老年健康管理服務的新模式

老年健康管理服務的新模式

　　進入老齡社會，在慢性非傳染性疾病持續增多的情況下，實施老齡健康管理策略，利用有限的資源，最大限度地提升老年人生命質量、減輕社會負擔，是發展老齡產業的重要突破口，也是低成本應對老齡化挑戰的戰略選擇。下面整理了關于老年健康管理服務模式的文章，歡迎大家閱讀！

　　老年健康管理服務的新模式

　　一、重視老年期健康管理，促進社會可持續發展

　　在我國，罹患慢性病已經呈現出“井噴”現象，由此也產生了高額的醫療費用支出，使其成為頭號健康公敵。老年人群是慢性病患者的主要人群，我國半數以上老年人患有高血壓、腦血管病、糖尿病等慢性病(國家衛生和計劃生育委員會，2013)。為降低社會及家庭的經濟負擔，合理配置并充分利用資源，促進社會可持續發展，應將老年人作為健康管理的第一大人群。只有做好老年人群的健康管理工作;才能使健康的老年人保持良好的生活習慣，促進身體健康，才能使有患病風險的老年人改變生活方式，預防疾病發生，才能使已患病者控制疾病進程，預防殘疾，才能促進病后康復者的功能恢復，提高生存質量，延長壽命�？傊�，人口老年期的健康管理應與0-6 歲兒童及孕產婦的健康管理具有同等重要性。

　　二、以養老服務體系為依托，將老年期健康管理的重心下沉到社區和家庭

　　當前我國正在建設以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的養老服務體系，對于老年人的健康管理服務，應以養老服務體系為依托，將其重心下沉到社區和家庭。

　　(一)依托社區，建立相對獨立的老年健康管理中心

　　社區是與群眾生活息息相關的基層組織，因此，老年人群健康管理工作的實施應當依托社區來開展。目前，我國老年人的健康管理工作主要由社區衛生服務機構承擔。作為社區衛生服務的兩大重點內容，當前我國的基本醫療和基本公共衛生服務缺乏行之有效的銜接機制，再加上醫療資源緊缺、專業人才缺乏等多種原因，使得當前的社區老年健康管理體系難以為繼。建議在每個社區建立相對獨立的老年健康管理中心。管理中心不是作為現有醫療機構的附屬物，也不以營利為目的;而是由政府設立，對其給予專項資金支持，為其單獨配置基礎性健康體檢設備及適當數量的健康管理師，保持其公益性質。社區老年健康管理中心負責協調社區衛生服務機構、社區老年照料中心等組織的養老和醫療資源，開展本社區內的老年人健康管理工作，并以降低本社區老年人的慢性病發病率和減少其醫療費用作為考核指標，進一步提升社區健康服務能力。

　　(二)立足家庭，成立“人人參與”式老年人健康互助小組

　　伴隨人口老齡化進程的加劇，單獨依靠社區和健康管理師對老年人進行健康管理已經無法支撐數量日益龐大的老年群體。建構以社區為依托的居家健康管理模式勢在必行。近些年“朝陽群眾”的先進事跡和廣場舞的迅速普及，進一步證實人民群眾的自發力量是非常偉大的�？捎山】倒芾碇行奶栒�，組織社區內老年人以居住單元為單位，成立若干個健康互助小組，由小組成員推選生活方式健康、慢性病患病風險較小的活力型老年人作為組長。社區健康管理師負責指導組長，組長負責監督和督促組員平衡膳食、堅持適量運動、保持健康生活方式。通過老年人團體活動的形式，開展自助和互助，強化健康自我管理，發揮同伴效應，依靠老年人群體自身力量，形成“人人參與”式的健康管理模式。

　　(三)面向機構，推進“醫、養、護”結合服務模式

　　作為居家養老、社區養老的補充，機構養老主要接收失能、半失能、失智等家庭照護及社區照護困難的老年人。入住養老機構老年人的健康管理工作，應通過“醫、養、護”結合服務模式來實現�！搬t、養、護”結合服務模式不是養老院和醫院的簡單相加，而是將醫療資源與養老資源相融合，通過對健康管理工作的開展，使機構內老年人享有健康評估、建立健康檔案、生活方式管理、情感慰藉、慢性病防治、健康促進、康復護理、生活照護、臨終關懷等服務。可通過盤整存量資源，鼓勵部分醫療機構轉型為老年護理院或老年康復機構等方式來實現，也可采取獨立設置、配套設置或協議合作的方式，使養老機構具備醫療條件。推進“醫、養、護”結合服務模式，需要民政部門和衛生部門的配合，此外還涉及醫療保險制度、長期照護保險制度的建立等多方面問題，因此，其真正落地尚需時日。

