臨床助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)胸腔積液總論速記
胸腔積液癥狀介紹：
年齡、病史、癥狀和體征對(duì)診斷均有參考價(jià)值，結(jié)核性胸膜炎常伴有發(fā)熱。年輕病人胸膜炎以結(jié)核性為常見(jiàn);中年以上患者警惕性腫瘤。有心力衰竭史者要考慮漏出液;炎性積液為滲出性，多伴有胸痛及發(fā)熱。肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，也可為膿胸。0.3L以下積液癥狀多不明顯。0.5L以上時(shí)，方漸感悶。局部叩診濁音，呼吸音減低，積液量增多時(shí)，兩層胸膜隔開(kāi)，不再隨呼吸摩擦，胸痛逐漸緩解，但氣促卻愈形加重;大量積液則縱隔臟器受壓，心悸、氣促更為明顯。
胸腔積液正常情況下，胸膜壁層和臟層之間有微量液體，使兩側(cè)胸膜保持潤(rùn)滑，減少呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)的摩擦。胸腔液體不斷產(chǎn)生，又不斷吸收，處于動(dòng)態(tài)平衡。任何病理因素使其液體產(chǎn)生加速和吸收減少時(shí)，均會(huì)形成腳腔積液(pleural effusion)。
「病因」 引起胸腔積液的疾病，按其發(fā)生機(jī)制，歸納如下：
1 .胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高 如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、上腔靜脈或奇靜脈受阻。
2 .胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加 如胸膜炎癥(結(jié)核性、化膿性)、結(jié)締組織病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)、胸膜腫瘤(原發(fā)性胸膜間皮瘤或轉(zhuǎn)移性)、肺梗死、膈下疾病(急性胰腺炎、膈下膿腫、阿米巴肝膿腫)等。
3 .胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低 如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、腎炎、粘液性水腫等。
4 .壁層胸膜淋巴引流功能障礙 如癌性淋巴管受阻、淋巴管發(fā)育異常。
5 .損傷 如肋骨骨折、主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等。
「 發(fā)生機(jī)制」 健康人胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓，平均為-5cmH2O ，吸氣時(shí)負(fù)壓增大。胸液中含蛋白質(zhì)，具有一定的膠體滲進(jìn)壓，約8 cmH2O .壁層胸膜由體循環(huán)(肋間動(dòng)脈)供血，其毛細(xì)血管靜水壓為30 cmH2O 左右。臟層胸膜由肺循環(huán)供血，靜脈壓較低，約11cmH2O .而體循環(huán)與肺循環(huán)膠體滲透壓相同，為34cmH2O.結(jié)果是液體由壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，并不斷由臟層胸膜吸收。胸液中的蛋白質(zhì)主要經(jīng)淋巴管吸收。由上可見(jiàn)，胸膜或鄰近組織感染、炎癥或腫瘤等使胸膜毛細(xì)血骨靜水壓增高，均可使壁層胸膜中進(jìn)入胸膜腔水分增加。肝硬化、腎病綜合征、腎炎、低蛋白血癥等使血中膠體滲透壓降低，也可產(chǎn)生胸水。腫瘤可壓迫和阻斷淋巴引流，使胸液中蛋白質(zhì)積聚，從而引起胸腔積液。胸膜或其周圍組織外傷也可引起血性胸水。此外腹水可通過(guò)膈肌先天性缺損引起胸腔積液。
「體征」 少量積液體檢時(shí)可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。范圍較小的包裹性胸腔積液以及葉間胸膜積液在體檢時(shí)也常常難以發(fā)現(xiàn)。中等量或以上胸腔積液可有以下典型體征：
視診 喜患側(cè)臥、患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位。
觸診 氣管移向健側(cè)、患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)音震顫減弱或消失。
叩診 積液區(qū)為濁音或?qū)嵰�，左�?cè)胸腔積液時(shí)心界叩不出、右側(cè)胸腔積液時(shí)，心界向左側(cè)移位。
聽(tīng)診 積液區(qū)呼吸音減弱或消失，語(yǔ)音共振減弱或消失。積液上方可聞及減弱的支氣管呼吸音。
「鑒別要點(diǎn)」
1 .病史
( l )年齡、性別：年輕人多考慮結(jié)核性胸膜炎，老年人患癌性胸水的.可能性增加。女性還應(yīng)想到膠原系統(tǒng)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
( 2 )有無(wú)痰結(jié)核菌陽(yáng)性病人密切接觸史，結(jié)核性胸膜炎是最常見(jiàn)的滲出性胸膜炎。
( 3 )有無(wú)心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、腎衰竭和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等，上述病癥是全身浮腫并胸腔積液的常見(jiàn)病因。
( 4 )有無(wú)結(jié)締組織病史。
( 5 )有無(wú)肺炎、氣胸、膈下膿腫、胰腺炎等，上述疾病可引起反應(yīng)性胸腔積液。
( 6 )有無(wú)外傷、穿刺或手術(shù)史。
( 7 )有無(wú)腫瘤病史：肺癌或乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移是癌性胸腔積液的常見(jiàn)原因。
( 8 )有無(wú)生食蟹、蝦和喇蛄等，衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)感染可合并胸腔積液。
( 9 )有手術(shù)后長(zhǎng)期臥床史，尤其在下肢靜脈血栓形成者，應(yīng)除外肺栓塞。
( 10 )職業(yè)性接觸石棉者要想到惡性胸膜間皮瘤。
2 .伴隨癥狀
( l )發(fā)熱：高熱者應(yīng)考慮化膿性胸膜炎，午后低熱伴盜汗，提示可能為結(jié)核性胸膜炎。
( 2 )咳嗽：有刺激性干咳，要考慮支氣管肺癌、肺結(jié)核。
( 3 )咳痰：伴大量膿臭痰時(shí)，應(yīng)考慮肺膿腫合并胸腔積液、或支氣管胸膜瘺，伴痰血，應(yīng)注意肺結(jié)核或肺癌。
( 4 )咯血：要考慮肺結(jié)核、肺癌和肺梗死等。
( 5 )劇烈胸痛：應(yīng)考慮胸部外傷、胸膜間皮瘤或胸膜轉(zhuǎn)移癌。
( 6 )關(guān)節(jié)腫痛、皮膚紅斑：應(yīng)考慮膠原系統(tǒng)疾病胸膜損害。
( 7 )血尿：可能為腎小球腎炎。
( 8 )上皮部疼痛：要注意膈下疾病，如胰腺炎、肝膿腫。
3.伴隨體征
( 1 )淺表淋巴結(jié)腫大，提示結(jié)核病、淋巴瘤或惡性轉(zhuǎn)移性腫瘤。
( 2 )黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張和肝大，提示肝硬化。
( 3 )頸靜脈怒張、肝大壓痛和肝頸反流征陽(yáng)性，提示右心衰竭。
( 4 )顏面蝶形紅斑、關(guān)節(jié)腫痛畸形、皮下結(jié)節(jié)等，應(yīng)除外結(jié)締組織疾病。
( 5 )乳房包塊，應(yīng)考慮乳房癌的可能。
( 6 )盆腔檢查，卵巢有腫
瘤可能為Meigs綜合征。
( 7 )皮膚可凹性浮腫或合并有心包積液(心界擴(kuò)大、心音低遠(yuǎn))或腹水(移動(dòng)性濁音)等體征，提示胸水可能為漏出液。[ 內(nèi) 容 結(jié) 束 ]
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