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慢性病防治工作計劃范文（精選15篇）
時間真是轉(zhuǎn)瞬即逝，相信大家對即將到來的工作生活滿心期待吧！現(xiàn)在就讓我們好好地規(guī)劃一下吧。那么你真正懂得怎么寫好工作計劃嗎？以下是小編為大家收集的慢性病防治工作計劃范文，歡迎大家分享。
慢性病防治工作計劃 1
隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展，慢性病所導致的疾病負擔逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛(wèi)生問題。為切實加強并做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2014版)和全國慢病預防控制工作規(guī)范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計劃。
一、落實基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范
1、建立慢病基礎信息管理系統(tǒng)。各區(qū)縣要認真做好基本公共衛(wèi)生慢病項目月報工作，對基層上報的報表進行審核，于每月2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開展情況上報市疾控中心。
2、規(guī)范做好慢病篩查工作。各區(qū)縣要督導所轄社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人群的健康管理，定期監(jiān)測危險因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調(diào)整干預強度，必要時進行藥物預防。
加強高血壓、糖尿病患者的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。完成2014年衛(wèi)生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數(shù)。
4、大力推進健康教育與健康促進行動。區(qū)縣要加強慢病防控健康教育和健康促進工作，采取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關(guān)的健康主題日，開展相關(guān)主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。
5、扎實做好評估診斷工作。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應完成社區(qū)衛(wèi)生與健康年度報告工作。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作，上報市疾控中心。
二、積極創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)
根據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導方案》的精神，為推動我市慢病防控示范區(qū)建設，形成示范和帶動效應，今年在王x區(qū)開展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)建前準備工作。市疾控中心將按照指導方案的要求，定期對示范創(chuàng)建工作進行督導檢查。
三、全面啟動全民健康生活方式行動
為進一步推動全民健康生活方式的'深入開展，根據(jù)銅川市《全民健康生活方式行動方案》的要求，各區(qū)縣要結(jié)合本地實際情況，積極開展“示范單位”、“示范社區(qū)”、“示范食堂/餐廳”的創(chuàng)建工作，積累經(jīng)驗，不斷擴大創(chuàng)建示范的種類和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動逐步推向深入。同時做好全民健康生活方式的信息收集上報工作。
四、強化慢病防治人員業(yè)務培訓
為了加強我市慢病防控工作隊伍建設，按照《慢病預防控制工作規(guī)范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導方案》的要求，建立定期逐級指導和培訓制度，區(qū)縣疾控中心對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)指導和培訓每年不少于4次，醫(yī)療機構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)指導和培訓每年不少于4次。各級慢病防治人員接受省市培訓每年不少于2次。
五、組織開展工作督導評估
為了不斷提高我市慢病防控工作質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的問題，各區(qū)縣疾控中心要定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的慢病防治工作進行考核評估和督導檢查，市疾控中心每半年對區(qū)縣督導一次，并將督導意見及時反饋給被督導單位。
慢性病防治工作計劃 2
我院根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（20xx年版）》和《陜西省促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的實施意見》，為做好慢性病（高血壓、II型糖尿病）患者醫(yī)療衛(wèi)生服務管理工作，特制定慢性病防治工作計劃。
一、具體實施項目和目標
1、應用適宜技術(shù)，指導居民控制血壓、血糖水平，實現(xiàn)關(guān)口前移，重心下移的策略。
2、掌握個體和人群高血壓、II型糖尿病狀況。
3、對轄區(qū)內(nèi)高血壓和II型糖尿病患者進行登記管理。
4、在專業(yè)機構(gòu)指導下，對高血壓和II型糖尿病患者進行隨訪和指導服務。
5、服務對象為轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓和II型糖尿病患者。
二、服務內(nèi)容：高血壓和II型糖尿病篩查
1、高血壓篩查，對轄區(qū)內(nèi)35歲以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村衛(wèi)生室就診時測量血壓。