　　三、分層級、分病種進行慢性病管理，注重失智、失能老年人的日常生活康復訓練和輔具應用

　　在我國，由于半數以上老年人患有多種慢性非傳染性疾病，因此，老年期健康管理服務的主要內容為慢性病健康管理;除此之外，還包括注重失能、失智老年人的生活自理能力康復和輔具研發。

　　(一)開展分層級、分病種慢性病管理，降低慢性病患病率，減少并發癥

　　世界衛生組織認為，1/3 的慢性病通過預防保健可以避免，1/3 通過早期發現可得到有效控制，1/3 通過早期干預可提高治療效果。通過健康體檢和健康評估，可將老年人分類為一般人群、不同病種慢性病的高危人群和患病人群(杜麗君等，2014)。通過這種分層級、分病種的慢性病管理，可達到降低慢性病患病率、減少并發癥的目的，是控制慢性病的有效舉措。針對發病率較高的高血壓、糖尿病、心腦血管疾病進行分病種管理，可有針對性地采取個性化健康干預措施。對尚未患病的健康人群和容易患病的風險人群，主要采取健康教育、生活方式管理等措施，提高其健康意識，降低患病風險;對患病人群，則既要采取健康教育和生活方式管理等措施，防止或延緩疾病的發展，也要根據疾病發展進程，采取不同的治療和疾病管理措施，減少并發癥，防止因病致傷或致殘。

　　(二)注重日常生活康復訓練和輔具使用，改善慢性病預后，提升患者生活質量

　　對于因罹患心腦血管疾病、阿爾茨海默病等慢性疾病而失能、失智的老年人，除了要為其提供生活照料服務外，還應將對其的健康管理工作重點放在日常生活康復訓練和輔具使用上。日常生活康復訓練方面，可以根據移動、進食、修飾、穿衣、洗浴、如廁、家務活動等不同障礙類型進行。輔助器具包括康復訓練類、生活自理和防護類、個人移動類、家務管理類、環境改善類等十一大類①。通過日常生活康復訓練和輔具使用，幫助老年人恢復身體功能，將其身體潛力發揮到最大限度，使老年人對生活有更好的適應能力，同時預防其身體活動功能的喪失，改善疾病預后，提升生活質量。

　　四、增加投入，政策落地，推進相關法律、制度和標準建設

　　(一)政府主導，增加投入，保證基本健康管理服務的公平性

　　我國0-6 歲兒童從新生兒期開始即建立了保健手冊，享有免費的疾病篩查、體格檢查、生長發育評估、家庭訪視、預防接種等多種健康管理服務項目。孕產婦享有生育保險，孕早期即建立保健手冊，享有健康評估、產前檢查、健康教育、家庭訪視、產后復查等多種健康管理服務項目。同屬于公共衛生服務領域的老年人群健康管理，應與0-6 歲兒童及孕產婦健康管理受到同等重視。但在目前仍然缺少充足專項資金投入的情況下，公立衛生服務機構因忙于開展有經濟收益的醫療服務項目，對于不能納入醫保報銷范圍、為老年人群無償提供的健康管理服務項目則缺乏積極性(袁紅等，2011)。在此背景下，面向少數人群、收費昂貴的高端健康管理公司已經搶灘該領域市場。

　　老年人群健康管理同樣屬于公共衛生服務領域，為老年人群提供基本健康管理服務的組織或機構應獨立于現有的衛生服務機構之外。由于老年健康管理的公益性質，這些組織或機構不應采用企業化的商業運營管理模式，也不應以營利為目的。為從整體上提升老年人群的生活質量，應將老年期健康管理上升到國家戰略高度，由政府設置相對獨立的老年人健康管理中心，堅持政府主導，以健康管理理念整合醫藥衛生、養老等各類資源，并對其給予專項資金支持，進一步加大投入。為多渠道解決資金來源問題，可設立專門的老年人群健康管理基金和保險品種，或將老年人群健康管理納入醫療保險�？傊�，應使老年期健康管理能夠像0-6 歲兒童及孕產婦的健康管理項目一樣切實可行，實現每一位城鄉老年人均能享有無償的健康普查、健康評估、建立健康檔案、慢性病管理、健康教育、健康促進等服務項目，保證其基本健康管理服務的公平性。

　　(二)政策落地，推進老年人群健康管理相關法律、制度和標準建設

　　目前，國內開展老年人群健康管理服務的機構主要由收治老年慢性病患者的各級醫院相關科室、社區衛生服務機構和各類體檢中心組成。由于相關法律、制度和標準的缺失，現有健康管理服務機構良莠不齊、專業服務水平較差，服務內容大多局限于一般性體檢和各種慢性病的癥狀控制等方面，“治未病”的預防為主觀念及慢性病健康管理并沒有得到很好地落實。

