村級衛生所藥品管理的調研報告
按照市局的工作要求，分局采取駐村蹲點的工作方法在全縣農村開展藥品專項管理工作。以此對全縣涉藥單位進行調研監管，并從中發現情況，解決問題，了解涉藥單位經營、使用藥品的不足，與藥品監管工作的欠缺和不到之處。在蹲點工作中，我重點對澤州縣村級衛生所的藥品管理情況進行了調研，現將調研的情況報告如下：
一、村衛生所情況
在去到的金村、高都、北義城三個鄉鎮中，我組共深入行政村93個，涉藥單位108個，村級衛生所78個，其中2個衛生所沒有正常營業。
(一)村衛生所是衛生保健網的網底，在農村群眾身體健康方面發揮著重要作用，但作為一級醫療機構，目前的大多數衛生所由于種種原因，實質上已經變成了藥店，在所調查的年藥品流水在20000元以上的10個衛生所中，藥品的收益占到95%以上，剩下的5%大多數是接產或縫合收費。也就是說一個醫療機構的醫療收入僅有5%，以藥養醫的情況已經十分嚴重。還有不得不提的是，除了個別村衛生所確實是集體性質外，絕大多數衛生所實質上已是個體，村大隊對衛生所不聞不問，將其和雜貨部一樣看待，這也是三級醫療保健網底破了的集中體現。
(二)村衛生所作為非營利性的醫療機構，有一定的政策優勢，為此，村衛生所成為農村從事醫療行為的“搶手山芋”。在今天的形勢下，“一村一所”的模式有所松動，在北義城調研時，北義城村有衛生所2家，衛生院1家，西張村有衛生所2家，南義城村有衛生所2家，西黃石村有衛生所2家，下城公村有衛生所2家，這些衛生所都是經過衛生行政部門注冊登記的，有合法證照;而在金村鎮棗園村，有村衛生所3家，“醫療機構執業許可證”只有1個，在司藥人員開的衛生所中，許可證上的衛生所負責人手中無證，也在家開有衛生所，但是許可證上登記的負責人是此人，又不能說他無證，另外一家，手中持有合作醫療辦頒發的定點醫療機構證件，這樣形成了三家都有證，三家都無證的尷尬，造成藥品監管的被動。
二、村衛生所藥品購進情況
(一)合法渠道
1、從有批發資質的藥品經營企業購進。在調查過的衛生所中，100%的衛生所都有在此種合法企業進藥。也只有這種購進方式才是合法的;
2、從相關渠道領取藥品，如防疫疫苗、糖丸等
(二)非法渠道
1、從藥品零售企業購進藥品。此種行為雖然大部分衛生所負責人也知道不合法，但在衛生所的營業中，也是不得以而為之，原因主要有三個，第一、 部分藥品的批發價格比藥店的零售價格還高，衛生所就近在藥店購進藥品又方便又實惠;第二、部分村衛生所藥品流量較小，而部分藥品的使用更少，藥品批發企業不會給他們拆開大包裝，以小單位銷售;第三、藥品配送企業以固定時間送藥，不能滿足衛生所的日常藥品使用;
2、從鄉鎮衛生院購進藥品。隨著新型合作醫療的開展，村級衛生所承擔著所在村村民的門診費，而門診費必須由衛生所向鄉鎮衛生院兌換現金，而衛生院為了小集體的利益，把兌換的門診費給衛生所直接換成了藥品，這種行為其實已經構成了衛生院的無證批發藥品和衛生所的違法購進藥品事實，這種情況在全縣范圍內普遍存在。
3、從個體非法藥販手中購進藥品。個體非法藥販基本分三種，一是以非法購銷藥品為職業的。這些人通常都打有一個藥品經營企業的名義進行銷售藥品，如在山河鎮的藥販王某打著"河南藥品經銷部"這個不存在的企業的旗號兜售其藥品。這種藥販經銷的絕大多數都是假藥，嚴重擾亂著農村藥品市場秩序，危害極大，是我們重點打擊的對象;二是合法藥品批發企業的業務員，在銷售本企業產品同時，自己還帶有非本單位藥品，一般情況下，他們帶的藥品并不是一手交錢一手交貨，而是等衛生所使用完藥品后才索要藥款，以躲避衛生所向其索要發票，進而在藥監部門查處時逃避責任;三是個人到外地順便捎帶些藥品以獲利的。還有一種情況是農村最常見而群眾又不理解的，就是自己在其他醫療機構或藥店購買的藥品未使用完，放在衛生所能賣一點算一點，這種藥品衛生所無利可圖，但衛生所人員礙于情面會放在所里代賣。
(三)驗收記錄情況
我們藥品監督管理部門依照法律的規定，要求涉藥單位建立藥品購進驗收記錄，經過近二年不間斷的督促，藥品購進驗收的記錄有了一定的好轉，但村衛生所在記錄藥品時，只是簡單地對照購進發票，照抄上面的內容，票據上沒有的，購進驗收記錄上也體現不出，特別是在最后的驗收情況欄中，衛生所的填寫基本上都是空白，可見，驗收記錄還是只停留在形式上，甚至應該說是在應付藥監部門，記錄的重要性相對人理解嚴重不足，個體診所也是如此。
三、衛生所藥品的保管情況
衛生所藥品的保管比較松散，在調查過的78個衛生所中，對藥品定期進行清理的僅僅9個，在檢查中會發現，一些過期、失效的劣藥不及時銷毀，如在黃六坡村衛生所的藥架上，擺放著20多年以前的針劑近10種，看情形衛生所也不會再使用這些藥品了，但反映出了衛生所對藥品管理的不善。
(一) 藥品隨意擺放
