勤務(wù)制度，全天候管理；有條件的地方，要把警力從崗臺指揮中解放出來，用于路面巡邏，加大動態(tài)違章的查糾力度，機動靈活，減少管理盲區(qū)，形成點、線、面為一體的區(qū)域化管理。對無牌無證，農(nóng)用車、三輪車載人，報廢車上路行駛，明顯三超車輛以及酒后駕駛、疲勞駕駛、超速行駛、強超強會等嚴(yán)重違章行為要嚴(yán)格重罰，決不能姑息遷就。另外，根據(jù)季節(jié)的不同和一個時期的交通形勢，采取相應(yīng)的專項治理措施和城區(qū)交通秩序整頓活動，也是壓事故、保暢通的一個重要舉措。尤其對交通肇事犯罪要加大打擊力度，凡發(fā)生特大事故要堅持按照三不放過（即事故原因分析不清不放過，事故責(zé)任者和群眾沒有受到教育不放過，沒有防范措施不放過）的原則，認(rèn)真追究有關(guān)人員的責(zé)任；對構(gòu)成交通肇事罪的，要嚴(yán)格依法追究刑事責(zé)任。
結(jié)語：
我們認(rèn)為交通法是生命之友，如果你無視交通法，把它視為兒戲，你就隨時可能遇到危險，如果你能時時處處嚴(yán)格遵守交通法，你的安全系數(shù)將大大提高。所以我國迫在眉睫的事情應(yīng)該還是在全國范圍內(nèi)盡的努力去普及《交通法》，只有懂法、守法才能減少事故的發(fā)生。
在此，我衷心的祝愿國家繁榮富強，飛速發(fā)展。也同樣希望每位駕駛員能平平安安，免于車禍。
事故調(diào)查分析報告2
xx年8月11日，曲靖市羅平縣發(fā)生一起11人死亡、4人受傷的重大道路交通事故。
經(jīng)省政府批準(zhǔn)，成立了由省安全監(jiān)管局牽頭，省監(jiān)察廳、公安廳、交通運輸廳、總工會和曲靖市政府及有關(guān)部門組成的省政府曲靖市羅平縣“8·11”重大道路交通事故調(diào)查組(以下簡稱調(diào)查組)，邀請省檢察院派員參與。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則對事故進行了全面調(diào)查。
一、事故經(jīng)過和救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
xx年8月11日，曲靖市羅平縣阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村郭雙海駕駛一輛號牌為云dv5586“長安”牌微型普通客車，載乘15人(核載7人)，從挖玉沖村前往阿崗鎮(zhèn)。當(dāng)日8時許，車輛行駛出約146米，在阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村“大轉(zhuǎn)彎”下陡坡左轉(zhuǎn)急彎路段，車輛駛出路面，翻下22.8米山坡，墜落于該道路下一臺路面上，造成10人當(dāng)場死亡(含駕駛?cè)?、1人送醫(yī)院搶救無效死亡、4人受傷的重大道路交通事故。
(二)事故救援情況
8月11日8時05分，羅平縣公安局110指揮中心接到過路群眾吳永平電話報警“阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村有輛面包車翻在路邊，具體情況不清”，指揮中心立即指令阿崗鎮(zhèn)派出所出警;8時09分，指揮中心再次接到吳永平電話報稱“有7人受傷”后指令縣交警大隊事故中隊出警;9時28分接到阿崗鎮(zhèn)派出所反饋的“有10人死亡、5人受傷”的情況后，迅速組織交警、特警、刑警等警力50余人于11時50分左右到達現(xiàn)場，開展救援處置。阿崗鎮(zhèn)黨委、政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)在崗的所有干部職工于9時30分左右趕到現(xiàn)場參與救援。
事故發(fā)生后，羅平縣政府立即啟動應(yīng)急預(yù)案，縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)率相關(guān)部門人員于12時30左右趕赴現(xiàn)場，組織開展事故應(yīng)急處置工作。曲靖市政府接報事故信息后，按照市委書記高勁松、市長范華平作出的批示要求，市委副書記李云忠、副市長早明光率領(lǐng)安監(jiān)、衛(wèi)生、公安等部門于13時30分趕到現(xiàn)場，指揮救援和指導(dǎo)事故處置。與此同時，成立了市、縣兩級事故救援處置工作指揮部，指揮部下設(shè)綜合協(xié)調(diào)組、事故調(diào)查組、善后工作組、醫(yī)療救治組、秩序維護組、宣傳組、后勤保障組等7個工作組。羅平縣設(shè)立了由縣級領(lǐng)導(dǎo)、縣直相關(guān)部門負(fù)責(zé)人和阿崗鎮(zhèn)黨政班子成員組成的9個善后工作組，進村入戶“一對一”包戶做好死者家屬思想穩(wěn)定工作，羅平縣對每名遇難人員給予6000元救助費;每名受傷人員，設(shè)1個醫(yī)療小組，實行“一對一”救治。
省委書記秦光榮、省長李紀(jì)恒、副省長劉慧晏、尹建業(yè)分別作出重要批示，要求立即組織開展事故救援，搶救傷員、妥善做好遇難者善后處置和安撫工作;成立事故調(diào)查組，認(rèn)真查明事故原因，開展責(zé)任倒查;舉一反三，吸取教訓(xùn)，加大工作力度，進一步采取有效措施，堅決遏制道路交通事故頻發(fā)的勢頭，確保人民群眾出行安全。按照省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)要求，省安委辦副主任、省安全監(jiān)管局副局長白光福與省公安廳黨委副書記、副廳長董家祿及省檢察院副檢察長李波帶領(lǐng)安監(jiān)、公安、交通、監(jiān)察、衛(wèi)生、檢察院等部門組成的省政府工作組，立即趕往事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援和處置工作。省政府工作組于當(dāng)日下午17時左右趕到事故現(xiàn)場，初步查看現(xiàn)場后，召集現(xiàn)場有關(guān)人員對現(xiàn)場搜救和善后處理，晚上到羅平縣醫(yī)院看望了傷員，并召開專題會議，傷員救治提出了具體要求。8月12日上午在羅平召開有100多人參加的事故調(diào)查組成立大會，宣布了經(jīng)省政府批準(zhǔn)的.事故調(diào)查組組成單位和成員，白光福為“8·11”重大道路交通事故調(diào)查組組長。聽取縣政府工作匯報和省級有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)發(fā)言后，事故調(diào)查組組長對貫徹落實省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)批示，加強安全生產(chǎn)工作，做好事故調(diào)查和處理善后等有關(guān)工作提出要求。
二、事故防范措施建議
(一)加大安全隱患排查治理力度。羅平縣應(yīng)組織對全縣范圍內(nèi)縣、鄉(xiāng)、村道路安全隱患進行逐條排查，逐一制定整改措施。對隱患整改過程中，不能保證安全通行的，應(yīng)采取限制車輛通行措施，特別是要對營運車輛通行條件重新組織評估，確保安全。進一步加大資金投入力度，改善農(nóng)村道路交通基礎(chǔ)設(shè)施條件，努力解決農(nóng)村群眾出行難、出行不安全的問題。
(二)特殊時段要采取群防群治措施。趕集天、婚喪嫁娶、學(xué)生收放假日、重要節(jié)假日等群眾聚集出行比較集中時段，出村路口要有專人盯守和提醒，重要路口要有執(zhí)勤點，安排警力上路執(zhí)法，加強路面管控，嚴(yán)處非法營運、超員、超速、酒后駕車、疲勞駕駛等違法行為。
(三)扎實開展農(nóng)村地區(qū)微型面包車和摩托車專項整治。要全面摸清底數(shù)，落實車輛及駕駛員“一車一檔”、“一人一檔”，實行戶籍化管理，落實“一盯一”、“一幫一”監(jiān)管措施，村委會、村民小組、交通協(xié)管員、交警和片警要落實具體責(zé)任。對駕駛員安全教育要注重提高安全意識、責(zé)任意識，增強處置突發(fā)問題的技能。
(四)專項排查平交路口隱患。324國道師宗至羅平段，平交路口較多，安全隱患突出。曲靖市交通運輸局要立即進行專項排查，結(jié)合實際，在主要的涉村(寨)、人員交叉通行等路口，設(shè)置減速帶、安全警示提醒標(biāo)志等安全防護設(shè)施。
(五)結(jié)合實際加強宣傳教育。宣傳工作要深入廣大農(nóng)村和邊遠山區(qū)，加強本地區(qū)事故典型案例警示教育，通過報刊、廣播、電視、電影放映等形式，重點加強農(nóng)村群眾不乘座非法營運、違法載人、超員行駛等危害交通安全行為的宣傳教育，切實提高安全出行意識。
(六)加強安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。羅平縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級政府要加強安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，依法履行職責(zé)，切實落實政府安全生產(chǎn)監(jiān)管和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各有關(guān)部門按照屬地管理原則，加強協(xié)作，切實采取有效措施，堅決遏制群死群傷事故的發(fā)生。
事故調(diào)查分析報告3
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細名稱：xx單位地址：xx市xx區(qū)
2、經(jīng)濟類型：股份有限公司國民經(jīng)濟行業(yè)：機械制造
3、隸屬關(guān)系：xx事故發(fā)生時間：x年xx月xx日x時x分
4、事故地點：x x廠房內(nèi)
5、事故類別：
6、事故原因：x年xx月xx日x時x分xx單位維修xxx在廠房內(nèi)，違章企業(yè)，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴(yán)重級別：重傷
9、本次事故損失工作日總數(shù)：2500
10、本次事故經(jīng)濟損失：5萬元其中：直接經(jīng)濟損失：3萬元
二、事故詳細經(jīng)過
x月x日8時30分，x x機械有限公司結(jié)構(gòu)工場維修班維修鉗工崔x x、王x x，按工場下達的工作票要求，來到工場結(jié)構(gòu)廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上,竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定，竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時許，王x x未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護。
