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小兒消化內科常見疾病膽道閉鎖
膽道閉鎖(BiliaryAtresia，BA)是一種肝內外膽管出現阻塞并可導致淤膽性肝硬化天性膽道閉鎖而最終發生肝功能衰竭的疾患，是小兒外科領域中最重要的消化外科疾病之一。下面是yjbys小編為大家帶來的膽道閉鎖的知識，歡迎閱讀。
什么是膽道閉鎖
膽道閉鎖(BiliaryAtresia，BA)是一種肝內外膽管出現阻塞并可導致淤膽性肝硬化天性膽道閉鎖而最終發生肝功能衰竭的疾患，是小兒外科領域中最重要的消化外科疾病之一。
膽道閉鎖的分類
I型：總膽管閉鎖(占總數10%);
II型：肝總管閉鎖(占總數2%);
�、笮停焊伍T部閉鎖(占總數88%);
前兩型被認為是可以矯正型(可吻合型)，第Ⅲ型被認為是不能矯正型(不可吻合型)。
膽道閉鎖的發病原因
本病的病因雖多，但最終結果是膽汁排泄通路梗阻，出現阻塞性黃疸。近期研究表明，肝內、外膽道的發育為兩個來源，從而可以解釋膽道閉鎖者膽囊以下管道可以通暢，而肝膽管以上管腔纖維化致閉鎖的情況。
1、病毒感染學說：
病源的研究熱點主要集中于巨細胞病毒(CMV)，輪狀病毒(RRV)，呼腸孤病毒III型和人乳頭瘤病毒(HPV)。
2、免疫損傷學說：
1993年，Schreiber提出“多重打擊”假說，認為某種病毒或毒素侵入膽管上皮內，導致膽管上皮表達新的抗原，該抗原被T細胞識別，引發了自身免疫反應，最終導致膽管上皮損傷和肝外膽管的纖維化。Chuang等認為先天性免疫在BA發生中也起著重要的作用，BA患兒可能存在某種遺傳缺陷，導致機體對未知病原體的易感性增強，通過刺激免疫細胞的模式識別受體(PRR)激活了先天性免疫系統，該系統與獲得性免疫系統共同作用導致BA發生和進展。
3、移植物抗宿主損傷學說：
人體內的母體微嵌合體引發的移植物抗宿主損傷可能參與了BA的發生。BA和GVHD(移植物抗宿主病)有很多的相似性：
a.在BA患兒的肝臟中，Kupffer細胞、CD8+和CD4+淋巴細胞存在于損傷的膽管細胞周圍，并且在數量和體積上都表現有增高的現象，這在組織學特性方面與GVHD相似。
b.二者的炎癥反應也都與粘附分子、HLA-Ⅰ類和Ⅱ類分子在肝細胞和膽管上皮細胞的表達增高有關。
研究發現，母體微嵌合體可能通過啟動GVHD樣反應參與了某些自身免疫性疾病的發生，母體微嵌合體可能以同樣的方式參與了BA的發生。BA患者肝臟內存在母體微嵌合體，并且后者與BA的免疫損傷存在關聯性，但仍需大量的研究來證實BA是一個由母體微嵌合體誘導的GVHD樣自身免疫疾病。
4、遺傳病因學說：
一般認為BA并非一種遺傳性疾病。然而，Smith等曾報道了一對雙卵雙胞胎姐妹和她們的一個同胞兄弟均患BA的家族性聚集案例，加之他們以往記錄的29例家族性BA案例，支持BA是由遺傳性和獲得性因素共同作用的假說。通常認為，BA患者可能存在某些易感基因，它們包括DLK1，CTGF，ICAM-1，INV，CFC1，jagged1，MIF等。
5、發育不良學說：
胚胎型BA在出生前就可以檢測到膽道系統的異常變化。Hinds等曾對194例BA患兒的產前超聲進行研究，其中9例診斷為膽道囊性畸形(占總數的4.6%).產前消化酶的研究顯示BA導致的膽汁梗阻在胚胎時期就已經發生，為BA發生于胚胎時期提供了證據。除產前診斷外，胚胎發生學方面的研究也為BA的發育不良學說提供了有力證據。
膽管板重塑失敗是BA發育不良學說的重要理論依據。據研究發現，BA肝門區的異常膽管與胎兒膽管板結構有極強的相似性。膽管板是如何重塑的?研究發現凋亡機制伴隨整個肝內膽管發育過程，細胞凋亡和增生的活性在未完成重塑的膽管板內較高，在已完成重塑的膽管板內相對較低，這表明膽管板的重塑受調節上皮增生和凋亡的雙重因素影響。Petersen等報道了門周間質在胚胎發育過程中的作用：門周間質可以侵入與其接觸的肝碎片，誘導間質周圍肝細胞群落的形成，并且這些細胞群落中有內腔形成。通過與正常肝臟的發育比較，該研究表明門周間質的相互作用可能參與了肝門處膽管的分化和重塑過程，該過程的調節紊亂可能導致了BA的發生。