2、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素，后預約其復查，對可疑繼發(fā)性高血壓患者及時轉(zhuǎn)診。
3、建設高危人群每年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。
4、對原發(fā)性高血壓患者，我們鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，每年要提供至少4次面對面的`隨訪。
三、服務內(nèi)容中關(guān)于II型糖尿病管理徹底做到：
1、對II型糖尿病人嚴格篩查，絕無遺漏，并對患者每年至少測量二次空腹血糖和二次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。
2、對確診的II型糖尿病患者，我們醫(yī)院、村衛(wèi)生室，要每年提供面對面至少次隨訪。
3、定期測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，有意識改變等癥狀時需緊急轉(zhuǎn)診，對于緊急轉(zhuǎn)診者，我們衛(wèi)生院應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
4、對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展，先訪患者出現(xiàn)那些情況及異常現(xiàn)象應立即就診。
5、立即在轄區(qū)為慢性病患者建立管理檔案，實施隨訪和健康指導的具體實施人，要嚴格按照要求，規(guī)范各項工作并將信息的建立與規(guī)范化管理緊密結(jié)合起來。
慢性病防治工作計劃 3
按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》相關(guān)要求，緊緊圍繞《xx縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃》的精神，深入開展慢病監(jiān)測、全民健康生活方式行動、示范單元創(chuàng)建等工作，現(xiàn)將xx縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃如下：
一、加強慢性病防控能力建設與政策倡導工作
積極開展對公衛(wèi)工作人員及村醫(yī)的慢性病防控政策與知識宣講工作，擬對公衛(wèi)人員開展一次慢病防治工作現(xiàn)狀的知識講座，讓其了解當前的慢病防控形勢及慢病所帶來的嚴重社會負擔及經(jīng)濟負擔，從而有利于慢病防治政策開發(fā)及工作開展。
二、加強慢性病監(jiān)測，進一步提高慢病監(jiān)測質(zhì)量
加強慢性病監(jiān)測工作，進一步提高慢病監(jiān)測質(zhì)量。在死因監(jiān)測工作中，要求全鎮(zhèn)10個村衛(wèi)生室嚴格按照死因監(jiān)測中的相關(guān)工作規(guī)范，正確填寫醫(yī)學死亡證明書并按規(guī)定時間上交到我院進行網(wǎng)絡直報。與此同時，規(guī)范村醫(yī)對新發(fā)腫瘤紙質(zhì)版報告的填寫，保質(zhì)保量地完成新發(fā)腫瘤監(jiān)測工作任務；在心肌梗死及腦卒中病例報告中，要求各村衛(wèi)生室對新發(fā)的心肌梗死及腦卒中病例進行詳細的登記，進一步完善心肌梗及及腦卒中病例的既往慢病史（高血壓、糖尿病）的信息。
三、大力推動全民健康生活方式行動，打造健康云陽平臺
健康教育與健康促進能有效地促進慢病防治工作的開展。在20xx年，我鎮(zhèn)將繼續(xù)在全鎮(zhèn)的健康教育宣傳欄上宣傳慢病防治知識；搞好健康主題日，在“全民健康生活方式行動日”、“世界糖尿病日”、“全國高血壓防治日”、“全國愛牙日”、“世界無煙日”等活動日中開展大型地健康教育與健康促進宣傳活動，計劃20xx年開展宣傳活動xx期。
四、搞好社區(qū)慢病管理工作探索慢病高危人群干預模式
嚴格按照《重慶市高血壓綜合防治工作管理規(guī)范》、《重慶市糖尿病綜合防治工作管理規(guī)范》的內(nèi)容，要求各村衛(wèi)生室繼續(xù)加大對轄區(qū)慢病患者的'發(fā)現(xiàn)率（登記率），對已登記的高血壓患者嚴格按照高血壓一、二、三級管理要求做好高血壓隨訪工作，逐步提高高血壓與糖尿病管理率、規(guī)范管理率與控制率；積極利用轄區(qū)家庭醫(yī)生的建立，探索慢病高危人群干預模式，對以戶為單位的高危人群實施有效的慢病干預，從而減少慢病的發(fā)生。
五、加強慢病防治工作業(yè)務培訓、指導與督導考核
在慢病監(jiān)測工作，有針對性地開展死因監(jiān)測、新發(fā)腫瘤登記報告、心肌梗死及腦卒中病例報告的培訓工作。在社區(qū)慢病管理中，加大對片區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的培訓、指導與督導考核。全年累計計劃開展慢病培訓工作3次，累計指導與督導考核4次。
慢性病防治工作計劃 4
為進一步做好慢病健康管理服務項目工作，提高慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。
一、工作目標
扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規(guī)范化管理率達80%以上，控制率30%以上。建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動覆蓋率達30%以上。門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測覆蓋率100%。
（一）高血壓工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名。
2、對至少700名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%。
3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群100名。
4、高危人群每年至少測血壓1次的比例達50%。
5、高危人群的干預有記錄及效果評價。
6、 35歲以上居民每年至少測1次血壓的比例達60%。
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