約10時30分，王x x從上往下維修到5.5米高度時，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒，王x x隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時死亡;崔x x被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。
三、事故原因分析
(一)直接原因：崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王x x登高作業(yè)不系安全帶，冒險作業(yè)，在維修滑道時用力較，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，
垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
(二)間接原因：
1、x x有限公司結(jié)構(gòu)工場，對這類危險性較的沒有制定切實可行的，而且在這次維修作業(yè)時本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施，沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設(shè)班長，沒有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的`不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責(zé)任者的處理意見
1、x x x，x x有限公司、董事長，未切實履行監(jiān)督，對此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。
2、x x x，x x有限公司經(jīng)理，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。
3、x x x，x x有限公司結(jié)構(gòu)工場場長，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對其給予x仟元罰款。
4、x x有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對x x有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、x x有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強本公司工作，建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加強各工場、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、x x有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
附件：
1、調(diào)查人員名單(簽字)
2、事故有關(guān)材料
3、現(xiàn)場照片事故調(diào)查組x年xx月xx日
事故調(diào)查分析報告4
一、事故經(jīng)過
xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發(fā)生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場工作人員有：王見(現(xiàn)場指揮)、馬振海、王海林(現(xiàn)場具體操作維修工)，袁文倉、孟召青(現(xiàn)場檢修輔助人員)。下午14:15，王見、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開始起吊。王見拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩(wěn)著物件。
隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm，然后，王海林(站在王見的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。
將王海林左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發(fā)生后，王見立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報情況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王見所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發(fā)生后，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙xx、尚x、于x、郝xx到現(xiàn)場了解情況。還原現(xiàn)場情況同王見所寫經(jīng)過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn)，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調(diào)平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。
5、王海林為新招職工，對大型設(shè)備檢修經(jīng)驗不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場培訓(xùn)不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機電維修車間主任王見負(fù)有不可推卸的責(zé)任。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的`，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：
1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過程當(dāng)中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節(jié)約成本而簡化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓(xùn)后通過考試和技能測試合格后，方可上崗�，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進行預(yù)測，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認(rèn)。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監(jiān)護、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機制。
xx有限公司
20xx年xx月xx日
事故調(diào)查分析報告5
調(diào)查時間：X年X月X日星期X18：10
調(diào)查人員：發(fā)展中心：王、鄭、劉
X公司安全部：劉X
調(diào)查內(nèi)容：XX車間工傷事故
事故發(fā)生時間：
事故發(fā)生地點：
當(dāng)事人：郭某、申某、牛某
負(fù)責(zé)人：車間主任——申某
安全部負(fù)責(zé)人——劉X
事故處理：事故發(fā)生當(dāng)天早上5：30左右，事故發(fā)生后相關(guān)負(fù)責(zé)人等第一時間將傷者送往東勝中心醫(yī)院接受治療。經(jīng)醫(yī)院檢查和包扎后因院方無再植技術(shù)而將傷者于早上九點多送往包頭接受再植技術(shù)。目前傷者手部已經(jīng)接受了再植技術(shù)和植皮，醫(yī)院表示經(jīng)過15天的住院治療拆線后可出院。出院休養(yǎng)半月左右再進行二次手術(shù)。目前傷者治療情況良好、情況穩(wěn)定。
當(dāng)事人對事故的描述：
郭某——與傷者搭檔工作，并負(fù)責(zé)指揮天車
牛某——天車工
郭某的說法：
事故發(fā)生當(dāng)時，郭正與申合作，準(zhǔn)備將工件進爐。郭在工件旁邊指揮天車吊起工件。申在工件的另一頭操作，給工件的頂部上一個零件。天車先起吊位于擺放底部的工件，磁鐵沒有吸好，在起吊過程中工件滑開，并碰到了位于上部的另一個工件，致使上部的這個工件滑落。而申當(dāng)時正在給上部的這個工件擰零部件，滑落的工件向半米外的冷卻池的水泥墻撞去，致使位于墻和工件之間的申手部被砸傷。
牛某的說法：
郭某平時干活比較老實，來的早干的多。申在當(dāng)天凌晨一點多才到（本來交接班時間應(yīng)在午夜12時），此時 郭已經(jīng)將活干的差不多了。因此，郭心里不舒服，和申在干活時可能帶有情緒。而申也很犟，你讓我干這個我偏不干這個，二人干活時氣氛很僵。當(dāng)時申在給工件上零件，先把位于底部的零件上好后又接著給上部的工件擰零件。郭指揮天車起吊下部工件，申也認(rèn)為下部的`已經(jīng)上好讓先起吊下部的工件。天車工心里覺得下部的工件壓著，起不起來，且申還在工件周圍作業(yè)。但是指揮讓起吊下部的，申也同意，她認(rèn)為申有防范意識，于是先將工件起了一下，意在提醒申躲讓。申也躲了一下，身體向后撤開，于是天車工起吊。但申當(dāng)時手部仍然在作業(yè)，并沒有完全撤離，致使在天車起吊下部工件時，上部工件因無受力支撐滑落砸傷申無名指指端部分。
對事故的反思：
1、事故發(fā)生后，安全部第一時間啟用緊急備用金，將傷者送往醫(yī)院進行救治。
及時有效地保住了傷者的手指。為傷者和單位減少了不必要的損失。——應(yīng)急措施很重要，關(guān)乎單位和每個員工的切身利益。
2、事故發(fā)生后，安全部前去事故發(fā)生場地拍照取證，但第一現(xiàn)場已經(jīng)被破壞，為取證和工傷鑒定增加了難度�！訌妴T工安全知識培訓(xùn)，保護好事發(fā)現(xiàn)場有利于員工工傷的鑒定和單位對事故原因的調(diào)查，以便于總結(jié)類似事件的經(jīng)驗教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。
