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小兒重癥手足口病的臨床診治
重癥手足口病患兒由于臨床癥狀不典型， 因此早期診斷多有困難，首診時容易被忽略。那么在臨床中如何早期診斷重癥病例?又要如何正確處理?下面是yjbys小編為大家帶來的關于小兒重癥手足口病的臨床診治的知識，歡迎閱讀。
一、病原學及發病機制
1.病原學：
引起小兒手足口病的腸道病毒主要以柯薩奇A 組 16 型(CoxA16)和腸道病毒71型(EV71)為主，其中重癥病例多見于3歲以內患兒，以EV71 感染為主，易并發腦干腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、循環衰竭 、神經源性肺水腫等，死亡率高。
2.發病機制：
重癥手足口病致死的`主要病因被是一個復雜的病理生理過程，是中樞神經系統損傷后神經、體液、生物活性因子等多因素綜合改變的結果。目前無明確的致病機制，可能的機制為：患兒感染病毒后主要通過2條途徑入侵中樞神經系統： 一是血液途徑; 二是神經途徑—從周圍神經經軸突轉運入腦，此途徑可能為最主要的傳播途徑。病毒感染患兒后與體內特異性受體結合，產生一系列的炎性反應機制。EV 71是一種高度嗜神經病毒，主要侵犯腦干，可導致腦干腦炎、腦脊髓炎、無菌性腦膜炎、脊髓灰質炎樣綜合征等神經系統病變。由于交感神經的抑制中樞遭到破壞，顱內壓增高造成機體的應激反應，共同導致交感神經過度興奮，啟動交感神經瀑布式反應，導致中樞性呼吸、循環衰竭。
二、臨床分型
1.普通病例：
表現為手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發熱。
2.重癥病例：
1)重型：出現神經系統受累、呼吸及循環功能障礙等表現。
2)危重型：出現下列情況之一者：
( 1)頻繁抽搐、昏迷、腦疝;
( 2)呼吸困難、發紺、血性泡沫痰、肺部啰音等;
( 3)休克等循環功能不全表現。
三、重癥病例的早期識別
重癥皮疹多不典型(圖片示一重癥病例)，若出現以下情況，需高度警惕。
1.持續高熱不退。
2.神經系統表現：出現精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩等，極個別病例出現食欲亢進。
3.呼吸異常：呼吸增快、減慢或節律不整。
4.循環功能障礙：出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋，心率增快、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長(>2秒)。
5.外周血WBC計數升高：外周血WBC超過15×10^9/L，除外其他感染因素。
6.血糖升高。
四、臨床分期
(一)出疹期
主要表現為發熱，手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小皰疹)，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數病例在此期痊愈。
(二)神經系統受累期
重癥病例病程1-5 d后可進展到第2階段，表現為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發現，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數病例可痊愈。
(三)心肺功能衰竭前期
多發生在病程5天內，表現為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞升高，心臟射血分數可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發現上述表現并正確治療，是降低病死率的關鍵。
(四)心肺功能衰竭期
多發生在病程5天內，年齡以0-3歲為主。臨床表現為心動過速(個別患兒心動過緩)，呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現，肺水腫不明顯，出現頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環衰竭等。
此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。
(五)恢復期
體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經系統受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數可遺留神經系統后遺癥狀。
五、臨床治療
(一)出疹期
一般治療：注意隔離，避免交叉感染;清淡飲食，做好口腔及皮膚護理，保持呼吸道通暢;物理及藥物退熱;營養支持，維持水、電解質平衡。
(二)神經系統受累
使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內高壓，常用脫水藥物包括：1.高滲脫水劑：10%甘露醇0.5-1.0g/kg，q4-8h;10%甘油果糖0.5-1.0 g/(kg•次)，q4-8h;2.利尿劑：速尿1-2 mg/kg;3.人血白蛋白：0.4 g/(Kg•次)，常與利尿劑合用。
在脫水降顱壓的同時限制液體攝入，給予生理需要量60-80 ml/(kg•d)(脫水劑不計算在內)，建議勻速給予，即2.5-3.3 ml/(kg•h)，并注意維持血壓穩定。
(三)心肺衰竭前期
在第2期治療基礎上，及時應用血管活性藥物，同時給予氧療和呼吸支持。此期血流動力學常是高動力高阻力，表現為皮膚花紋、四肢發涼，但并非真正休克狀態，以使用擴血管藥物為主。常用米力農：負荷量50-75ug /kg，維持量 0.25-0.75ug /(kg•min)，一般使用不超過72小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20ug/(kg•min)，或硝普鈉0.5-5ug/(kg•min)，一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調整至合適劑量。
基于文獻報道和多數臨床專家的經驗，此期酌情給予糖皮質激素、糖皮質激素，可選用甲基潑尼松龍：1-2 mg/(kg•d)，氫化可的'松：3-5 mg/(kg•d)，地塞米松：0.2-0.5 mg/(kg•d)病情穩定后，盡早停用。慎用大劑量糖皮質激素沖擊。心肺衰竭前期應用 IVIG可能起一定的阻斷病情作用，可按照1.0 g/(kg•d)(連續應用2d) 原則應用。不建議預防性應用抗菌藥物。
(四)心肺衰竭期
低血壓休克者予生理鹽水10-20 ml/kg進行液體復蘇，30分鐘內輸入，此后可酌情補液，避免短期內大量擴容，仍不能糾正者給予膠體液輸注。
血壓下降，低于同年齡正常下限，可使用正性肌力及升壓藥物應用。多巴胺：5-15 ug/(kg•min);多巴酚丁胺：2-20 ug/(kg•min);去甲腎上腺素：0.05-2 ug/(kg•min);腎上腺素：0.05-2 ug/(kg•min);從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用左西孟旦(起始以12-24ug /kg負荷劑量靜注，而后以0.1ug /kg•min維持)、血管加壓素(每4小時靜脈緩慢注射20ug/kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定)等。
此期應及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓(PEEP);不宜頻繁吸痰。
機械通氣指征為：
(1)呼吸急促、減慢或節律改變;(2)氣道分泌物呈淡紅色或血性;(3)短期內肺部出現濕性啰音;(4)胸部X線檢查提示肺部滲出性病變;(5)脈搏容積血氧飽和度(SpO2)或動脈血氧分壓(PaO2)明顯下降;(6)頻繁抽搐伴深度昏迷;(7)面色蒼白、紫紺;血壓下降。
撤機指征：
(1)自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好;(2)氧合指數(OI=PaO2/FiO2×100)≥300mmHg，胸片好轉;(3)意識狀態好轉;(4)循環穩定;(5)無其他威脅生命的并發癥。
當EV71感染重癥病例經機械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉，可考慮應用ECMO。而腦功能衰竭患者不宜應用ECMO。
(五)恢復期
給予支持療法，促進各臟器功能恢復;肢體功能障礙者給予康復治療;個別病例需長期機械通氣治療以維持生命。
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