（二）糖尿病工作目標
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者240名。
2、至少對其中200名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率達60%。
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每年至少測1次血糖的比例達40%。
4、高危人群防治知識知曉率達60%。
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。
6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。
二、主要內(nèi)容和工作任務
1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預：進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上。以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%。隨訪服務以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年提供不少于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實。繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規(guī)范開展自我管理活動轄區(qū)覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，提高管理質(zhì)量。對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結(jié)合。做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上，年內(nèi)動態(tài)管理率達10%以上。
3、加強慢病監(jiān)測報告工作。中心及村衛(wèi)生室要落實門診腦卒中、冠心病監(jiān)測報告登記報告制度，實行門診醫(yī)生負責制，對各級醫(yī)療機構(gòu)確診門診康復治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告。納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，對隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時登記。要做好慢病監(jiān)測及時審核、剔重、補充和訂正工作，確保監(jiān)測報告質(zhì)量。
4、做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔卡管理、隨訪服務和自我管理活動情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進行年度統(tǒng)計分析，形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測報告數(shù)據(jù)形成年度分析報告。隨訪工作必須落實實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
三、培訓
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)醫(yī)進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的.管理質(zhì)量。
四、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
五、督導和考核
1、我中心負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制定，加強自我檢查。
慢性病防治工作計劃 5
20xx年7月9日衛(wèi)生部疾病預防控制局副局長孔靈芝在衛(wèi)生部例行新聞發(fā)布會上指出，《中國慢性病防治工作規(guī)劃(20xx—20xx年)》明確了各級政府和各相關(guān)部門在慢性病防治工作中的職責，并提出將健康融入各項公共政策的發(fā)展戰(zhàn)略。孔靈芝通報了中國慢性病防治工作進展情況，并對《中國慢性病防治工作規(guī)劃(20xx—20xx年)》和慢性病防控專家共識、慢性病防控核心信息等有關(guān)情況作解讀。
據(jù)介紹，慢病防治規(guī)劃的編制從啟動到印發(fā)，共歷時近兩年的時間。經(jīng)過多方協(xié)調(diào)，凝聚了共識，于今年5月由xx個部委頒布實施。《規(guī)劃》緊密圍繞“人均期望壽命提高1歲”的健康核心目標，著力打造全國的慢性病防治服務體系，建立慢性病綜合防治工作機制，明確“十二五”期間慢性病防治的具體目標和策略措施。
孔靈芝稱，規(guī)劃內(nèi)容突出了四個特點：
一是構(gòu)建政府主導、部門合作的`跨部門協(xié)調(diào)機制，明確了各級政府和各相關(guān)部門在慢性病防治工作中的職責，提出將健康融入各項公共政策的發(fā)展戰(zhàn)略。
二是健全慢性病綜合防治專業(yè)體系，建立疾病預防控制機構(gòu)、醫(yī)院、專病防治機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在慢性病防治中的分工負責和分級管理機制，逐步實現(xiàn)資源和信息的共享。
三是按照三級預防策略，針對全人群、高風險人群和慢病性患者分別提出有效的防治措施，體現(xiàn)預防為主、防治結(jié)合、關(guān)口前移、重心下沉的基本原則。
四是要借力衛(wèi)生城鎮(zhèn)、健康城鎮(zhèn)創(chuàng)建，開展示范區(qū)建設和省部共建、搭建慢性病綜合防治的平臺，突出重點、分類指導，提高慢性病綜合防治的能力和水平。規(guī)劃的制定和出臺對提高各級政府重視，加強組織領(lǐng)導，完善部門協(xié)作機制和指導地方開展工作具有重要意義。
孔靈芝指出，為推進規(guī)劃實施，衛(wèi)生等部門積極采取措施，著力開展了以下工作：