3、車間主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，但由于車間工作人員流動頻繁，工作難度大。盡最大可能把能想到的考慮到的安全隱患已經(jīng)全部印發(fā)資料下發(fā)學(xué)習(xí)，但考慮的細節(jié)還不夠。以這件事情為例，考慮到了熱處理過程中的流程問題和主要操作步驟的安全問題，但像上零件這樣的細節(jié)考慮不夠周全，對員工的搭檔問題和情緒問題也注意的較少，平時很少得到這方面問題的反饋。以后要加強安全意識的教育，多說、多講、多看，讓員工進一步了解各工種的工作流程，加強安全防范意識。做到安全以預(yù)防為主，防微杜漸�！a(chǎn)過程中的安全問題，不僅僅是可以
看得見得操作安全，還有看不見的心理原因等。管理者要在加強安全教育的同時還要多注意員工日常生活中的個人習(xí)慣和性格問題，及時發(fā)現(xiàn)和了解情況，和員工進行及時有效的溝通，避免員工帶情緒上班，讓員工在工作時能夠集中精神，減少安全事故的發(fā)生。
事故調(diào)查分析報告6
(一)事故發(fā)生單位概況
事故發(fā)生單位概況應(yīng)當(dāng)包括單位的全稱、所處地理位置、所有制形式和隸屬關(guān)系、生產(chǎn)經(jīng)營范圍和規(guī)模、持有各類證照的情況、單位負(fù)責(zé)人的基本情況以及近期的生產(chǎn)經(jīng)營狀況等。
(二)事故發(fā)生的時間、地點以及事故現(xiàn)場情況
報告事故發(fā)生的時間應(yīng)當(dāng)具體，并盡量精確到分鐘。報告事故發(fā)生的地點要準(zhǔn)確，除事故發(fā)生的中心地點外，還應(yīng)當(dāng)報告事故所波及的區(qū)域。報告事故現(xiàn)場總體情況、現(xiàn)場的人員傷亡情況、設(shè)備設(shè)施的毀損情況以及事故發(fā)生前的現(xiàn)場情況。
(三)事故的簡要經(jīng)過
事故的簡要經(jīng)過是對事故全過程的簡要敘述。描述要前后銜接、脈絡(luò)清晰、因果相連。
(四)人員傷亡和經(jīng)濟損失情況
對于人員傷亡情況的報告，應(yīng)當(dāng)遵守事實求實的原則，不作無根據(jù)的猜測，更不能隱瞞實際傷亡人數(shù)。對直接經(jīng)濟損失的.初步估算，主要指事故所導(dǎo)致的建筑物的毀損、生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施和儀器儀表的損壞等。由于人員傷亡情況和經(jīng)濟損失情況直接影響事故等級的劃分，并因此決定事故的調(diào)查處理等后續(xù)重大問題，在報告這方面情況時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎細致，力求準(zhǔn)確。
(五)已經(jīng)采取的措施
已經(jīng)采取的措施主要是指事故現(xiàn)場有關(guān)人員、事故單位負(fù)責(zé)人、已經(jīng)接到事故報告的安全生產(chǎn)管理部門為減少損失、防止事故擴大和便于事故調(diào)查所采取的應(yīng)急救援和現(xiàn)場保護等具體措施。
事故調(diào)查分析報告7
中國研究所和xx公司色織廠共同研制的新產(chǎn)品——防靜電仿毛華達呢，已試生產(chǎn)出�？椢锏闹饕|(zhì)量指標(biāo)達到了紡織工業(yè)部標(biāo)準(zhǔn)，防靜電性能指標(biāo)明顯優(yōu)于日本工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和所列舉的性能指標(biāo)。下面就試制中的質(zhì)量問題作如下分析。
一、質(zhì)量管理體系
xx公司色織廠生產(chǎn)系統(tǒng)有紡紗、染紗、準(zhǔn)備、織造、整理等主要車間。從紡紗到成品形成了一條較完整的生產(chǎn)線，多年來以外貿(mào)出口產(chǎn)品為主，今年為100%出口。20xx年出口合格率為%，20xx年1-6月份出口合格率為95%，比去年同期增長6.01%。多年來，從生產(chǎn)和質(zhì)量管理上積累了較豐富的經(jīng)驗。公司有一套與生產(chǎn)相適應(yīng)的質(zhì)量管理體系，有專職質(zhì)量管理和檢驗人員200人，占全公司在職人數(shù)的13.3%，由廠長和工程師主抓質(zhì)量工作。質(zhì)量檢查科具體負(fù)責(zé)各車間的產(chǎn)品質(zhì)量，各生產(chǎn)車間的關(guān)鍵環(huán)節(jié)均設(shè)有質(zhì)量檢查網(wǎng)點。同時，由質(zhì)量檢查科派出人員專職監(jiān)督和抽查，實行三級檢驗，并在原傳統(tǒng)的管理基礎(chǔ)上吸取了先進的全面質(zhì)量管理方法，把質(zhì)量工作同經(jīng)濟責(zé)任制結(jié)合起來，同時建立了百分考核制，并在中層科室和車間干部中舉辦了全面質(zhì)量管理學(xué)習(xí)班。
二、質(zhì)量保證措施
為對以后的試產(chǎn)提供依據(jù)，公司從原料、原紗一進廠就進行化驗、測試，同時為嚴(yán)格控制保證產(chǎn)品質(zhì)量，特制定了gb50156-20xx第10.2.1條規(guī)定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲氣瓶組必須進行防雷接地，接地點不應(yīng)少于兩處�！保览捉拥仉娮璨粦�(yīng)大于10ω;第10.3.2條規(guī)定:“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場地，應(yīng)設(shè)罐車卸車時用的防靜電接地裝置，并宜設(shè)置能檢測跨接線及監(jiān)視接地裝置狀態(tài)的靜電接地儀。”防靜電接地裝置的接地電阻不應(yīng)大于100ω。加油站在建站施工中因為經(jīng)費緊張或安全管理意識缺乏的緣故，要么缺少防雷、防靜電裝置，要么有裝置但是沒有經(jīng)過資質(zhì)部門檢驗合格后再使用，防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。
7、油罐防腐處理不合格;加油站油罐外表面的防腐設(shè)計不符合國家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)sy0007的規(guī)定，沒有采用不低于加強級的防腐絕緣保護層。個別加油站為了提高站內(nèi)綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養(yǎng)花，這種做法加速了地下油罐的.腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。
8、儲油罐沒有設(shè)帶有高液位報警功能的液位計;由于在卸油前沒有計量容器、計量有誤或卸油時沒有人在現(xiàn)場監(jiān)視，經(jīng)常會造成冒油，使油蒸氣與空氣形成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。
9、違章操作;操作人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，違章操作。如操作人員操作時不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過快，檢修作業(yè)常常需要動火，油罐及其裝油設(shè)備未清理、置換或未徹底清除就檢修動火等等，引發(fā)火災(zāi)爆炸事故。
10、電氣設(shè)備不符合安全要求
很多加油站的營業(yè)室及值班室內(nèi)的照明線路不按要求敷設(shè)，不使用防爆燈具、防爆開關(guān)或安裝不規(guī)范。有的加油站雖然在建設(shè)時采用了防爆電氣，但后期管理上不嚴(yán)格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導(dǎo)致防爆電氣失去了應(yīng)有的作用。
二、加油站火災(zāi)事故的預(yù)防對策
針對上述火災(zāi)事故的成因，加油站火災(zāi)事故的預(yù)防工作應(yīng)著重從以下幾方面人手:
1、加強對從業(yè)人員的安全意識教育;良好的安全意識是搞好安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。安全意識低，就不會主動地去學(xué)習(xí)安全知識，提高安全技能，履行安全職責(zé)，而且，有些人還會錯誤地把對安全生產(chǎn)的要求，當(dāng)成是影響正常作業(yè)的累贅，從而產(chǎn)生抵觸情緒，以致讓安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全技術(shù)操作規(guī)程等得不到落實，事故的發(fā)生自然成為必然。因此，必須通過事故案例、安全法規(guī)等教育，使員工建立良好的安全意識，具有抓好安全工作的主動性。
2、加強從業(yè)人員的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是實現(xiàn)安全生產(chǎn)的關(guān)鍵。安全生產(chǎn)要搞好，光憑良好的愿望、滿腔的熱情是不夠的，只有操作人員對相關(guān)安全基礎(chǔ)知識能夠全面地了解，熟練掌握了安全技能術(shù)操作規(guī)程，對作業(yè)過程中出現(xiàn)的事故險兆能夠及時發(fā)現(xiàn)、科學(xué)處理，才會有效避免事故的發(fā)生。對從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，在注重專業(yè)性教育的同時，必須注重系統(tǒng)性，也就是對操作人員，不能只簡單地講解應(yīng)當(dāng)如何做的操作規(guī)程條款，還應(yīng)講解為何如此要求的原理性問題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅有利于他們更扎實地掌握操作規(guī)程，而且，特別有利于他們處理一些突發(fā)異常問題，及時化解險情;有利于他們進行創(chuàng)造性地改進作業(yè)。
