口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)：面頸部淋巴結(jié)炎
面頸部淋巴結(jié)炎以繼發(fā)于牙源性及口腔感染為最多見，面頸部淋巴循環(huán)豐富，由環(huán)形鏈和垂直鏈兩組淋巴結(jié)及多數(shù)網(wǎng)狀淋巴管組成。它能將口腔、頜面部的淋巴回流匯集到所屬的區(qū)域淋巴結(jié)內(nèi)。淋巴結(jié)是面頸部的重要防御系統(tǒng)，可過濾和吞噬進(jìn)人淋巴液中的細(xì)菌和異物，阻止感染擴(kuò)散。當(dāng)上呼吸道感染，牙體、牙周組織及顏面、頜骨、口腔黏膜等出現(xiàn)炎癥感染時(shí)，均可引起所屬區(qū)域的淋巴結(jié)炎癥。下面我們就來具體了解一下面頸部淋巴結(jié)炎。
面頸部有豐富的淋巴組織，它能將口腔、額面部的淋巴回流匯集到所屬的區(qū)域淋巴結(jié)內(nèi)，最后經(jīng)過頸深淋巴結(jié)及頸淋巴干進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。
淋巴結(jié)有過濾與吞噬進(jìn)入淋巴液中的微生物、顆粒物質(zhì)(如塵埃，異物、含鐵血黃素)與細(xì)胞(腫瘤細(xì)胞等)的功能，還有破壞毒素的作用，因此，它是防御炎癥侵襲和阻止腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的重要屏障�？谇活M面部的許多疾病，特別是炎癥和腫瘤，常出現(xiàn)相應(yīng)引流淋巴結(jié)的腫大，因而熟悉淋巴引流的解剖對(duì)各部位發(fā)生淋巴結(jié)腫大的'診斷有重要意義。
頜面部淋巴結(jié)炎與口腔及牙源性感染的關(guān)系密切，故主要表現(xiàn)為下頜下、頦下及頸深上群淋巴結(jié)炎，有時(shí)也可見到頰部、耳前、耳后淋巴結(jié)炎。
(一)感染來源面頸部淋巴結(jié)炎以繼發(fā)于牙源性及口腔感染為最多見，也可來源于顏面皮膚的損傷、癤癰等。小兒患者大多數(shù)由上呼吸道感染及扁桃體炎引起。由化膿性細(xì)菌如葡萄球菌及鏈球菌等引起的稱為化膿性淋巴結(jié)炎;由結(jié)核桿菌感染的為結(jié)核性淋巴結(jié)炎。
(二)臨床表現(xiàn)1.化膿性淋巴結(jié)炎 臨床上一般分為急性和慢性兩類。急性化膿性淋巴結(jié)炎的經(jīng)過主要表現(xiàn)為由漿液性逐漸向化膿性轉(zhuǎn)化。漿液性炎癥的特征是局部淋巴結(jié)腫大變硬，自覺疼痛或有壓痛。病變主要在淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)充血、水腫，因此淋巴結(jié)尚可移動(dòng)，邊界清楚，與周圍組織無粘連。全身反應(yīng)甚微或有低熱，體溫一般在38℃以下，此期常為患者忽視而不能及時(shí)治療。感染迅速發(fā)展成化膿性后，局部疼痛加重，淋巴結(jié)化膿溶解，破潰后，侵及周匿軟組織則出現(xiàn)炎性浸潤塊;皮膚充血、腫，硬，此時(shí)淋巴結(jié)與周圍組織粘連，不能移動(dòng)。膿腫形成時(shí)，皮膚表面有明顯壓痛點(diǎn)，表面皮膚軟化，有凹陷性水腫;淺在的膿腫可查出明顯波動(dòng)感。此期全身反應(yīng)加重，高熱，寒戰(zhàn)、頭痛、全身無力、食欲減退，小兒可煩躁不安。白細(xì)胞總數(shù)急劇上升，達(dá) (20～30)×109/L以上，如不及時(shí)治療，可并發(fā)靜脈炎、敗血癥，甚至出現(xiàn)中毒性休克。臨床上兒童的病勢(shì)比成人更嚴(yán)重，必須提高警惕。
慢性淋巴結(jié)炎多發(fā)生在患者抵抗力強(qiáng)而細(xì)菌毒力較弱的情況下，病變常表現(xiàn)為慢性增殖性炎癥。臨床特征是淋巴結(jié)內(nèi)結(jié)締組織增生形成微痛的硬結(jié)，全身無明顯癥狀，如此可持續(xù)較長時(shí)間，一旦機(jī)體抵抗力下降，可以突然轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园l(fā)作。