　　2013 年，國務院發布了涉及老年人群健康管理服務的兩份文件——《關于加快發展養老服務業的若干意見》( 國發〔2013〕35 號)和《關于促進健康服務業發展的若干意見》( 國發〔2013〕40 號)，提出了促進養老服務業和健康服務業發展的總體要求、主要任務和政策措施等。其中，《關于促進健康服務業發展的若干意見》中的“政策措施”第六條明確提出，要完善健康服務法規標準和監管，包括推動制定、修訂促進健康服務業發展的相關法律、行政法規，以規范服務行為、提高服務質量和提升服務水平為核心，健全服務標準體系，強化標準的實施，提高健康服務業標準化水平。

　　各級省、市、縣政府及民政和衛生部門，要根據當地老年人群健康管理需求及工作實際開展情況，推進政策落地，加快制定老年人群健康管理服務機構設立許可，出臺相關行業標準，制定服務流程，規范服務行為，加強監督管理，促進老年人群健康管理服務的長期持續和穩定健康發展。

　　五、加速信息化建設，創新智能化老年人群健康管理新模式

　　(一)加速信息化建設，建立標準化、可共享的電子健康檔案

　　信息化建設是健康管理領域的發展趨勢。在人力、物力資源有限的情況下，為了促進老年人群健康管理服務的可持續發展，要加速信息化建設，大力發揮信息化技術高效快捷、內容豐富、智能化服務的優勢，充分利用信息化技術建立標準化、可共享的電子健康檔案。將健康檔案信息與醫療機構的電子病歷、公安系統的戶籍管理信息及社會保險、醫療保險等信息相關聯，為老年人群健康信息的保存、追蹤、更新、共享和分析等提供便利，從而實現異地健康管理，使個體健康的終身系統化監測管理成為可能。

　　(二)物聯網技術推動，創新智能化老年人群健康管理新模式

　　物聯網技術是國家新興戰略產業之一，對于以慢性病管理為主要內容的老年人群健康管理來說，該項技術的應用空間尤為廣闊。在物聯網技術的推動下，以遠程醫學平臺為基礎，健康管理模塊得以更好地嵌入遠程醫學和醫院信息管理系統，從而促使系統化健康管理、遠程醫學走向社區和家庭，探索持續性、無縫化、智能化的老年人群健康管理新模式。

　　以物聯網技術為基礎的無線傳感器網絡在監測人體生理數據、健康狀況以及遠程醫療等方面可以發揮出色的作用(張冬妮等，2013)。例如，可穿戴設備已經從初期的運動監測向動態的血壓、血糖、血氧飽和度等生理指標監測發展。將來，老年人可能不需要時常光顧健康管理中心及醫療機構，只需要在家就可以完成簡單的常規監測。同時，也可通過健康管理信息平臺、移動端軟件等多種手段，實時更新健康數據，強化動態監測。通過網絡連接的社區健康管理中心和醫療機構，能夠及時獲取老年人健康信息;通過健康管理軟件，可以篩查疾病危險因素，快速判斷病情，并根據病情的嚴重程度，決定是否對其進行生活方式干預、遠程治療、疾病控制，或安排其到醫院就診。

　　六、建設專業化服務團隊，推進醫護人員多點執業

　　(一)建立長效激勵機制，建設專業化服務團隊

　　專業化服務人才培養和團隊建設是開展老年人群健康管理工作的關鍵。要建設一支由社區老年健康管理師、社區老年護理人員、社區家庭醫師、社區老年工作者、三級醫院臨床醫師、中醫師等專業人員共同組成的老年人群健康管理服務團隊(臧少敏，2013)。建立符合社區老年人群健康管理服務職業特點的人才引進機制，構建以所服務老年人數量、服務質量、服務滿意度等為主要指標的薪酬考核體系，形成長效激勵機制，并給予更多的培訓機會和職業發展空間，促使社區老年人群健康管理服務崗位對優秀人才具有持久吸引力。

　　(二)推進醫護人員多點執業，提升社區健康管理服務質量

　　放開和推進醫護等專業人才的多點執業，有利于彌補社區健康管理服務部門及基層醫療機構的專業人才缺口，從而提升社區健康管理服務質量。除老年健康管理師外，社區老年人群健康管理服務團隊中的其他專業人才可考慮由多點執業的醫護人員補充。通過激勵機制，吸引具備多點執業資格的三級醫院醫護人員將社區衛生服務機構作為其執業地點之一。這些醫護人員能夠對社區健康管理師的工作進行指導，并參與社區老年人群的慢性病管理、生活方式干預等健康管理服務項目，從而提升社區健康管理服務質量。