3、加強工藝系統(tǒng)改造和硬件配置;先進的工藝、設(shè)備是提高本質(zhì)安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統(tǒng)、加油加氣回收系統(tǒng)，會從根本上避免油氣的揮發(fā)泄漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發(fā)生。但是由于硬件改造需要投入資金，一些人只算經(jīng)濟賬，不算安全賬，依然采用嚴(yán)禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發(fā)生的概率，一旦事故發(fā)生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報警、可燃氣體報警等安全裝置，是用科技手段來預(yù)防事故的發(fā)生，這些硬件的配置，會改變靠眼看、手摸、鼻聞等落后的“經(jīng)驗”檢查方式，用高穩(wěn)定性的全天候動態(tài)檢測，把不安全因素提前發(fā)現(xiàn)報警，險情自然會得到及時處置，從而有效避免事故發(fā)生。因此，嚴(yán)格按照國家的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定改造工藝、配置設(shè)備，對于提高加油站的本質(zhì)安全可靠性至為重要。
4、加強消防安全監(jiān)督管理;建立健全了各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，最為重要的是要落到實處。規(guī)章制度的落實，首先是要靠員工建立良好的安全意識，具備良好的安全技能，形成良好的操作習(xí)慣;其次，還要依靠嚴(yán)格的監(jiān)管，依靠管理部門采取不同的獎懲激勵形式，保障各項安全規(guī)章制度的落實。在當(dāng)前加油站從業(yè)人員總體受教育程度偏低，誘發(fā)火災(zāi)事故的諸多原因還是由于從業(yè)人員責(zé)任意識差、操作技能低等因素的現(xiàn)狀，加強加油站的消防安全監(jiān)督管理，是保障各項安全規(guī)章制度全面落實的有力舉措。對那些不具備安全生產(chǎn)條件、違章作業(yè)、管理混亂的現(xiàn)象，必須嚴(yán)厲糾正，該停業(yè)的停業(yè)，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。
總之，隨著我國經(jīng)濟的持續(xù)快速發(fā)展，汽車擁有量的迅猛增加，加油站無論從數(shù)量上，還是從規(guī)模上都會有很大的增長，并在人們的正常生活中和國民經(jīng)濟建設(shè)中發(fā)揮愈來愈重要的作用。這就要求必須確保加油站的安全運營，從而為人們的安居樂業(yè)、生活幸福和經(jīng)濟建設(shè)的健康發(fā)展提供強有力的保障。
事故調(diào)查分析報告8
一、工程名稱：
二、施工單位：
三、事故過程：
20xx年3月29日上午9時20分，慶陽銀隴嘉苑商住小區(qū)工地11#樓第7層電焊作業(yè)人員在進行電渣壓力焊時，造成焊渣外濺，落至第二層西南角外架，引起外架隔離防護板燃燒，造成兩片毛竹片、一張安全網(wǎng)燒毀。
事故發(fā)生后，項目部管理人員在葉經(jīng)理組織帶領(lǐng)下，第一時間趕往事故現(xiàn)場，使用干粉滅火器、消防水等成功將火撲滅，消除隱患。
四、事故類別及性質(zhì)：
根據(jù)現(xiàn)場勘查和取證，認(rèn)定是一起一般火災(zāi)安全責(zé)任事故。
五、事故發(fā)生原因：
根據(jù)現(xiàn)場分析，以及當(dāng)天作業(yè)內(nèi)容推斷，是電渣壓力焊作業(yè)焊渣外濺引起起火為直接原因。壓力焊作業(yè)人員在臨邊作業(yè)時未設(shè)置防護板防止焊渣掉落，防護措施不到位。其次由于當(dāng)時風(fēng)力較大是起火的間接原因。
六、對事故相關(guān)責(zé)任人的處理：
1、對電焊作業(yè)人員加強安全教育，提高安全意識，使其嚴(yán)格遵守施工現(xiàn)場安全規(guī)章制度和技術(shù)交底，按照正確的.安全操作規(guī)程進行施工作業(yè)。
2、對壓力焊班組給予經(jīng)濟處罰800元人民幣。
七、今后的防范和整改措施
1、加強工人崗前安全教育，特別是特種作業(yè)人員必須持證上崗。
2,、在進行下一步作業(yè)前，先有針對性的對其作業(yè)人員進行現(xiàn)場安全技術(shù)交底。
3、加強現(xiàn)場安全巡查及監(jiān)督力度，嚴(yán)禁存在隱患作業(yè)。
事故調(diào)查分析報告9
一：事故概況
事故發(fā)生單位：xx公司xx車間(或部門)
事故發(fā)生時間：20xx年xx月xx日星期X(：左右)
事故發(fā)生地點：xx車間崗位
起因物：
事故類別：
事故原因：
事故嚴(yán)重級別：
事故損失工作日總數(shù)：天
傷亡人員情景：
作業(yè)種類：
二、事故損失
總損失：xx萬元
(1)直經(jīng)濟損失(元)：xx萬元
�、偃藛T傷亡后所支出的費用：包括醫(yī)療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費歇工工資等;
�、谏坪筇幚碣M用：包括處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救性費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款償費用;
�、圬敭a(chǎn)損失價值：包括固定資產(chǎn)損失價值和流動資產(chǎn)損失價值。
(2)間接經(jīng)濟損失(萬元)：xx萬元
�、偻．a(chǎn)、減產(chǎn)損失的價值：
�、诠ぷ鲹p失價值：
�、墼磽p失價值：
�、苤卫憝h(huán)境污染的費用：
⑤補充新員工的培訓(xùn)費用：
�、奁渌麚p失費用：
三、事故簡要經(jīng)過
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過，事故經(jīng)過應(yīng)包括以下資料：
(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;
(2)事故發(fā)生的具體時間、地點;
(3)事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護情景;
(4)事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情景;
(5)事故的報告經(jīng)過;
(6)事故搶救及事故救援情景;
(7)事故的善后處理情景;
(8)其他與事故發(fā)生經(jīng)過有關(guān)的情景。
四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定
(對事故發(fā)生進行詳細的原因分析，該部分為報告書核心部分)
(1)事故發(fā)生的直接原因
直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。它可分為三類：
①物的不安全狀態(tài)。是指由于設(shè)備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態(tài)。所謂物的`不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。
�、诃h(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機會發(fā)生的行為。
(2)事故發(fā)生的間接原因
間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設(shè)計上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：
�、偌夹g(shù)的原因。包括：主要裝置、機械、建筑的設(shè)計，建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善，機械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機械工具的設(shè)計和保養(yǎng)，危險場所的防護設(shè)備及警報設(shè)備，防護用具的維護和配備等所存在的技術(shù)缺陷。
②教育的原因。包括：與安全有關(guān)的知識和經(jīng)驗不足，對作業(yè)過程中的危險性及其安全運行方法無知、輕視不理解、訓(xùn)練不足，壞習(xí)慣及沒有經(jīng)驗等。
�、凵眢w的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
�、芫竦脑颉０ǖ÷�、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。
�、莨芾碓颉０ǎ浩髽I(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對安全的職責(zé)心不強，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏檢查保養(yǎng)制度，勞動組織不合理等。
(3)事故發(fā)生的主要原因
綜合以上原因，事故調(diào)查組認(rèn)為事故的性質(zhì)是一齊事故
五、總結(jié)事故教訓(xùn)
事故發(fā)生單位要認(rèn)真總結(jié)事故的教訓(xùn)，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患，要認(rèn)真對照問題查找根源：
1、事故發(fā)生單位應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn);
2、事故單位主要負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn);
3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn);
4、從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn);
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的。
七、事故職責(zé)認(rèn)定和對職責(zé)者處理的意見
經(jīng)過事故調(diào)查分析，對事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。其中對認(rèn)定為自然事故或非職責(zé)事故的可不追究事故職責(zé)人，對認(rèn)定為職責(zé)事故的，要按照職責(zé)大小和承擔(dān)職責(zé)的不一樣分別認(rèn)定下列事故職責(zé)者，確定事故主要職責(zé)者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要職責(zé)者。