膽道閉鎖的癥狀
患兒多為足月產，生后l～2周內表現多無異常，往往在生理性黃疸消退后又出現鞏膜、皮膚黃染。隨著日齡增長黃疸持續性加深，尿色也隨之加深，甚至呈濃茶色。有的患兒生后糞便即成白陶土色，但也有不少患兒生后有正常胎便及糞便，隨著全身黃疸的加深糞便顏色逐漸變淡，最終呈白陶土色。約有15%的患兒在生后一個月才排白色大便。病程較長者糞便又可由白色變為淡黃色。這是由于血液中膽紅素濃度過高，少量膽紅素經過腸腺排入腸腔與大便相混之故。
隨著黃疸加重，肝臟也逐漸增大、變硬，患兒腹部膨隆更加明顯。3個月患兒的肝臟可增大平臍，同時出現脾臟增大。病情嚴重者可有腹壁靜脈怒張、腹水、食管靜脈曲張破裂出血等門靜脈高壓癥表現�；純鹤畛�3個月內一般營養狀況尚可，但隨著年齡增加，病程進展，逐漸出現營養發育障礙。因膽管長期梗阻出現膽汁性肝硬化，肝功能受損而導致脂肪及脂溶性維生素吸收障礙，若早期不治療，多數患兒在1歲以內因肝功能衰竭死亡。
膽道閉鎖引起的并發癥
起初病嬰吃奶正常精神尚好，以后則隨肝硬化一系列癥狀的出現而出現食欲差，及出血傾向維生素A、D、EK缺乏癥狀、易感染、低血漿蛋白性水腫腹水等。未治的嬰兒，1周歲前或因食道靜脈曲張大出血死亡，或因肝昏迷或膿毒血癥而夭折。
術后并發癥常威脅生命最常見為術后膽管炎，發生率在50%，甚至高達100%其發病機理最可能是上行性感染，但敗血癥很少見。在發作時肝組織培養亦很少得到細菌生長有些學者認為這是肝門吻合的結果，阻塞了肝門淋巴外流，致使容易感染而發生肝內膽管炎不幸的是每次發作加重肝臟損害，因而加速膽汁性肝硬化的進程。
術后第1年較易發生以后逐漸減少，每年4～5次至2～3次。應用氨基糖甙類抗生素10～14天可退熱，膽流恢復，常在第1年內預防性聯用抗生素和利膽藥另一重要并發癥是吻合部位的纖維組織增生，結果膽汁停止，再次手術恢復膽汁流通的希望是25%此外，肝內纖維化繼續發展，結果是肝硬化有些病例進展為門脈高壓、脾機能亢進和食管靜脈曲張。
膽道閉鎖的診斷方法
膽管閉鎖的早期診斷仍十分困難，所使用的診斷方法形式繁多，手段各異，均需結合臨床及實驗室檢查進行綜合分析，輔以核素檢查、膽道造影及肝穿刺活檢。對診斷困難者主張早期手術探查。
1、血清膽紅素的動態觀察每周測定血清膽紅素，如膽紅素量曲線隨病程趨向下降，則可能是肝炎;若持續上升，提示為膽道閉鎖。但重型肝炎并伴有肝外膽道阻塞時，亦可表現為持續上升，此時則鑒別困難。
2、超聲顯象檢查若未見膽囊或見有小膽囊(1.5cm以下)，則疑為膽道閉鎖。若見有正常膽囊存在，則支持肝炎。如能看出肝內膽管的分布形態，則更能幫助診斷。
3、99mTc-diethyliminodiaceticacid(DIDA)排泄試驗近年已取代131碘標記玫瑰紅排泄試驗，有較高的肝細胞提取率(48%～56%)，優于其他物品�？稍\斷由于結構異常所致的膽道部分性梗阻。如膽總管囊腫或肝外膽管狹窄，發生完全梗阻時，則掃描不見腸道顯影，可作為重癥肝內膽汁郁積的鑒別。在膽道閉鎖早期時，肝細胞功能良好，5分鐘顯現肝影，但以后未見膽道顯影，甚至24小時后亦未見腸道顯影。當新生兒肝炎時，雖然肝細胞功能較差，但肝外膽道通暢，因而腸道顯影。
4、脂蛋白-X(Lp-x)定量測定脂蛋白-X是一種低密度脂蛋白，在膽道梗阻時升高。據研究所有膽道閉鎖病例均顯升高，且在日齡很小時已呈陽性，新生兒肝炎病例早期呈陰性，但隨日齡增長也可轉為陽性。若出生已超過4周而Lp-X陰性，可除外膽道閉鎖;如>500mg/dl，則膽道閉鎖可能性大。亦可服用消膽胺4g/天，共2～3周，比較用藥前后的指標，如含量下降則支持新生兒肝炎綜合征的診斷，若繼續上升則有膽道閉鎖可能。