一是加大宣傳的動員力度。衛(wèi)生部聯(lián)合14個部委局、有關(guān)國際組織、一些國家政府代表和企業(yè)代表召開了宣傳貫徹規(guī)劃的研討會，結(jié)合本部門領(lǐng)域的工作，研究提出了具體的措施，中國健康教育中心制定了慢性病的防治核心信息，為各地開展健康教育和健康促進提供技術(shù)支持。
二是增加公共財政投入，中央財政率先加大的對慢性病防控的投入力度。20xx年醫(yī)改重大專項慢性病防控項目中央財政投入資金較20xx年增長了近1倍，地方各級財政也將加大慢性病防控項目的配套經(jīng)費。
三是引導社會各界廣泛參與。中華預防醫(yī)學會等學會、協(xié)會組織了多種形式的活動，響應支持規(guī)劃的發(fā)動，中鹽、中糧等大型國企提出減鹽，開發(fā)健康食品等行動的倡議，積極支持衛(wèi)生部等部門落實規(guī)劃。衛(wèi)生部疾病預防控制專家委員會慢性病防治分會近70位知名專家形成專家共識，向各級政府、社會各界、廣大群眾和衛(wèi)生系統(tǒng)提出了加強慢性病防治的建議。
四是加強指導和評估。目前衛(wèi)生部已經(jīng)啟動了重點慢性病專項行動計劃的制定工作，委托中國疾控中心、國家心血管病中心、國家癌癥中心、中華醫(yī)學會呼吸病分會等專業(yè)機構(gòu)分別組織編制慢性病危險因素與監(jiān)測、心血管病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸疾病的行動計劃，爭取盡早發(fā)布，指導各地進行實施。衛(wèi)生部還將會同相關(guān)部門，建立協(xié)調(diào)機制，制定規(guī)劃實施評價體系，共同對規(guī)劃落實情況實施考核和評價。
慢性病防治工作計劃 6
慢性非傳染性疾病（簡稱慢病）是一類與不良行為和生活方式密切相關(guān)的疾病，如心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究證實，慢病的發(fā)生與吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動、精神因素等有關(guān)。慢病具有病程長、病因復雜、遷延性、無自愈和極少治愈、健康損害和社會危害嚴重等特點。20xx年我院在上級各部門的領(lǐng)導下，按照《慢性非傳染性疾病預防控制規(guī)范》及國家、省、市慢性病預防控制工作的相關(guān)要求，為保證我鄉(xiāng)慢病防治工作穩(wěn)步推進，結(jié)合石衛(wèi)辦[2009]130號《石棉縣基本公共衛(wèi)生服務項目分項實施方案的通知》的要求，結(jié)合我鄉(xiāng)實際，慢病工作計劃如下：
一、慢性病綜合防治工作
1、開展重點慢病（高血壓、糖尿病、精神、腫瘤等）健康建檔建立和隨訪管理工作。在今后采用衛(wèi)生部“慢病管理軟件”進行電子信息化管理，暫時無條件的采用紙質(zhì)檔案管理，并逐步過渡到電子化信息管理。
工作要求：重點慢病建檔覆蓋率100％，高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規(guī)范化管理100％。
2、擬在年末進一步擴大示范我鄉(xiāng)慢病服務范圍，增加建檔數(shù)量和管理病人數(shù)量，并使用衛(wèi)生部“社區(qū)慢病管理軟件”進行人群分類管理，開展慢病病人的自我管理和病人管理效果評估，開展健康教育和健康促進相關(guān)活動。
工作要求：高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規(guī)范化管理率100％。
3、要做到社區(qū)居民慢性病防治知識知曉率、健康行為形成率達85%以上；社區(qū)居民高血壓和糖尿病防治知識知曉率≥80％；門診35歲以上病人首診測血壓率達90%以上；慢病隨訪每年不低于4次，高危人群半年隨訪一次。
4、認真做好死亡病例網(wǎng)絡報告和監(jiān)測工作，人群死亡病例網(wǎng)絡直報達100%以上，報告及時達100%，《死亡醫(yī)學證明書》填寫準確率大于95%，無缺、漏項和邏輯錯誤，《死亡醫(yī)學證明書》的'根本死亡原因確定IDC-10編碼正確率大于98%。
二、項目范圍和內(nèi)容
（一）、范圍全鄉(xiāng)4個行政村
(二)、項目內(nèi)容
1.高血壓患者管理
根據(jù)《高血壓患者管理服務規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。
(1)高血壓患者發(fā)現(xiàn)
發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問等。
(2)對確診的高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
(3)高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，還可根據(jù)實際情況進行血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。
2.Ⅱ型糖尿病患者管理
根據(jù)《Ⅱ型糖尿病患者管理服務規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上Ⅱ型糖尿病患者進行規(guī)范管理。健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的Ⅱ型糖尿病患者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進行登記管理，對糖尿病高危人群進行健康指導。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。Ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的單位建議增加糖化血紅蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。
三、健康教育與健康促進
1、開展“健康一二一”示范活動。
開展居民對合理膳食和身體活動知識知曉率抽樣摸底調(diào)查，圍繞“日行一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子”的內(nèi)涵，以合理膳食和適量運動為切入點，開展多種健康教育活動。
2、進一步強化重點慢病知識宣傳力度。
定期舉行慢病防治知識健康教育講座，堅持使用健康處方，以慢病相關(guān)宣傳日為主線，組織人員下鄉(xiāng)、入戶等多種形式進行慢病知識宣傳，擴大健康教育范圍，提高居民慢病知識知曉率。