1、直接職責(zé)者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。
2、主要職責(zé)者：是指對事故發(fā)生負(fù)有主要職責(zé)的人員。如違章指揮者等。
3、領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)者：是指對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)的人員。如有關(guān)部門的主管人員。對職責(zé)事故者的處理意見包括行政處分、紀(jì)律處分或者追究民事職責(zé)。
直接職責(zé)者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人，行為表現(xiàn)為：
(1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè);
(2)違反安全生產(chǎn)職責(zé)制、違反勞動紀(jì)律、玩忽職守;
(3)擅自開動機器設(shè)備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、設(shè)施。
領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)者就是指其行為對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)的人，行為表現(xiàn)為：
(1]沒有按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作;
(2)缺乏安全技術(shù)操作規(guī)程或不健全;
(3)設(shè)備嚴(yán)重失修或超負(fù)荷運轉(zhuǎn);
(4)缺少或沒有安全措施及安全信號、安全標(biāo)志、安全用具、個人防護用品缺乏或有缺陷;
(5)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤的。
主要職責(zé)者是指在直接職責(zé)者和領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)者中對事故發(fā)生負(fù)有主要職責(zé)的人。
八、其他附件
1、事故調(diào)查組成員單位主管領(lǐng)導(dǎo)及參與事故調(diào)查處理的主要人員簽字表。
2、事故調(diào)查技術(shù)鑒定報告等重要證據(jù)材料。
事故調(diào)查分析報告10
一、事故概況
20xx年xx月xx日，午時13：15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風(fēng)壓機房，新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工，振動器聯(lián)接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發(fā)榮吃過中午飯后，準(zhǔn)備施工，當(dāng)他的手觸到振動器聯(lián)接電纜線時，被電當(dāng)場擊倒，此時工地上的施工人員立即將電源開關(guān)斷開，龐發(fā)榮此時倒在地上已經(jīng)昏迷，然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動緩慢，立即對他進行人工呼吸，同時又組織車輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫(yī)院進行搶救治療，經(jīng)過兩個小時后清醒，在醫(yī)院治療6天后，出院回家休養(yǎng)。
二、事故分析
1、經(jīng)過6：11電觸人事故，此次事故的發(fā)生，公司雖對施工隊組員工進行過進場的安全生產(chǎn)教育，但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現(xiàn)場配備指定專人和專職電工技術(shù)人員加強對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)操作監(jiān)督和管理。
2、質(zhì)檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現(xiàn)場檢查、）管理工作，對施工隊組人員沒有很好的進行安全知識宣傳教育，對施工現(xiàn)場的管理，跟班作業(yè)不到，落實不到，對
安全生產(chǎn)技術(shù)措施以及巡查管理工作不到位；沒有理解和傳達公司安全生產(chǎn)管理的發(fā)展理念，作為質(zhì)檢部門沒有認(rèn)真把“安全發(fā)展，預(yù)防第一”當(dāng)首要任何來抓，沒有履行好作為一個質(zhì)檢安全員的工作態(tài)度及職責(zé)才導(dǎo)致事故的發(fā)生。
3、項目部：在現(xiàn)場管理技術(shù)人員對平時工作細節(jié)疏忽大意，對隊組員工安全教育不到位，平時跟蹤落實工作力度不夠，沒有認(rèn)真把平時預(yù)見發(fā)生的事情，苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài)，根據(jù)施工現(xiàn)場的環(huán)境特點，在思想上高度重視施工安全生產(chǎn)管理制度。
4、隊組長：作為施工隊組長，缺乏安全生產(chǎn)教育，現(xiàn)場管理不到位，監(jiān)督隊組施工人員安全生產(chǎn)意識力度不夠，安全意識淡薄，對一線員工安全管理教育落實不到位，聯(lián)�；ケ�、三不傷害不到位。
三、總結(jié)及要求
1、經(jīng)過此次事故的`發(fā)生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產(chǎn)思想麻痹，安全意識差，要求今后工作中，杜絕此類事件發(fā)生。
2、加強各職能部門的安全知識意識，必須加強對施工現(xiàn)場的巡查力度，同時發(fā)現(xiàn)安全隱患立即排除。
3、質(zhì)檢部門必須經(jīng)常組織員工安全教育學(xué)習(xí)，對施工安全生產(chǎn)操作規(guī)程對聯(lián)�；ケＷ晕曳婪兑庾R要講深講透，必須跟蹤管理。
4、各個項目負(fù)責(zé)人必須始終在工作現(xiàn)場認(rèn)真履行監(jiān)護職責(zé)，當(dāng)工作點分散，監(jiān)護有困難時，每個工作點要增設(shè)專責(zé)監(jiān)護人。
5、堅持以人為本，開展安全知識教育，尤其是加強工作負(fù)責(zé)人的安全職責(zé)教育，提高員工的安全意識和自我保護意識。
四、事故處理提議：
第一職責(zé)，安全質(zhì)檢部門對安全工作監(jiān)促，落實履行職責(zé)不到位，罰楊富600元，劉發(fā)揚200元，李興民200元，周興紅200元。
第二職責(zé)：項目部，對施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位罰300元。
事故調(diào)查分析報告11
一、事故概況
12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺除氧器部位動火作業(yè)時沒有注意到下面平臺有易燃品油漆，在動火作業(yè)時火星掉進油漆桶致使油漆桶著火，
二、事故原因分析
1、施工人員陳明建在電焊氣割作業(yè)之前沒有仔細認(rèn)真對周圍作業(yè)環(huán)境進行檢查和清掃，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。
2、跟班隊長對電焊氣割要求管理不嚴(yán)，執(zhí)行措施不嚴(yán)，工作不細，造成施工現(xiàn)場作業(yè)人員馬虎從事，安全負(fù)責(zé)人孫波沒有有效的監(jiān)管是造成此起事故的間接原因。
三、事故責(zé)任劃分
1、電焊工陳明建 杜忠軍作業(yè)前沒有嚴(yán)格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區(qū)域，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
2、安全負(fù)責(zé)人孫波對陳明建沒有按照措施要求的作業(yè)行為進行有效監(jiān)管，對事故的.發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
3、項目部對員工管理不嚴(yán)，教育不夠，沒有嚴(yán)格按照措施施工，現(xiàn)場管理不到位，安全防范意識淡薄，負(fù)有教育管理不到位的責(zé)任。
四、事故防范措施
1、電焊氣割作業(yè)前必須徹底清理出作業(yè)地點及其附近的易燃易爆物品。
2、施工現(xiàn)場必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設(shè)施和設(shè)備。
3、嚴(yán)格執(zhí)行《電焊氣割作業(yè)安全技術(shù)措施》中規(guī)定的其他條款。
4、加強對措施的學(xué)習(xí)貫徹，提高安全意識和防范能力，杜絕事故的發(fā)生。
五、事故體會與感想
通過此起未遂事故可以想象：如果此事擴大釀成火災(zāi)，后果真是難以想象。火災(zāi)后將產(chǎn)生大量的有毒有害氣體一氧化碳，會給安全生產(chǎn)及職工的生命財產(chǎn)帶來巨大的損失。所以必須嚴(yán)格按照措施，進行作業(yè)，嚴(yán)抓現(xiàn)場管理，加強互保聯(lián)保，杜絕此類事故和現(xiàn)象發(fā)生。
事故調(diào)查分析報告12
我們常說“人多是非就多”，現(xiàn)在是車多車禍就多，究其原因，還是因為很多人不遵守交通規(guī)則，總是抱著僥幸的心理。在發(fā)生車禍的.時候，為了弄清楚車禍的前因后果，我們都是要進行調(diào)查的。本文將分享一篇車輛事故分析調(diào)查報告，供大家學(xué)習(xí)，希望對大家能有所啟發(fā)！
20xx年8月29日，對XXX與XXX摩托車相撞事故做出以下調(diào)查，具體包括現(xiàn)場勘察、人員走訪等方式對相關(guān)事宜進行調(diào)查了解，現(xiàn)將調(diào)查情況匯報如下：
一、事故概況
1、事故發(fā)生地點：生產(chǎn)6廠鏟叉車班前十字路口。
2、事故發(fā)生時間：20xx年8月29日下午14：53左右。
3、事故損失：經(jīng)醫(yī)院檢查證明，造成一名員工xxx左肩骨錯位；左小腿大骨骨斷。
