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內(nèi)科醫(yī)生易犯的10大毛病
人人都會有毛病，醫(yī)生也不例外。有人言，存在就有其合理性，但作為醫(yī)生，毛病應(yīng)該是個例外。當(dāng)前，醫(yī)患關(guān)系處在一個十字路口，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，物質(zhì)的改善一方面豐富了人們的錢包，另一方面也對醫(yī)療提出了更高要求。下面是小編精心整理的內(nèi)科醫(yī)生易犯的10大毛病，歡迎閱讀與收藏。
內(nèi)科醫(yī)生易犯的10大毛病
1.和家屬或患者鬧翻臉
任何時候我們都不應(yīng)該把和患者的關(guān)系弄僵。這么做，輕則失去患者的信任，重則產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。臨床中我們總會遇到患者不理解的時候，他們因病痛苦、急躁變化無常，輕則言語不敬，重則動手動腳，這些都應(yīng)該容忍。
許多病人軀體的變化也伴隨著心理和情緒的變化，我們應(yīng)該總能理解他們，即使是在病人不理解我們之后。患者家屬不配合時有發(fā)生，但是家屬也是就診群體的重要組成部分，尤其是在國內(nèi)，我們常常看的不是病而是一家人。我們應(yīng)該重視他們的感受，并及時對他們的態(tài)度作出快速反應(yīng)。治療只是醫(yī)療活動的一部分，對患者及家屬進(jìn)行的交談和教育也應(yīng)該放到重要的位置。
2.自查房不及時
大查房不準(zhǔn)備
每個人都有自己的查房習(xí)慣，但查房不及時絕對不是一個好習(xí)慣。筆者認(rèn)為應(yīng)該先查房再調(diào)整醫(yī)囑。在美國，常常是看完一個病人接著處理醫(yī)囑，一個一個地來，但我們會在處理醫(yī)囑之前查完所有患者。實際上，不同的患者查房時機(jī)和查房次數(shù)不一樣。
筆者曾經(jīng)的一位帶教老師，早晨七點(diǎn)到病房，首先要過一下病人，該處理的及時處理，等到交完班后再仔細(xì)查看每一個患者，然后調(diào)整醫(yī)囑，在上午和下午下班前他還會再看一次病人，對于重病人上班時候隔段時間就前去查看。筆者覺得這樣做十分恰當(dāng)。
說到大查房，應(yīng)該是主任或高級醫(yī)師帶隊，全科醫(yī)師和護(hù)士長整體出動的那種。對于這種查房，我認(rèn)為首先要嚴(yán)肅對待，大家沒有理由不參加，也不能中途無故退場，更不能在人群中交頭接耳討論其他問題;其次查房前要把病歷復(fù)習(xí)一遍：疾病分期、用藥處置情況、疾病和癥狀緩解情況、目前還急需解決的問題等。查房是一個綜合了陳述、討論、 聆聽、學(xué)習(xí)和現(xiàn)場解決的過程。
3.查房不帶聽診器
不知從何時起，我們有時看不到內(nèi)科醫(yī)生帶著聽診器查房了。這真是一個怪象。聽診器一直是內(nèi)科醫(yī)生的幫手，我們可以方便地用它獲取第一手信息——患者體征的變化，我們用它來聽診心臟、肺、腹部以及血管。
是什么原因讓內(nèi)科醫(yī)生置它于角落呢?是聽診器落伍了?還是聽診器太沉?絕不是。筆者認(rèn)為首先是部分醫(yī)生認(rèn)識不夠，他們常把診斷寄托在檢驗、檢查上，認(rèn)為用聽診器來獲取的信息是主觀的，可靠性差。然而，檢驗、檢查獲取的信息比較滯后，結(jié)果值波動也很大，這常常帶給醫(yī)生不準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，從而誤導(dǎo)醫(yī)生，導(dǎo)致決策失誤。
其次是醫(yī)生對聽診器可獲取信息的熟練度不夠，尤其是心內(nèi)科，聽診是門難練的功夫。只有通過不斷的練習(xí)、實踐才能融會貫通。此外，還有醫(yī)生的懶惰情緒，這完全是對這門技術(shù)的褻瀆和對病人的不負(fù)責(zé)。