5、膽汁酸定量測定最近應用于血紙片血清總膽汁酸定量法，膽道閉鎖時血清總膽汁酸為107～294μmol/L，一般認為達100μmol/L都屬郁膽，同年齡無黃疸對照組僅為5～33μmol/L，平均為18μmol/L，故有診斷價值。尿內膽汁酸亦為早期篩選手段，膽道閉鎖時尿總膽汁酸平均為19.93±7.53μmol/L，而對照組為1.60±0.16μmol/L，較正常兒大10倍。
6、膽道造影檢查ERCP已應用于早期鑒別診斷，造影發現膽道閉鎖有以下情況：
�、賰H胰管顯影;
②有時可發現胰膽管合流異常，胰管與膽管均能顯影，但肝內膽管不顯影，提示肝內型閉鎖。
新生兒肝炎綜合征有下列征象：
�、僖饶懝芫@影正常;
�、谀懣偣茱@影，但較細。
7、肝穿刺病理組織學檢查一般主張作肝穿刺活檢，或經皮肝穿刺造影及活檢。新生兒肝炎的特征是小葉結構排列不整齊、肝細胞壞死、巨細胞性變和門脈炎癥。膽道閉鎖的主要表現為膽小管明顯增生和膽汁栓塞、門脈區域周圍纖維化，但有的標本亦可見到多核巨細胞。因此，肝活檢有時能發生診斷困難，甚至錯誤，有10～15%病例不能憑此作出正確診斷。
膽道閉鎖的治療方法
1、Kasai手術
BA治療需采用手術方法才能實現，通常采用Kasai手術恢復正常膽流，以期實現肝功能的改善，達到長期存活的目的。若該手術不能使患兒黃疸消退或術后發生膽汁性肝硬化，肝移植是唯一的治療方法。
Kasai手術根據手術方式分為開放式和腹腔鏡手術，開放式手術即傳統的Kasai手術，在BA的手術治療中已成為廣泛應用的術式，而腹腔鏡下的Kasai手術由于技術要求高，當前其應用主要集中在少數幾個小兒外科中心。
EstevesE于2002年首次采用腹腔鏡Kasai術治療BA患兒，隨著腹腔鏡技術的推廣和應用，該技術逐步受到認可，但當前對腹腔鏡Kasai手術的療效還存在爭議。腹腔鏡手術與開放Kasai術相比，術后并發癥較多，早期預后較差，認為應謹慎應用腹腔鏡技術治療BA.但多數研究認為BA腹腔鏡手術安全、可行、有效，與開放手術相比在手術時間、術后腸功能恢復、住院時間、并發癥及后續肝移植需要方面沒有差異。
與傳統Kasai手術相比，腹腔鏡手術除了特定優勢(損傷小、術后恢復快)外，術中在不移動肝臟的情況下，可以較好的暴露肝門部，使肝門部的組織游離和吻合更確切，有利于術后恢復。腹腔鏡手術由于醫生操作技術的差異，會導致治療效果的不同，這可能是引起腹腔鏡治療膽道閉鎖療效差異的重要原因之一。但腹腔鏡手術創傷小，術后恢復快的優點已得到大多數學者的認同，對于其是否能提高膽道閉鎖長期預后還有待進一步的臨床觀察和研究。
2、肝移植治療
BA是小兒肝移植的常見指征，占所有小兒肝移植總量的50%以上。在過去20多年里，由于肝移植成功應用于BA患兒的治療，導致小兒肝移植的需求量顯著上升。由此導致以下肝移植技術的廣泛應用：減體積肝移植、劈裂式肝移植和活體肝移植。研究發現，BA患兒肝移植術后生存率與手術年齡、既往Kasai手術史無相關性，劈裂式肝移植的移植物生存率最高，減體積肝移植的移植物總體生存率最低。嬰幼兒體重輕，所需供肝的體積小，必須是減體積的供肝包括劈離式尸體供肝和活體供肝。尸體供肝來源日益緊缺，活體肝移植更值得倡導。因為：
1)擴大了供體來源;
2)活體肝移植由于大多為擇期手術，故供體、受體可作充分的準備，在患兒病情惡化前施行肝移植，降低受者在等待肝移植中的死亡率;
3)減少了供肝的冷缺血時間，從而提高了供肝的質量;
4)術前可以對供體行CT、MRI等各項檢查，從而有助于按最佳比例選取容量，使移植肝與受體更為匹配，術前亦可通過各項檢查了解血管等解剖因素，有利于血管重建;
5)可依據ABO血型、白細胞抗原及HLA的分析結果，獲得更適宜的供受體組織相容性配型;
6)有助于取得家庭心理效應，使患兒父母通過活體肝移植獲得一個挽救患兒生命的機會。
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