4、事故雙方；XXX，男，1983年出生，上溪發(fā)寧人，職工；XXX，男，送水員，外公司員工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過簡述
據(jù)事故雙方講述，20xx年8月29日下午14：53分左右，XXX正在去舊爐打卡上班（自南向北行駛），當(dāng)時車速大約30公里/小時（數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供）。外單位送水員XXX（由西向東）行駛，車速大約40公里/小時（數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供）。兩者在環(huán)保分廠與6廠鏟、叉車班旁之間的十字路口處發(fā)生碰撞。
事故發(fā)生后，（約14點56分），能源分廠生產(chǎn)管理員XXX上班經(jīng)過看見到XXX坐在路邊，了解情況后，經(jīng)雙方同意用摩托車送到農(nóng)場醫(yī)院就醫(yī)。本人XXX收到通知后，立刻趕到醫(yī)院，同時電話報告企管與品控中心XXX經(jīng)理。在醫(yī)院時，與雙方了解事故發(fā)生情況。之后，由于發(fā)生事故現(xiàn)場已移動，只能采取各證人講述。
三、事故原因分析
20xx年8月29日，根據(jù)雙方當(dāng)事人描述：
XXX口述：當(dāng)時車速30公里，突然有一輛摩托車撞到左邊，立刻翻車，當(dāng)時出現(xiàn)頭暈頭痛，清醒時坐在路邊，由XXX送去醫(yī)院。
XXX筆錄：14：53分，由萬噸酒精開往飯?zhí)瞄T衛(wèi)，當(dāng)時車速大概30~40公里/小時，在路口被來車轉(zhuǎn)彎撞到前輪部分，當(dāng)時已剎車，但立刻摔倒，對方大概30到40時速/小時。
以下為20xx年8月29日現(xiàn)場調(diào)查取證情況：
1、由于雙方車輛已搬移，路上車胎痕較多，事故現(xiàn)場已無法判斷相撞情況。
2、對兩輛車輛傷損做出描述：
XXX車輛為踏板燃油助力車，該車左面?zhèn)圯^多，左后鏡脫落，左轉(zhuǎn)向燈損毀，踏板、車身不同程度裂痕，前輪與前輪沙蓋完整，整車右邊無明顯傷痕。
XXX為男裝摩托車，該車前輪輪轂支撐柱與輪轂鋼圈不同程度爆裂，右邊有擦傷痕跡，其余無明顯傷痕，后視鏡完整。
3、由于事發(fā)突然，各證人并不注意到發(fā)生事故具體細節(jié)。附各證人現(xiàn)場事故經(jīng)過。
以上是20xx年8月29日，XXX與XXX摩托車相撞事故經(jīng)過。
事故調(diào)查分析報告13
一、工程名稱：
商住小區(qū)
二、施工單位：
建設(shè)有限公司
三、事故過程：
事故發(fā)生后，項目部管理人員在葉經(jīng)理組織帶領(lǐng)下，第一時間趕往事故現(xiàn)場，使用干粉滅火器、消防水等成功將火撲滅，消除隱患。
四、事故類別及性質(zhì)：
根據(jù)現(xiàn)場勘查和取證，認(rèn)定是一起一般火災(zāi)安全責(zé)任事故。
五、事故發(fā)生原因：
根據(jù)現(xiàn)場分析，以及當(dāng)天作業(yè)內(nèi)容推斷，是電渣壓力焊作業(yè)焊渣外濺引起起火為直接原因。壓力焊作業(yè)人員在臨邊作業(yè)時未設(shè)置防護板防止焊渣掉落，防護措施不到位。其次由于當(dāng)時風(fēng)力較大是起火的`間接原因。
六、對事故相關(guān)責(zé)任人的處理：
1、對電焊作業(yè)人員加強安全教育，提高安全意識，使其嚴(yán)格遵守施工現(xiàn)場安全規(guī)章制度和技術(shù)交底，按照正確的安全操作規(guī)程進行施工作業(yè)。
2、對壓力焊班組給予經(jīng)濟處罰800元人民幣。
七、今后的防范和整改措施
1、加強工人崗前安全教育，特別是特種作業(yè)人員必須持證上崗。
2,、在進行下一步作業(yè)前，先有針對性的對其作業(yè)人員進行現(xiàn)場安全技術(shù)交底。
3、加強現(xiàn)場安全巡查及監(jiān)督力度，嚴(yán)禁存在隱患作業(yè)。
事故調(diào)查分析報告14
1、目的
為做好各類工傷事故報告及調(diào)查處理，積極采取各項有效的防護措施，避免或預(yù)防類似事故的發(fā)生，根據(jù)國家的相關(guān)法律、文件，特制訂本規(guī)定。
2、適用范圍
本文件適用于上海大眾汽車（含滬外工廠、上海上汽大眾銷售有限公司）工傷事故報告與調(diào)查處理管理。
3、定義
�。�1）工傷事故：本規(guī)定所稱工傷事故是指職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的人身傷害和急性中毒事故。
�、傥此焓录菏侵赴l(fā)生事故的條件已經(jīng)具備，或雖然發(fā)生了，但未造成人員傷亡的事件。
�、诎�/急救事故：經(jīng)過醫(yī)藥箱藥物或在醫(yī)務(wù)室簡單處理，不需要進一步去醫(yī)院處理即可繼續(xù)工作的傷害事故。
�、劭捎涗浭鹿剩褐杆l(fā)生的傷害經(jīng)醫(yī)院處理后暫時難以繼續(xù)原工作內(nèi)容，但不損失第二個工作日的傷害事故。
④輕傷事故：指根據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)（GB/T15499—1995）》計算，損失工作日大于1日，低于105日的失能工傷事故
⑤重傷事故：指根據(jù)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)（GB/T15499—1995）》計算，損失工作日等于和超過105日的失能工傷事故。
�。�2）職業(yè)�。褐竸趧诱咴诼殬I(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的，在國家政府主管部門明文規(guī)定的法定職業(yè)病范疇內(nèi)，并經(jīng)所在地衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生診斷機構(gòu)診斷為職業(yè)病的疾病。
（3）事故處理“四不放過”：事故原因分析不清不放過；事故責(zé)任者和群眾沒有受到教育不放過；沒有防范措施不放過；有關(guān)責(zé)任者沒有受到處理不放過。
4、責(zé)任
�。�1）消防與安全（MSF）是公司內(nèi)工傷事故調(diào)查處理的主管部門，組織或參與公司內(nèi)工傷事故的調(diào)查、處理、整改跟蹤和管理工作。
（2）安全保障規(guī)劃與控制（MSP）負(fù)責(zé)工傷的認(rèn)定申請和工傷假期、工傷檔案的管理工作。
�。�3）職業(yè)健康（MSH）是公司內(nèi)職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助的主管部門，負(fù)責(zé)公司內(nèi)職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助、工傷康復(fù)情況和勞動能力鑒定的管理工作。
�。�4）人事（MP）是工傷職工工傷待遇的主管部門，負(fù)責(zé)職工工傷待遇的管理工作。
�。�5）事發(fā)各級部門是事故處理的責(zé)任部門，負(fù)責(zé)事故現(xiàn)場的搶救、事故的上報、組織或參與事故的`調(diào)查、工傷材料的提交、工傷員工及家屬的安撫、整改措施的實施等工作。
�。�6）工會參與并監(jiān)督各類職工傷害事故和職業(yè)病的調(diào)查、處理以及善后工作。
�。�7）滬外工廠行政管理部門負(fù)責(zé)（或配合）滬外工廠工傷事故的上報、調(diào)查、處理、整改落實、醫(yī)療救助、工傷認(rèn)定申請、工傷假期管理、勞動能力鑒定工傷待遇工傷員工及家屬的安撫等工作。
5、規(guī)定
�。�1）工傷事故報告
�、侔l(fā)生工傷事故后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即報告所屬K2部門，涉及人員傷亡的還應(yīng)報告MSH/滬外工廠行政管理，并應(yīng)當(dāng)及時采取自救、互救措施，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。
�、谑掳l(fā)K2部門領(lǐng)導(dǎo)接到事故報告后，應(yīng)立即報告所屬K1/R1部門，所屬部門工會，分工會，MSF，MP或滬外工廠行政管理，并在工傷事故發(fā)生的12小時內(nèi)將工傷快報發(fā)送公司MSF。
③事發(fā)所屬K1/R1部門、MSF、MP、分工會、滬外工廠行政管理部門接到重傷及以上工傷事故后，應(yīng)分條線直接或逐級電話快報上級部門，直至公司總經(jīng)理、工會主席。
�、芄究偨�(jīng)理、工會主席接到重傷及以上工傷事故報告后，應(yīng)根據(jù)事故性質(zhì)分條線及時報告上汽集團安監(jiān)中心，區(qū)安監(jiān)、公安、檢察、工會等相關(guān)部門，并由上汽集團依法上報市局相關(guān)行政部門；滬外工廠負(fù)責(zé)人、工會主席接到重傷及以上工傷事故報告后，應(yīng)根據(jù)事故性質(zhì)分條線及時報告上海大眾汽車總部，并依法上報當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理局，總工會，當(dāng)?shù)毓膊块T和人民檢察院。
�、菔鹿蕡蟾鎯�(nèi)容包括：
（a）事故發(fā)生部門概況；
�。╞）事故發(fā)生的時間、地點以及事故現(xiàn)場情況；
（c）事故的簡要經(jīng)過；
�。╠）事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)（包括下落不明的人數(shù)）；
�。╡）初步估計的直接經(jīng)濟損失；
（f）事故控制情況，已經(jīng)采取的措施；
�。╣）其它應(yīng)報告的情況。
�、奘鹿食霈F(xiàn)新的情況，應(yīng)當(dāng)及時補報。新的情況主要指：
（a）事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，傷亡人數(shù)發(fā)生變化的；
�。╞）道路交通事故、火災(zāi)事故發(fā)生之日起7日內(nèi)，傷亡人數(shù)發(fā)生變化的。
