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      1. 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師助理考點(diǎn):急性左心衰竭

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          急性左心衰竭(acute left heart failure)是由于心臟瓣膜疾病、心肌損害、心律失常、左室前后負(fù)荷過重導(dǎo)致急性心肌收縮力下降、左室舒張末期壓力增高、排血量下降,從而引起以肺循環(huán)淤血為主的缺血缺氧、呼吸困難等臨床癥候群。急性肺水腫是最主要表現(xiàn),可發(fā)生心源性休克或心搏驟停。

          由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。

          一、病因

          心臟解剖或功能的突發(fā)異常,使心排血量急劇降低和肺動脈壓突然升高均可發(fā)生記性左心衰

          常見原因:1.與冠心病有關(guān)的急性廣泛性前壁心肌梗死,乳頭肌梗死斷裂,室間隔破裂穿孔等;2.感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔,腱索斷裂致瓣膜急性反流;3.其他,如高血壓心臟病血壓急劇升高,原有心臟病的基礎(chǔ)上快速性心律失;驀(yán)重緩慢心律失常,輸液過多過快等。

          二、發(fā)病機(jī)制

          主要的病生基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱,心排血量急劇減少,或左室瓣膜急性反流,LVEDP迅速升高,肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高,肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。

          三、臨床表現(xiàn)

          突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難,呼吸頻率常達(dá)30-40次/分,強(qiáng)迫坐位,面色灰白,大汗,發(fā)紺,煩躁,同時頻繁咳嗽,咳分紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神智模糊。肺水腫早期,血壓可升高,但隨病情發(fā)展,血壓下降。肺水腫如不能及時糾正,最終可致心源性休克。兩肺布滿濕性羅音和哮鳴音,心尖部S1減弱,頻率快,同時有舒張?jiān)缙赟3而構(gòu)成奔馬律。肺動脈瓣S2亢進(jìn)。

          四、診斷與鑒別診斷

          根據(jù)典型癥狀與體征作出診段。急性呼吸困難與支氣管哮喘的鑒別見心衰

          五、治療

          1.體位患者取坐位,雙腿下垂,減少靜脈回流

          2.吸氧立即高流量鼻管給氧,對病情特別嚴(yán)重者應(yīng)給面罩用麻醉機(jī)加壓給氧。吸氧同時使用抗泡沫劑使肺泡內(nèi)的泡沫消失,一般使用50%酒精置于氧氣的濾瓶中,隨氧氣吸入。

          3.嗎啡5-10mg靜注不僅可使患者鎮(zhèn)靜,還可減少躁動帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān),同時具有小血管舒張的功能而減輕心臟負(fù)荷。必要時間隔15分鐘重復(fù)一次。

          4.快速利尿呋塞米,本藥可利尿,擴(kuò)張靜脈,有利于肺水腫緩解。

          5.血管擴(kuò)張劑。

          (1)硝普鈉動靜脈擴(kuò)張劑根據(jù)血壓調(diào)整藥量,維持收縮壓100mmHg左右。對原宥高血壓血壓降低幅度不超過80mmHg為度。用藥不超過24小時。

          (2)硝酸甘油擴(kuò)張小靜脈,降低回心血量,使LVEDP及肺血管壓降低。

          (3)酚妥拉明α受體阻斷劑,以擴(kuò)張小動脈為主。

          6.洋地黃類藥物可考慮用毛花甙丙靜脈給藥,對急性心肌梗死,在急性期24小時內(nèi)不宜用洋地黃類藥,二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃藥物也無效。后兩種情況如伴有心房顫動快速心室率可應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率,有利于緩解水腫。

          7.氨茶堿解除支氣管痙攣有一定的正性肌力及擴(kuò)血管利尿作用,可起輔助作用

          8.其他四肢輪流三肢接扎發(fā)減少靜脈回心血量。

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