四、搞好人員培訓
1、加強我院管理人員培訓。積極參加上級疾病預防控制中心組織舉辦的慢病相關(guān)知識培訓班，提高自身慢病管理水平，為慢病工作的進一步開展奠定良好的基礎。
2、開展轄區(qū)衛(wèi)生服務人員培訓。定期組織鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)的慢病管理人員進行慢病相關(guān)知識及管理知識的培訓學習，進一步提高慢病防治工作能力，逐步達到規(guī)范管理。
具體實施步驟如下：
一、按照縣疾控中心要求及時成立慢病管理領(lǐng)導小組。
二、3月xx日開始對我鄉(xiāng)65歲以上老年人、重癥精神性疾病患者、糖尿病人和高血壓患者進行健康體檢工作，每周向疾控中心上報慢病管理的進展情況。
三、由于多數(shù)老年人行動不便，我們決定抽調(diào)人員采取了入戶體檢的方式開展工作，以最大的努力盡可能地方便群眾。
四、按照考核方案的要求完成對慢病人員一年進行四次隨訪，及時填寫和不斷地完善隨訪記錄。
五、按照上級要求按時完成健康檔案基本信息錄入工作。
慢性病防治工作計劃 7
為認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務入手，認真組織實施慢性病干預項目，堅持以人為本，廣泛深入開展全民健康教育，保障人民身體健康，現(xiàn)將一年來的`教育工作開展情況總結(jié)如下：
一、加強領(lǐng)導，進一步完善慢性病綜合防治工作組織機構(gòu)與網(wǎng)絡
根據(jù)各級健康教育工作的要求和安排，區(qū)教育局再次強調(diào)和部署了健康教育工作，重新調(diào)整學校慢性病綜合防治工作領(lǐng)導小組，成立以校長為組長、各部門長為成員的慢性病綜合防治工作領(lǐng)導小組，研究分析健康教育工作中存在的問題，分工明確，進一步明確工作責任，要求各位教師合理分配工作時間、突出重點、狠抓落實，切實提高工作效率和執(zhí)行能力，加快慢性病綜合防治工作步伐，在短時間內(nèi)務求實效，使健康教育機構(gòu)、網(wǎng)絡進一步完善，有力地推動我校慢性病綜合防治工作的開展。
二、加強慢性病綜合防治工作宣傳陣地建設
學校十分注重慢性病綜合防治工作宣傳陣地的建設，設置固定健康教育宣傳欄，每月定期更換宣傳欄內(nèi)容。主要宣傳吸煙有害健康、預防性病艾滋病、計劃免疫知識、常見慢性病防治、飲食衛(wèi)生及根據(jù)季節(jié)變化的疾病防治知識等，增加全體師生的健康知識，提高健康意識及健康行為，促進不良健康行為轉(zhuǎn)變，推動了健康教育工作的深入開展。還以告家長書的形式將學校開展的慢性病綜合防治工作發(fā)放到學生家長手中。
三、開展多種形式的健康教育與咨詢活動，提高師生的健康意識
按照健康教育工作要求，分別利用世界衛(wèi)生日、結(jié)核病防治日、計劃免疫日、世界無煙日、碘缺乏病防治等節(jié)日組織人員在學校多次開展健康教育、健康咨詢等活動，發(fā)放健康教育宣傳資料，通過咨詢活動使廣大居民的健康意識有所提高。
四、加強慢性病綜合防治工作的資料收集
慢性病綜合防治工作領(lǐng)導小組對于資料的收集整理、宣傳欄的內(nèi)容、活動場地等進行檢查督導，使各各位教師重視健康教育工作，按照要求進行健康知識培訓，各項資料分類歸檔。
慢性病防治工作計劃 8
為認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務入手，認真組織實施慢性病干預項目，特制定20xx年工作計劃。
一、建立組織、完善網(wǎng)絡、落實責任
為加強對慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導，我校專門成立了慢性病防治工作領(lǐng)導小組，負責全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導、工作協(xié)調(diào)；責成專門科室負責項目工作的組織落實。開展綜合防治工作具體安排、業(yè)務指導、人員培訓、質(zhì)量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學校工作計劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責與任務，從而建立起了上下貫通、各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動的慢性病防治網(wǎng)絡和工作隊伍。
二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實施干預管理。
為了實現(xiàn)對慢性病患者的干預與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過每年一次的師生體檢，及時統(tǒng)計，對確診高血壓、糖尿病患者，進行登記，然后報鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時建檔管理。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評估級別、類別制定個體化隨訪管理方案，實行分類、分級、動態(tài)管理與干預，填寫慢病管理卡（冊）。
我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預措施主要有以下方面：一是發(fā)放健康教育處方；二是要求患者定期隨訪指導，了解患者病情變化及用藥情況，復查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅持用藥，并根據(jù)治療效果給予相應指導，同時填寫慢病管理手冊和管理卡；三是實施面對面干預，針對每名患者的病情及其主要病因進行面對面、個體化干預，如指導其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運動、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識講座，定期邀請專業(yè)人士為師生進行慢性病防治知識講座，講解相關(guān)防治知識并接受咨詢。
三、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。