4.不請示不匯報
這是年輕的內(nèi)科醫(yī)生最易犯的毛病。在開始，他們或者不熟知三級醫(yī)生匯報制度，或者因為所在醫(yī)院對這項制度的管理不到位，到了后期，醫(yī)生們自認(rèn)為懂了許多，于是常常自己私下做治療決定和方案，這是一個危險的舉動。
還有一點(diǎn)就是要討論。請示無法解決問題的時候，常常需要全科討論，必要時還要組織全院討論，例如針對腫瘤患者的治療方案，外科、腫瘤科、影像科、病理科及放療科參加的病例討論會是需要的。要相信眾人智慧勝一人。所以，新患者要請示匯報，危重病人要經(jīng)常請示匯報，大查房的時候要全面匯報。
5.不是自管的病人不過問
筆者說到的這一點(diǎn)不是經(jīng)常發(fā)生，但是如果發(fā)生了，肯定是有不好的影響。現(xiàn)在醫(yī)院都是管床制、分組制。每個組的醫(yī)生對所管床的患者負(fù)責(zé)。但是責(zé)任不能成為與其他組患者劃清界限的理由。
記得上學(xué)的時候，主任一次交班大發(fā)雷霆，原因是前一天下午某個患者的家屬找管床醫(yī)生，當(dāng)時管床醫(yī)生不在辦公室，其他醫(yī)生也許沒有對這名家屬的要求作出回應(yīng)，于是他罵人就走了，事后主任雖然沒有追究，但是負(fù)面影響極大。
所以，筆者建議，病房的每一個患者及家屬我們都應(yīng)該以禮相待。任何時候，如果不得不面對，即使不是自己責(zé)任范圍的，也應(yīng)該設(shè)法先穩(wěn)住他們的情緒。
6.醫(yī)囑與執(zhí)行不匹配
病歷與醫(yī)囑不一致
病歷文書應(yīng)該是每家醫(yī)院都十分重視的內(nèi)容。規(guī)范是一個方面，相關(guān)文書的一致性也十分重要。這時候我們要注意兩個問題，一個是護(hù)士的文書和醫(yī)囑應(yīng)該一致。從入院開始就應(yīng)該如此，例如入院記錄，用藥以及轉(zhuǎn)歸等，尤其是危重病人的搶救記錄。另外，病歷內(nèi)容也要和醫(yī)囑對應(yīng)起來。有問題的要及時修正。畢竟，過后修改病歷麻煩大，也存在很大風(fēng)險。
7.不看病人下醫(yī)囑
不過問患者，不查看患者就下醫(yī)囑，同樣風(fēng)險很大。有時候即使自己很熟悉的患者，我們?nèi)匀灰呋蚺艿酱睬把惨暡∪撕笤僮鰶Q定、下醫(yī)囑。新入診的患者應(yīng)該及時查看，絕對不能拖延，這主要是因為病人入院資料一片空白，誰也不了解情況。
夜班時間，護(hù)士的簡單描述并不充分，或者根本不是她們描述的那樣，這時即刻起床看病人是必須的。筆者不推薦口頭醫(yī)囑，即使這類醫(yī)囑仍然行得通。
8.重病人檢查不隨人
我們時常會遇到比較重的患者要做個 CT、MRI 什么的，家屬肯定會一同前往。但是需要注意的是，患者有腦部、心臟問題或者有呼吸障礙的時候，經(jīng)治醫(yī)生最好放下手里的活，也一同前往。筆者的一位同事就因為一名淋巴瘤患者做 CT 檢查的途中出現(xiàn)心臟驟停，搶救無效死亡，家屬鬧起了糾紛。
9.不讀書不請教
醫(yī)學(xué)發(fā)展快，醫(yī)生經(jīng)常讀書是應(yīng)該的，這樣才能掌握最前沿的東西。其他可讀的包括病例分析、共識、臨床規(guī)范、指南、臨床試驗結(jié)果等。教科書已經(jīng)不能滿足當(dāng)今的需要，所以讀的內(nèi)容要新。
當(dāng)然，老的東西也不能丟，且學(xué)習(xí)老的知識要「勤」，因為我們會經(jīng)常忘記以前記憶過的知識。例如，血管解剖的知識、CT 和 MRI 影像的知識，應(yīng)該時常翻翻書，尤其是遇到有關(guān)病人，自己又缺乏這方面知識的時候。