　　總之，為實現活力老化，需重視老年期健康管理工作。要將工作重心下沉到社區和家庭，在社區建立相對獨立的老年健康管理中心，成立“人人參與”式健康互助小組，推進機構“醫、養、護”結合服務模式;采取分層級、分病種的慢性病管理模式，并注重對失智、失能老年人群的日常生活康復訓練和輔具應用，以達到降低慢性病患病率、減少并發癥、改善慢性病預后、提升生活質量的目的;政府部門應給予老年人群健康管理工作專項資金支持，增加投入，并推進相關法律、制度和標準建設;加速信息化建設，建立標準化、可共享的電子健康檔案，創新智能化老年人群健康管理新模式;建設專業化服務團隊，推進醫護人員多點執業，以提升社區老年人群健康管理服務質量。

　　老年健康管理服務的新模式

　　一、“互聯網+”智慧健康管理模式

　　隨著信息技術的飛速發展，“互聯網+”智慧健康管理模式逐漸興起。通過智能穿戴設備，如智能手環、智能血壓計等，實時收集老年人的健康數據，如心率、血壓、睡眠質量等，并將這些數據上傳至云端。醫護人員可以通過網絡平臺遠程監測老年人的健康狀況，及時發現潛在的健康問題，并提供個性化的健康建議和干預措施。同時，老年人及其家屬也可以通過手機應用程序隨時查看健康數據和咨詢醫生。

　　例如，某社區為老年人配備了智能健康監測設備，并建立了線上健康管理平臺。醫生通過平臺發現一位老人的血壓連續幾天偏高，立即聯系老人并建議其調整藥物和飲食。經過一段時間的調整，老人的血壓恢復了正常。

　　二、醫養結合模式

　　醫養結合模式將醫療資源與養老服務有機結合，為老年人提供全方位的健康管理服務。在這種模式下，養老機構與醫療機構建立合作關系，醫療機構為養老機構的老年人提供定期體檢、疾病診治、康復護理等醫療服務，養老機構則為老年人提供生活照料、心理慰藉等養老服務。同時，一些大型的醫養結合機構還設有專門的醫療科室和病房，方便老年人就醫。

　　比如，某醫養結合養老院設有醫務室和康復中心，配備了專業的醫生和護士。一位患有慢性疾病的老人入住后，不僅得到了專業的醫療護理，還享受到了貼心的生活照料，身體狀況和生活質量都有了顯著提高。

　　三、社區居家健康管理模式

　　以社區為基礎，為居家老年人提供健康管理服務。社區建立健康管理服務中心，配備專業的醫護人員和健康管理師，為老年人提供上門健康服務，包括健康評估、健康指導、康復護理等。同時，社區還組織開展健康教育講座、健康體檢等活動，提高老年人的健康意識和自我管理能力。

　　例如，某社區定期組織醫護人員為轄區內的老年人進行上門健康服務，為一位行動不便的老人制定了個性化的康復計劃，并指導其家屬進行護理。經過一段時間的康復訓練，老人的身體功能得到了一定程度的恢復。

　　四、健康管理俱樂部模式

　　成立老年健康管理俱樂部，老年人自愿加入。俱樂部為會員提供健康體檢、健康講座、健康旅游等服務，并組織會員之間的交流活動，讓老年人在輕松愉快的氛圍中學習健康知識，提高健康意識。同時，俱樂部還為會員建立健康檔案，跟蹤會員的健康狀況，提供長期的健康管理服務。

　　比如，某老年健康管理俱樂部定期組織會員參加健康講座和體檢活動，并組織會員到周邊的生態景區進行健康旅游。在旅游過程中，為會員安排健康飲食和適量的運動，讓會員在享受旅游的同時，也能關注自己的健康。

　　五、家庭醫生簽約服務模式

　　老年人與家庭醫生簽訂服務協議，家庭醫生為老年人提供個性化的健康管理服務，包括建立健康檔案、制定健康計劃、提供基本醫療服務、轉診服務等。家庭醫生與老年人建立長期穩定的服務關系，熟悉老年人的健康狀況和需求，能夠提供更加貼心、精準的健康管理服務。

　　例如，一位患有糖尿病的老人與家庭醫生簽約后，家庭醫生為其制定了詳細的飲食和運動計劃，并定期上門隨訪，監測血糖變化，調整治療方案。在家庭醫生的精心管理下，老人的血糖控制得非常穩定。

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