為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。全面落實健康教育課，保證每學期8-9學時，結(jié)合地方及學校特點，保證有2課時的慢性病防治健康內(nèi)容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。
四、積極爭創(chuàng)示范食堂、示范單位活動。
對照《xx省全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建工作實施方案（試行）》，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標簽”。按照職責分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。
五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動。
以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動為載體，以校園網(wǎng)、宣傳展板、家長會等為宣傳平臺，讓學生及家長在學習生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的`認識，形成學校、家長、社區(qū)的三方全力，建立持久、和諧的健康互動關(guān)系。
六、改善師生教學、學習條件，經(jīng)常督促學生學習習慣。
努力改善學生學習，教師教學的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學具合格，課桌椅可調(diào)，教室微小氣候定期監(jiān)測。要求教師經(jīng)常性督促學生良好學習習慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求，坐姿正確等。
七、深入開展全民健身運動。
認真組織好陽光體育一小時活動，保證時間，保證項目，要有檢查，要有成效。實施體育、藝術(shù)2+1項目。重視學校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。
八、做好學生常見病、多發(fā)病的防治工作。
對學生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強監(jiān)測，努力實施矯治計劃。
慢性病防治工作計劃 9
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率嚴重影響患者的身心健康，并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，為了加強我鄉(xiāng)居民慢病自我管理意識，根據(jù)金安區(qū)《“健康之家--高血壓患者自我管理小組”工作計劃》要求，我院結(jié)合實際情況，制定本年度工作計劃。現(xiàn)計劃如下：
一、工作目標
建立和完善促進全民健康的社會支持系統(tǒng)，推進社區(qū)倡導、居委實施、專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)指導的健康之家，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血壓病的工作模式。根據(jù)我鄉(xiāng)工作實際，20xx年底在我鄉(xiāng)東城村建立一個高血壓自我管理小組。
二、工作內(nèi)容
（一）協(xié)助村里新建一個小組，確定正副組長；并積極開展活動，使小組處于運轉(zhuǎn)狀態(tài)。
（二）培育健康促進志愿者
以小組組長、指導醫(yī)生為主，培育一批社區(qū)健康促進志愿者，通過他們的帶動指導作用，組織社區(qū)居民參加自我管理活動。
三、工作要求
1、20xx年內(nèi)完成自我管理小組的成立工作，要求小組成員在20名以上，年齡在35-75周歲之間。
2、自我管理小組在年內(nèi)至少舉辦1次活動。
3、在參加者中確定組長和副組長各1名，并對其進行工作培訓。
4、組織患者相互交流和學習疾病自我管理的技巧與技能。
5、每次活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)。
6、小組活動中要進行問卷調(diào)查、個人健康狀況評價。
四、工作安排
（一）20xx年11月組織醫(yī)務人員對慢性病管理小組進行工作培訓。
（二）20xx年xx月
1、進行一次小組活動。
2、開展總結(jié)（內(nèi)容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。
五、總體要求
（一）要高度重視，加強組織領(lǐng)導，把建立和完善患者自我管理小組作為重點工作加以推進。
（二）加大投入，形成氛圍。
各中心要制定具體的工作計劃，加大宣傳力度，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。
（三）整合資源，部門配合。
要認真做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關(guān)部門，尤其是社區(qū)等部門的`工作積極性，共同推進。
（四）明確重點，加強管理。
要重點指導組員按照個人的健康危險因素制定好個人的行為干預計劃，并加強對個人計劃的過程實施情況評價，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動記錄簿的記錄。
慢性病防治工作計劃 10
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫(yī)教科具體負責實施，責任落實到人。
2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的`規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
4、創(chuàng)建無煙醫(yī)院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執(zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸煙人員進行勸導，各科室建立控煙督導登記本，有記錄可查。
5、對我院健康食堂進行規(guī)范化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。
二、疾病監(jiān)測工作目標
