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外科主治醫(yī)師章節(jié)考點：尿石癥的理化性質(zhì)
尿石多是混合性結(jié)石，成分中以草酸鹽、磷酸鹽、尿酸鹽為多見，其次為碳酸鹽、胱氨酸、黃嘌呤等，但以其中一種成分為主。
肉眼觀察，草酸鹽結(jié)石多為棕褐色，質(zhì)堅硬，表面呈顆�；虼虪钊缟�椹，X線不易透光;磷酸鹽結(jié)石多為灰白色，質(zhì)脆，表面較粗糙，常存在分層結(jié)構(gòu)，有時隨腎盂形狀長成鹿角形結(jié)石，X線亦不易透光;尿酸鹽結(jié)石多為黃色或棕黃色、質(zhì)硬、表面光滑，園形或隨園形，X線常能透光。
絕大部分結(jié)石含鈣，約占尿石的90%以上，95%左右的尿石，在經(jīng)適當(dāng)準備后所攝的X線照片上可顯影。
病因
尿石癥的病因較復(fù)雜，至今為止未完全闡明。多數(shù)學(xué)者認為尿石形成是多因素綜合作用的結(jié)果。
1.內(nèi)在因素
(1)種族遺傳因素 各種種族的人都可患尿石癥，但患病率有所差異，非洲黑人和美國黑人患結(jié)石者均少。有些與結(jié)石有關(guān)的疾病如腎小管性酸中毒、胱氨酸尿癥都是由于常染色體的顯性遺傳所致的腎小管功能障礙，原發(fā)性高草酸尿癥及高嘌呤癥及某些高尿酸血癥也起源于先天性酶缺欠。結(jié)石病者家族的結(jié)石病率高于非結(jié)石者家族，除生活條件的接近外，也可能包括一些遺傳因素的影響。
(2)飲食與營養(yǎng) 不喜歡飲水的人容易結(jié)石。嬰兒過早的用糧食喂養(yǎng)而乳品不足即容易長膀胱結(jié)石。相反，成年人多吃乳品又會導(dǎo)致鈣的吸收過多。肉類和糖也都促進腸道吸收鈣。肉類，尤其動物內(nèi)臟含較多嘌呤，增加尿的尿酸和降低pH，易形成尿酸結(jié)石。菠菜含草酸很多，大量服用增加尿中草酸排泄，用水燙后食用可部分減少。結(jié)石形成還和尿中結(jié)石成分突然增多有關(guān)，食物愈精制，腸道吸收愈快，尿中含量波動也愈明顯。相反粗制食品含纖維較多，則吸收、排泄較緩慢，不易成石。多吃鹽的人，尿鈣增加，也同時增加鈣的排泄。機體適應(yīng)環(huán)境的能力也有關(guān)系，長期在“結(jié)石帶”生長的居民比外來移居者發(fā)病率低。
(3)代謝異常 甲狀旁腺功能亢進癥導(dǎo)致骨鈣大量溶出并促進腸道鈣的吸收引起高血鈣和高尿鈣是尿石癥的一個重要原因。皮質(zhì)醇癥造成骨脫鈣也可合并結(jié)石。少數(shù)甲狀腺功能亢進患者也可發(fā)生高血鈣和高尿鈣。結(jié)石也可以是外傷或疾病而長期臥床的合并癥。外科的一些疾病和手術(shù)如溶骨性的原發(fā)或繼發(fā)膽道疾患、惡性腫瘤治療期間、回腸造口、腸切除或短路等造成顯著的代謝變化或腸道功能紊亂時都有誘發(fā)結(jié)石的可能。原發(fā)性遠端腎小管酸中毒引起遠端腎小管酸化功能障礙，即氫離子排出障礙，抑制腎小管對鈣的重吸收及維生素D的活化，引起高鈣尿和低鈣血，后兩者又可繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進。由于尿鈣排出增加，尿枸櫞酸減少和尿pH值升高，導(dǎo)致鈣鹽沉淀形成腎結(jié)石。痛風(fēng)患者由于體內(nèi)嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致高尿酸血癥及高尿酸尿癥。