村衛生所藥品的擺放隨意性很大，在工作中我們一直提倡藥品分類擺放，這是藥品分類管理最起碼的要求，通過檢查村衛生所，我們可以看到，藥品擺放的整齊度、外觀整潔度與藥房的規模大小成正比，有相當部分衛生所藥房設在家中，藥品、蔬菜、食品、生活用品、雜物等各種物品堆放在一起，使人在感觀上對藥品的療效產生懷疑。
(二) 藥品的效期管理不足
藥品的效期管理對一個衛生所的經濟效益有著直接的聯系，衛生所在購進藥品時，離藥品效期越近，其風險就越大，而且在我縣的村衛生所，僅北義城、高都、金村三個鄉鎮，就有92%的村衛生所只有一名醫生，經濟上也是自收自支，這樣在藥品效期快到之前，衛生所醫生必然會加大該種藥品的使用頻次，藥品的使用合理性就得不到保障，或者即使藥品過期了，還是照樣使用。還有絕大多數的村衛生所，因為脫離集體，藥品不報損，過期藥品依然擺在貨架上。口服藥品，尤其是中成藥，相當多的衛生所醫生認為只要沒有嚴重污染，依然可以使用。在實際中，他們也是如此操作。
四、衛生所涉藥人員管理
在檢查過程中，常發現衛生所開著門也有人，但一問，看門的會說醫生不在。給人看病的醫生不在，那還開什么門?不錯，在家戶式衛生所中，司藥人員往往就是家里的"閑人"，他們既不培訓，也不體檢，對藥品管理知識一無所知，僅憑道聽途說的一星半點就開方賣藥，他們是農村藥品銷售端最可怕的隱患。
五、衛生所藥品管理知識欠缺
村級衛生所工作人員對藥品的管理知識十分欠缺，主要表現在：不憑處方使用藥品，不明白醫療機構和藥店的區別，將衛生所當成了兩用機構，既可看病，又可賣藥。將藥品調配給患者時，不給患者藥品說明書，不講清服用藥品注意事項;擅自調換藥品的包裝。在農村衛生所檢查時，經常發現，有的衛生所把小包裝藥品拆開放入大瓶中，其理由就是取藥時方便，不知道藥品外包裝也是藥品質量的一個重要環節;擅自自配制劑;藥品的'不良反應不登記不上報，在78個村衛生所中，2008年度沒有一家上報一件藥品不良反應事件。此外在本醫療機構內用食品冒充藥品;一次性醫療器械購進、使用不記錄，用后不銷毀或銷毀后不登記等現象時有發生。
六、衛生所的監管思考
(一)認真調研，依法行政
在監管的同時，認真調研，了解村衛生所的難處，打擊違法涉藥行為，是維護衛生所生存的重要途徑。在調研中，我們了解到北義城鎮、高都鎮、金村鎮三鄉鎮有無證經營藥品戶24家，這些無證戶大多都是家戶式經營，這種模式在監管中難取證、難處理、難取締，反復性強，只有采取保持持續監管的高壓勢態，讓他們自動放棄，停止經營。
(二)規范衛生所的購藥渠道
加強藥品批發企業在我縣銷售行為的監管，在只要規范、合法的前提下，準確把握我縣藥品主渠道的經營動態，與主渠道建立監管、合作、共同發展的良好關系，與此同時，使主渠道之間，形成良性競爭關系。
(三)加強培訓，提高衛生所人員素質
農村衛生所造成藥品管理上的不規范，主要和涉藥人員的素質有關，在調研的三個鄉鎮中，63%的村衛生所醫生是通過省衛生廳集中進行的一次培訓，取得中專畢業證的，也就是說這63%的人員僅具有初中文化水平，即使在取得中專畢業證后，他們的管理思維和業務水平也令人擔憂。在與村衛生所負責人座談時，他們張口的第一句話就是經濟效益太差，他們的思維還是停留在舊的醫藥資源統一配置的年代，衛生所作為一級醫療機構，應該讓全村的人都到村衛生所看病買藥，把個體診所、零售藥店當作異物，認為它們的存在出現，阻礙了衛生所的發展，從政策精神上看，應該是藥店憑價格優勢，村衛生所憑信用與醫療技術優勢進行生存和發展競爭。上述衛生所人員觀念，如不改變，常此以往，必然形成惡性競爭，導致藥品質量的不穩定，假劣藥品屢打不絕。
(四)加強監督管理與指導
在調研中，78家村衛生所不論是出于真心，還是出于應付，都談到了希望藥監部門多來指導、規范，及時發現問題，有什么政策，及時通知大家。衛生所按要求整改，盡量少罰款。這一方面反映出了藥監執法的力度大，也反映出了藥監人與相對人溝通少。藥品監管與衛生所藥品管理，要在依法行政的同時，參入人性化管理，局與所溝通，藥監人與涉藥人員學習、交流，比如向老中醫學習中藥飲片的真假劣鑒別知識，相互間取長補短，讓衛生所人員在主觀上有合法經營藥品、合理使用藥品的想法，以此支配其行為。如果只采取簡單的強硬手段，只會使衛生所違法行為更隱蔽，危害更大，藥品監管難度也更大。在規范指導的同時，監管也不能松，監管能督促衛生所整改和規范。以法制、人性的模式，合法、合情、合理的管理，才能使藥監人與被監管對象之間，形成正常的監管關系，才能形成村衛生所與藥監部門“雙贏”的局面。
通過對北義城、高都、金村三個鄉鎮的調研，我們及時發現了問題，在以后的工作中，我們會有的放失，針對農村衛生所的實際情況，調整工作思路，盡快找到解決問題的切入點，并付諸實踐。
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