�、呤鹿拾l(fā)生后，有關(guān)部門和人員應(yīng)當(dāng)妥善保護事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，任何部門和個人不得破壞事故現(xiàn)場、毀滅相關(guān)證據(jù)。因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等原因，需要移動事故現(xiàn)場物件的，應(yīng)當(dāng)做出標(biāo)志，拍攝或繪制現(xiàn)場簡圖并做出書面記錄，妥善保存現(xiàn)場重要痕跡、物證。
�、嗲闆r緊急的場合，各相關(guān)人員均可越級報告。
⑨MSF收到事故快報后，應(yīng)根據(jù)公司規(guī)定或領(lǐng)導(dǎo)要求快報兩辦，并責(zé)成督促工傷事故調(diào)查牽頭部門成立事故調(diào)查小組，開展事故的調(diào)查和處理工作。
�。�2）工傷事故現(xiàn)場處理
�、俟鹿适掳l(fā)K2部門領(lǐng)導(dǎo)接到事故報告后，應(yīng)立即啟動相應(yīng)的安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案，親自或指定人員趕到現(xiàn)場，保護好事故現(xiàn)場，做好標(biāo)記，并迅速采取措施，搶救人員和財產(chǎn)，防止事故的進一步擴大。
�、诠鹿拾l(fā)生后，事發(fā)K2部門應(yīng)立即組織事故現(xiàn)場的作業(yè)人員，召開現(xiàn)場會，通報事故情況，做好員工的思想工作，總結(jié)事故教訓(xùn)，并做好繼續(xù)生產(chǎn)的準(zhǔn)備。
（3）工傷事故調(diào)查小組組成：
�、傥此焓录�、包扎/急救事故、可記錄事故由事發(fā)K2部門牽頭，組織K2部門工會、生產(chǎn)、技術(shù)、安全的專業(yè)人員組成事故調(diào)查小組。
�、谳p傷事故由事發(fā)K1/R1部門牽頭，組織事發(fā)K2部門，事發(fā)K1/R1部門工會、分工會等相關(guān)的生產(chǎn)、技術(shù)、安全的專業(yè)人員組成事故調(diào)查小組。
③重傷、死亡事故由區(qū)人民政府牽頭，組織區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會、監(jiān)察機關(guān)、檢察院、公安局等相關(guān)人員組成事故調(diào)查小組；滬外工廠的由當(dāng)?shù)厝嗣裾疇款^，組織當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)局、總工會、監(jiān)察機關(guān)、檢察院、公安局等相關(guān)人員組成事故調(diào)查小組；公司負(fù)責(zé)人或其指定部門應(yīng)牽頭，組織事發(fā)K1/R1部門、分工會和公司工會及相關(guān)生產(chǎn)、技術(shù)、安全的專業(yè)人員組成事故調(diào)查協(xié)助小組。
事故調(diào)查分析報告15
�。ㄒ唬┦鹿试蛘{(diào)查報告。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是：通號集團所屬通號設(shè)計院在LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2—T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其在溫州南站上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼異常，導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導(dǎo)致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
�。ǘ┦鹿市再|(zhì)調(diào)查報告。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。
�。ㄈ┦鹿时┞冻龈饔嘘P(guān)方面的主要問題。
1、通號集團及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)重問題。
通號集團所屬通號設(shè)計院研發(fā)的LKD2—T1型列控中心設(shè)備設(shè)計存在嚴(yán)重缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對采集驅(qū)動單元測試，以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測機構(gòu)組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機和采集驅(qū)動板（PIO板）軟件進行測試，并經(jīng)動車組實車模擬試驗驗證和反復(fù)分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計看，溫州南站使用的LKD2—T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅(qū)動單元檢測到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機發(fā)送故障信息，但未按“故障導(dǎo)向安全”原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計看，LKD2—T1型列控中心設(shè)備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規(guī)定采用兩路獨立電源設(shè)計，一旦電源失效，PIO機柜中全部PIO板將失去采集電源，當(dāng)列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來自一個源點，無法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護要求。具體問題如下：
（1）通號集團的問題。
通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責(zé)不力，未按照職責(zé)要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)；對通號設(shè)計院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé)，未對通號設(shè)計院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實的問題；將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項目完全交由下屬通號設(shè)計院等企業(yè)負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理缺失，對相關(guān)重點設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用。
�。�2）通號設(shè)計院的問題。
一是決定研發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺不慎重。通號設(shè)計院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺研發(fā)過程、進度的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作。
二是對列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的PIO板未經(jīng)評審的問題；管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。
三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認(rèn)真執(zhí)行國家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗的相關(guān)規(guī)定，未對產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號產(chǎn)品達到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。
�。�3）通號設(shè)計院列控所的問題。
一是草率研發(fā)LKD2—T1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同約定的列控中心設(shè)備難以滿足合肥站工程建設(shè)需要，以及現(xiàn)有LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下，不負(fù)責(zé)任地向通號設(shè)計院領(lǐng)導(dǎo)建議開發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級平臺（即后來定型使用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備）。
二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計團隊，僅靠列控所有關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā)；對設(shè)備研發(fā)設(shè)計過程管理控制不嚴(yán)格，導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。
三是違反程序開展LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對列控中心設(shè)備特別是PIO板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計缺陷。
2、鐵道部及其相關(guān)司局（機構(gòu)）在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問題。
�。�1）鐵道部的問題。
鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進度，片面追求工程建設(shè)速度，對安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機制不完善；鐵路客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全；設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，削弱了有關(guān)部門正常職能；相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用（總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的
58個車站、18個中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；對上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。
�。�2）運輸局客運專線技術(shù)部（司局級機構(gòu)）的問題。
一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運專線CTCS—2級列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型，造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號的變更，導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范；指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時，審查同意在溫州南站等18個車站招標(biāo)采購僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS—2級列控系統(tǒng)集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備進行設(shè)計比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號設(shè)計院在合肥站進行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為，對通號設(shè)計院在合肥站進行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。
三是推動無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運輸局客專技術(shù)部推動科學(xué)技術(shù)司、運輸局基礎(chǔ)部對不具備技術(shù)審查條件的LKD2—T1型列控中心設(shè)備進行技術(shù)預(yù)審查，并會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。
�。�3）運輸局基礎(chǔ)部（司局級機構(gòu)）的問題。
一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。
二是作為信號設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門，對LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在LKD2—T1型列控中心設(shè)備沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見。
三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。組織召開合武鐵路列控中心設(shè)備類型專題會議，有關(guān)人員在LKD2—T1型列控中心設(shè)備經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查及合肥站開通使用、尚未進行現(xiàn)場測試的情況下，未經(jīng)嚴(yán)格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。
�。�4）科學(xué)技術(shù)司的`問題。
一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未按照職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2—T1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無依據(jù)、不規(guī)范。
二是對LKD2—T1型列控中心設(shè)備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2—T1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進場安裝的情況下，根據(jù)通號設(shè)計院、合寧公司提交的CTCS—2級列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請，會同有關(guān)部門對LKD2—T1型列控中心設(shè)備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。
三是違規(guī)同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎(chǔ)部、客運專線技術(shù)部印發(fā)文件，同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運專線工程現(xiàn)場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實行，客觀上對僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。
3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。
�。�1）上海鐵路局的問題。
上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細，對職工安全教育培訓(xùn)不力；相關(guān)單位（部門）安全管理不力，對職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；相關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒有及時采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全，在社會上造成不良影響。
�。�2）車務(wù)系統(tǒng)的問題。
一是調(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線路情況，未及時了解前行D3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調(diào)度員沒有及時提醒D301次列車司機的問題監(jiān)控檢查不力。
二是寧波車務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時上行出站信號機故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴(yán)格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標(biāo)準(zhǔn)》和《車機聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定，沒有及時與D301次列車執(zhí)行車機聯(lián)控；車站盯崗負(fù)責(zé)人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時與區(qū)間運行列車有效執(zhí)行車機聯(lián)控。
三是寧波車務(wù)段對本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位，對溫州南站執(zhí)行車機聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況監(jiān)督檢查不力。
四是運輸處對調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，對車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。
�。�3）電務(wù)系統(tǒng)的問題。
一是杭州電務(wù)段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認(rèn)真履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認(rèn)，未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設(shè)備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定；現(xiàn)場值班負(fù)責(zé)人對應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未及時制止。
二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓(xùn)工作不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理不力，對電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況監(jiān)管不到位。
三是電務(wù)處對電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓(xùn)不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理責(zé)任和措施不落實，對電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。
（4）工務(wù)系統(tǒng)的問題。
溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未按照《鐵路客運專線技術(shù)管理辦法（試行）》（200—250km/h部分）的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。
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