后者不但可引起尿酸結(jié)石，而且還可導(dǎo)致草酸鈣結(jié)石的形成。胱氨酸尿癥是腎近曲小管對胱氨酸、賴氨酸和鳥氨酸重吸收不良的遺傳性缺陷，可導(dǎo)致胱氨酸結(jié)石的形成，占尿石癥總數(shù)的1%～3%。在兒童期即可出現(xiàn)癥狀，且反復(fù)排石，胱氨酸結(jié)石不易通過體外震波碎石，現(xiàn)推薦體外震波碎石術(shù)結(jié)合化學(xué)溶石療法。除上述先天性或后天性疾病引起的代謝異常外，還有一些患者有一定程度的代謝異常但原因不十分清楚，即所謂特發(fā)性異常的患者，最常見的是特發(fā)性高尿鈣。近年來進一步分析這類患者發(fā)現(xiàn)其中有些腸管對鈣的吸收能力比正常人強，稱為吸收性高尿鈣。有些人則在空腹排除吸收的影響后腎臟仍排出較多的鈣，稱為腎性高尿鈣。也發(fā)現(xiàn)有些結(jié)石患者草酸的吸收或體內(nèi)合成比正常人多，有些病人則尿中經(jīng)常排出較多尿酸等。
(4)藥物 潰瘍患者大量飲牛乳和堿性藥物即可產(chǎn)生結(jié)石——乳堿綜合征。結(jié)石還可因服矽酸鎂而含少見的矽酸鹽。治療青光眼的乙酰唑胺、維生素D中毒、大量用抗壞血酸(可轉(zhuǎn)變?yōu)椴菟?、皮質(zhì)激素及磺胺等均可發(fā)生結(jié)石，阿司匹林也有增加尿草酸的作用。
(5)尿路因素 梗阻可使尿中已形成的晶體或顆粒滯留，繼續(xù)長大成石，還可以合并感染。膀胱結(jié)石容易發(fā)生于男性，腎結(jié)石容易發(fā)生在多囊腎、海綿腎、腎盂輸尿管畸形和狹窄的患者。結(jié)石發(fā)生于腎內(nèi)型腎盂也多于腎外型腎盂者，這些都顯示梗阻在結(jié)石形成上的作用。尿內(nèi)晶體顆粒也可附著在受損害的黏膜上形成滯留而生長成為結(jié)石。尿路感染，尤其致病菌有分解尿素產(chǎn)生氨的作用時，pH值的提高、黏蛋白的聚合，細菌本身和感染產(chǎn)物都可促進結(jié)石的形成。尿路中的異物如縫線、導(dǎo)尿管都可誘發(fā)結(jié)石。腎臟還可因各種因素如代謝障礙、缺血缺氧、毒素作用等導(dǎo)致成各種程度的損害，脫落的細胞碎片，排出的基質(zhì)顆粒都可作為生長結(jié)石的基礎(chǔ)。腎臟還可形成多數(shù)鈣化灶，如暴露于尿中也可繼續(xù)生長結(jié)石。
2.外在因素
(1)自然環(huán)境 氣候條件似乎有相當(dāng)重要的作用，炎熱的天氣下因出汗而導(dǎo)致尿的濃縮，增加結(jié)石成分的過飽和度并誘發(fā)促進物的活性。水質(zhì)的影響從世界范圍的流行病病學(xué)調(diào)查看結(jié)果很矛盾，表面不是一個很強的因素。食物對攝入鈣的關(guān)系遠大于水，而水中的鈣又有結(jié)合食物草酸減少其吸收的作用，水中還有鎂等其他元素的作用。自然條件還對食物的種類、產(chǎn)量、供應(yīng)時間等有顯著影響，缺少乳品和動物蛋白的地區(qū)小兒膀胱結(jié)石較多，水果，蔬菜豐富的地區(qū)食物草酸含量即較高，魚肉、乳品多的地方尿鈣和尿酸的排泄量略高。
(2)社會環(huán)境 生產(chǎn)水平對結(jié)石的影響在國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查中得到證明。
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