另外，過一段時間，還應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。我們千萬不要覺得翻翻書是丟面子的事，相反，對照和學(xué)習(xí)是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋憩F(xiàn)。需要說明一點(diǎn)，學(xué)習(xí)時最好是找原始文獻(xiàn)來看。
筆者不建議年輕的內(nèi)科醫(yī)生們花費(fèi)大把時間去聽專家講授的臨床試驗匯報和進(jìn)展，他們應(yīng)該是檢索到原文獻(xiàn)，然后仔細(xì)分析文章的試驗設(shè)計，它們有哪些利弊，除了 HR、P 值、95%CI、中位獲益時間，其他的呢?例如試驗原由?基線一致?達(dá)到研究終點(diǎn)?NTT 如何?是否有應(yīng)用風(fēng)險?亞組陽性數(shù)據(jù)可靠?經(jīng)濟(jì)獲益比?倫理?人群差異?......，最后，對于一些陽性的結(jié)果，我們在臨床中還要仔細(xì)領(lǐng)會。
10.不記錄不總結(jié)
記錄不是學(xué)習(xí)課本單獨(dú)需要的，記錄也不僅僅是病歷記錄。少見病、常見病的少見表現(xiàn)、治療效果佳的病人都需要記錄;記錄的內(nèi)容可以是整個病歷，也可以僅僅是一個住院號或姓名，方便以后查詢，或者患者的影像學(xué)的資料。
記錄為了什么呢?一是為了綜合知識，并在此基礎(chǔ)上逐步改進(jìn)，以形成自己的觀點(diǎn);二是為了形成材料，為課題、文章、會議做準(zhǔn)備，實際上還是為了交流。
我們很多年輕的內(nèi)科醫(yī)生總是在面臨晉級的時候才想到如何湊篇論文，卻不知這些工作應(yīng)該貫穿這個臨床實踐。所以，記錄是一個習(xí)慣，這種習(xí)慣可能就是拿出一個單獨(dú)的記事本，或者時刻準(zhǔn)備著照相機(jī)翻拍 CT 片，或者定期到網(wǎng)絡(luò)中心提取影像資料，到病理中心拷貝病理圖像。
總之，學(xué)醫(yī)是漫漫長路，做一名合格的醫(yī)生應(yīng)是我們一生的追求。醫(yī)療是服務(wù)行業(yè)，醫(yī)生是服務(wù)者，但我們的服務(wù)與其他服務(wù)業(yè)有著明顯不同，一是結(jié)局具有不可確定性，二是服務(wù)不是簡簡單單的金錢交易。我們在期待大眾的素質(zhì)有一個質(zhì)的提高的同時，我們更應(yīng)該在我們自己身上多做些工作。畢竟，我們的愿望是一致的，那就是讓患者最大獲益。
心內(nèi)科常見的臨床問題
心力衰竭
1、根據(jù)患者自覺活動能力，心功能分為四級，根據(jù)客觀輔助檢查來評估心臟病變的嚴(yán)重程度，分為A、B、C、D四級；心衰的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重，感染、心律失常、血容量增加、勞累或激動、治療不當(dāng)及原有心臟病加重或并發(fā)他病均可誘發(fā)心衰；左心衰為肺循環(huán)淤血，右心衰為體循環(huán)淤血；心衰病人要區(qū)分收縮性和舒張性心衰；心室重構(gòu)在心臟病患者發(fā)生心衰過程中有重要意義。
2、慢性心力衰竭中左心衰三個主要表現(xiàn)：呼吸困難、咳嗽和咯血、肺底水泡音，心源性哮喘是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的表現(xiàn)，注意其與支氣管哮喘的區(qū)別。若患者咳粉紅色泡沫痰，則可判斷為心源性哮喘。
右心衰三個主要表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、水腫；右心衰竭引起的水腫、腹水應(yīng)與腎性水腫、心包疾病如縮窄性心包炎、肝硬化和內(nèi)分泌疾病相鑒別。治療心衰重要措施包括去除或限制基本病因，消除誘因；增加心排血量減輕心臟負(fù)荷。應(yīng)用ACEI及β受體阻滯劑，不可逆心衰患者唯一的方法是心臟移植。