對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監(jiān)測并登記上報金山社區(qū)疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記并上報金山疾婦站進行相應管理。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區(qū)疾婦站。
３、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。
４、對社區(qū)進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫(yī)護人員進行業(yè)務知識培訓，每年對醫(yī)院職工進行慢性病知識培訓。
5、不定期邀請上級醫(yī)院專家對我院醫(yī)護人員進行業(yè)務培訓。
四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
根據(jù)基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。
4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每一季度更換一次內(nèi)容，在導診臺發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。
5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
6、在轄區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。
五、培訓
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫(yī)務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
六、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，3５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
七、督導和考核
我院醫(yī)教科負責對各臨床科室進行督導和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。
各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。
慢性病防治工作計劃 11
當今世界慢性病已成為健康殺手，慢性病的防治刻不容緩。我校把慢性病的宣傳、防治工作提到一個重要的高度，把慢性病健康教育工作納入教學計劃，扎實開展，注重考核檢查，學校教學、德育、后勤等各部門分工負責，形成齊抓共管的局面。
慢性病最好的'治療就是預防，學校進一步強化對廣大師生的健康教育宣傳，做好師生體質(zhì)健康監(jiān)測，大力倡導健康生活方式。制定了預防工作方案：
一、工作目標
提高學生防治慢性非傳染性疾病的知識水平和能力，建立有利于慢性病防治的校園環(huán)境，糾正不良生活行為，提高全校自我保健意識和健康水平，控制慢性病發(fā)病率和死亡率上升趨勢，改善生活質(zhì)量，建立符合實際的慢性病綜合防治機制。
二、組織機構(gòu)
為切實做好此項工作，成立慢性病綜合防治領(lǐng)導小組，名單如下：組長：張合順（校長）
副組長：楊國生陸志才吳愛忠
成員：吳冬暉、華杰、鄭鎖榮、曹中華
鄭衛(wèi)國、楊月華、貢振華、杭云震
三、主要工作
一、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。
2、危險因素監(jiān)測
制定危險因素監(jiān)測實施方案，對門診患者存在的危險因素進行登記，將監(jiān)測結(jié)果進行匯總、分析并上報。
（三）健康狀況調(diào)查
掌握轄區(qū)人口自然情況及慢性病患病與發(fā)病資料，對數(shù)據(jù)進行整理、分析和評價，做出社區(qū)診斷報告。
（四）慢性病管理
1、高血壓患者管理
接診醫(yī)生對35歲以上病人測量血壓，并登記其基本資料，要求首診測血壓率達到100%；規(guī)范管理高血壓患者，制定完整的診療方案；分組管理定期隨訪，及時調(diào)整治療方案，預防并發(fā)癥等，半年對高血壓管理和控制情況進行匯總、分析和評價。
2、糖尿病患者管理
對糖尿病高危人群測量血壓和血糖，并將篩查結(jié)果進行登記。規(guī)范管理糖尿病患者，分類管理定期隨訪，監(jiān)測血壓和血糖，指導患者藥物治療和非藥物干預等，半年對糖尿病管理和控制情況進行匯總、分析和評價。
（五）健康教育與健康促進
根據(jù)本社區(qū)慢性病發(fā)病情況及存在的危險因素有針對性地開展講座、咨詢等形式多樣的健康教育與健康促進活動，以進一步普及居民慢性病防治知識，控制各種危險因素，增強廣大居民的健康意識，提高自我保護能力。開展高血壓和糖尿病健康教育講座各2次以上/年，同時利用高血壓日、腦卒中日、心臟病日、糖尿病日和世界衛(wèi)生日等進行主題宣傳活動，提倡健康生活方式，降低患病風險，及時上報宣傳總結(jié)和照片。
三、社區(qū)診斷報告
收集、匯總本社區(qū)的自然情況，了解轄區(qū)主要的健康問題和衛(wèi)生服務利用情況。
四、業(yè)務培訓
定期開展對本社區(qū)人員的培訓。不斷提高相關(guān)專業(yè)人員的業(yè)務水平，不斷提高慢性病防治工作質(zhì)量。
五、工作檢查
六、每月開展自查，及時發(fā)現(xiàn)工作中的存在的問題并結(jié)合實際，提出相應整改措施加以解決。
七、報表按時上報半年慢病防治工作報表
八、工作總結(jié)
及時匯總?cè)曷圆》乐喂ぷ髑闆r，填寫《社區(qū)慢性非傳染性疾病防治管理檔案》。并于2011年1月20日前上報并備份存檔。
慢性病防治工作計劃 12
根據(jù)國家、省、市級慢性病防治規(guī)劃方案和要求，結(jié)合本區(qū)實際情況，以確保我區(qū)全民健康為目的，在認真分析、總結(jié)過去一年的工作經(jīng)驗和教訓的同時，制定2010年我區(qū)慢性病防治：
一、工作目標：
1、逐步建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對高血壓、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)首診病例進行網(wǎng)絡直報工作，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實到人。定期對慢病報告工作進行檢查、督導。