2、結(jié)核性淋巴結(jié)炎 常見于兒童及青年。輕者僅有淋巴結(jié)腫大而無全身癥狀;重者可伴體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良或貧血，或在低熱、盜汗、疲倦等癥狀，并可同時(shí)有肺、腎、腸、骨等器官的結(jié)核病變或病史。局部臨床表現(xiàn)，最初可在下頜下、頦下或頸側(cè)發(fā)現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)成串的淋巴結(jié)，緩慢腫大、較硬，但無痛，與周圍組織也無粘連。病變繼續(xù)發(fā)展，淋巴結(jié)中心因有干酪樣壞死，組織溶解變軟，逐漸液化破潰。炎癥波及周圍組織時(shí)，淋巴結(jié)可彼此粘連成團(tuán)，或與皮膚粘連。皮膚表面無紅、熱及明顯壓痛，捫之有波動(dòng)感。此種液化現(xiàn)象稱為冷膿腫。頸部淋巴結(jié)結(jié)核可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)，常位于胸鎖乳突肌前、后緣或沿頸內(nèi)靜脈分布的淋巴結(jié)，故可形成頸深部冷膿腫。膿腫破潰后可形成經(jīng)久不愈的竇或瘺。
(三)診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)可以確定診斷。化膿性淋巴結(jié)炎與結(jié)核性淋巴結(jié)炎形成膿腫后，還可借抽吸出的膿液進(jìn)行鑒別診斷：冷膿腫的膿液稀薄污濁，暗灰色似米湯，夾雜有干酪樣壞死物。
化膿性下頜下淋巴結(jié)炎應(yīng)與化膿性下頜下腺炎鑒別，后者可因損傷、導(dǎo)管異位或結(jié)石阻塞而繼發(fā)感染。雙手觸診檢查時(shí)，下頜下腺較下頜下淋巴結(jié)的位置深而固定，導(dǎo)管口乳頭有紅腫炎癥，并可擠出膿液。
結(jié)核性淋巴結(jié)炎應(yīng)與惡性淋巴瘤、唾液腺混合瘤以及頸部轉(zhuǎn)移性癌相鑒別，必要時(shí)可手術(shù)摘除淋巴結(jié)做病理檢查以明確診斷。
(四)治療急性淋巴結(jié)炎多見于幼兒。炎癥初期，患者需要安靜休息，全身給抗菌藥物，局部用物理療法(濕熱敷、超短波等)，或用中藥六合丹等外敷治療。已化膿者應(yīng)及時(shí)切開引流，同時(shí)進(jìn)行原發(fā)病灶(如病灶牙等)的處理。對(duì)慢性淋巴結(jié)炎，一般不需治療，但有反復(fù)急性發(fā)作者應(yīng)尋找病灶，予以清除，如淋巴結(jié)腫大明顯或需行鑒別診斷時(shí)，也可采用手術(shù)摘除。
結(jié)核性淋巴結(jié)炎應(yīng)注意全身治療，加強(qiáng)營養(yǎng)。常用抗結(jié)核藥物包括異煙肼、利福平等。異煙肼常用量300mg/d/[小兒10～l5mg/(kg.d)]，分3次服。利福平常用量300mg/次，每日2次。局部可用異煙肼50～100mg+0.25%普魯卡因5～10ml作病灶周圍環(huán)封，或根據(jù)引流區(qū)皮下注射每日或隔日1次。
對(duì)于局限的、可移動(dòng)的結(jié)核性淋巴結(jié)，或雖屬多個(gè)淋巴結(jié)但經(jīng)藥物治療效果不明顯者，均應(yīng)及早手術(shù)摘除。診斷尚不肯定，為了排除腫瘤，也可摘除淋巴結(jié)做病理檢查。
對(duì)已化膿的淋巴結(jié)結(jié)核或小型淺在的冷膿腫，皮膚未破潰者可以試行穿刺抽膿，同時(shí)注入異煙肼50～lOOmg，隔日1次或每周2次。每次穿刺時(shí)應(yīng)從膿腫周圍的正常皮膚進(jìn)針，以免造成膿腫破潰或感染擴(kuò)散。
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