3、急性心力衰竭多指左心衰，表現(xiàn)為端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰、雙肺干啰音。急救措施：半臥位、腿下垂、吸氧、利尿等。
心律失常
1、竇性心律失常中注意病態(tài)竇房結(jié)綜合征。
2、房性早搏一般不需要治療；快速房顫可用洋地黃、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑，慢性房顫分陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性三類；陣發(fā)性室上速終止方法可用刺激迷走神經(jīng)法，根治最好方法為射頻消融。
3、終止室速首選利多卡因，維拉帕米可治療特發(fā)性室速；提早出現(xiàn)寬大畸形QRS波是室性早搏的主要表現(xiàn)，治療藥物用普羅帕酮、美西律和胺碘酮。
4、房室傳導(dǎo)阻滯分三度，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期大于0.20 s，Ⅰ和Ⅱ度無特殊治療，Ⅲ度心率過慢者可予阿托品，癥狀明顯者可安裝起搏器。
心臟驟停和心臟性猝死
心臟性猝死一定是心搏驟停，心搏驟停不全是心臟性猝死，心臟性猝死多數(shù)由冠心病及其并發(fā)癥所致，電除顫是復(fù)律有效的手段，掌握猝死急救CAB。
高血壓
1、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓≥140／90 mmHg，高血壓分三級，降壓藥分六類，注意降壓藥物的選擇，降壓目標(biāo)140/90 mmHg以下。
2、注意惡性高血壓的臨床特點(diǎn)。
3、高血壓腦病是血壓升高出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷，病理上以腎小動脈纖維樣壞死為突出特點(diǎn)。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
1、冠心病的危險因素中，以高血脂、高血壓、高血糖為重要危險因素。
2、缺血性心臟病包括冠狀動脈器質(zhì)性和功能性改變，冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。
3、冠脈血流不足，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧而產(chǎn)生心絞痛，胸痛性質(zhì)常為壓迫性或緊縮性，持續(xù)時間3～5分鐘，含硝酸甘油可緩解，心絞痛分為四級。心電圖是診斷心絞痛的常用方法，但其診斷要依靠病史及其他輔助檢查，需與心臟神經(jīng)官能癥、急性心肌梗死等相鑒別。
4、不穩(wěn)定型心絞痛是除穩(wěn)定型、勞累型心絞痛以外的所有心絞痛，其處理包括硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、阿司匹林和低分子肝素。
5、急性心肌梗死主要發(fā)病機(jī)制是動脈粥樣斑塊破潰，血栓形成或冠脈持續(xù)痙攣使之完全閉塞，最重要的癥狀是疼痛，還可出現(xiàn)胃腸道癥狀、心律失常、心衰和休克，體征多見心率增快奔馬律及乳頭肌功能不全；有Q波心肌梗死特征性改變是ST段抬高弓背向上，與T波融合形成單向曲線和病理性Q波；無Q波心肌梗死是ST段普遍壓低；心肌酶學(xué)中CK-MB和LDH1特異性最高；心肌梗死診斷三要素；疼痛、心電圖和酶學(xué)改變，注意與心絞痛、急腹癥、急性肺動脈栓塞和主動脈夾層瘤相鑒別；急性心梗并發(fā)乳頭肌功能不全最常見，長期ST段不回落要注意并發(fā)室壁瘤。
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