2、督促城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務機構(gòu)，對轄區(qū)內(nèi)重點人群開展高血壓、2型糖尿病篩查，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，以提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行健康指導和生活方式干預，對確診高血壓、糖尿病患者進行登記建檔、納入健康管理，并定期隨訪，以提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務機構(gòu)為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立我區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務機構(gòu)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及轄區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、逐步在轄區(qū)內(nèi)建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔和健康管理目標：
1、轄區(qū)內(nèi)居民健康建檔率城市≥50%、農(nóng)村≥30%。
2、轄區(qū)內(nèi)高血壓健康管理率城市≥50%、農(nóng)村≥30%；規(guī)范管理率城市≥10%、農(nóng)村≥5%，控制率城市≥30%、農(nóng)村≥20%。
3、轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者健康管理率城市≥50%、農(nóng)村≥30%；規(guī)范管理率城市≥10%、農(nóng)村≥5%，糖尿病控制率城市≥30%、農(nóng)村≥10%。
4、轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者管理率城市60％，農(nóng)村50％。
三、實施計劃：
根據(jù)國家、省級慢性病防治規(guī)劃、方案和要求，組織指導城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務機構(gòu)開展慢性非傳染性疾病綜合防治工作，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》中高血壓、糖尿病患者管理規(guī)范要求，指導城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務機構(gòu)，對35歲及以上居民開展高血壓、2型糖尿病篩查，（為35歲及以上居民首診測血壓，篩查高危人群，建議高危人群每半年至少測血壓一次、每年至少測空腹血糖一次和餐后兩小時血糖一次，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導）。發(fā)現(xiàn)高危對象與患者進行確診，對原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者建檔納入健康管理，評估是否存在危急癥狀，根據(jù)評估結(jié)果進行分類干預，如（定期的隨訪，每年至少1次較全面的`健康檢查）。對診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者進行登記，納入健康管理；在專業(yè)機構(gòu)指導下進行治療隨訪和康復指導并做好相關(guān)記錄，每年至少隨訪4次，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉(zhuǎn)診。
四、培訓：
定期地轄區(qū)內(nèi)對城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務機構(gòu)的有關(guān)慢病專業(yè)人員進行業(yè)務培訓和技術(shù)指導，以提高對高血壓、糖尿病等慢病的管理質(zhì)量。
五、督導和考核：
為促進慢病預防控制措施的有效實施，改善慢病預防控制的工作質(zhì)量，每半年督導一次，并將督導意見及時反饋，以便改進工作方法。由區(qū)衛(wèi)生局組織的結(jié)合基本公共衛(wèi)生項目考核，每半年考核一次，并將考核結(jié)果進行通報，鼓勵、表揚先進單位，批評落后單位。
慢性病防治工作計劃 13
為認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務入手，認真組織實施慢性病干預項目，堅持以人為本，廣泛深入開展全民健康教育，保障人民身體健康，現(xiàn)將一年來的'教育工作開展情況總結(jié)如下：
一、加強領(lǐng)導，進一步完善慢性病綜合防治工作組織機構(gòu)與網(wǎng)絡
根據(jù)各級健康教育工作的要求和安排，區(qū)教育局再次強調(diào)和部署了健康教育工作，重新調(diào)整學校慢性病綜合防治工作領(lǐng)導小組，成立以校長為組長、各部門長為成員的慢性病綜合防治工作領(lǐng)導小組，研究分析健康教育工作中存在的問題，分工明確，進一步明確工作責任，要求各位教師合理分配工作時間、突出重點、狠抓落實，切實提高工作效率和執(zhí)行能力，加快慢性病綜合防治工作步伐，在短時間內(nèi)務求實效，使健康教育機構(gòu)、網(wǎng)絡進一步完善，有力地推動我校慢性病綜合防治工作的開展。
二、加強慢性病綜合防治工作宣傳陣地建設
學校十分注重慢性病綜合防治工作宣傳陣地的建設，設置固定健康教育宣傳欄，每月定期更換宣傳欄內(nèi)容。主要宣傳吸煙有害健康、預防性病艾滋病、計劃免疫知識、常見慢性病防治、飲食衛(wèi)生及根據(jù)季節(jié)變化的疾病防治知識等，增加全體師生的健康知識，提高健康意識及健康行為，促進不良健康行為轉(zhuǎn)變，推動了健康教育工作的深入開展。還以告家長書的形式將學校開展的慢性病綜合防治工作發(fā)放到學生家長手中。
三、開展多種形式的健康教育與咨詢活動，提高師生的健康意識
按照健康教育工作要求，分別利用世界衛(wèi)生日、結(jié)核病防治日、計劃免疫日、世界無煙日、碘缺乏病防治等節(jié)日組織人員在學校多次開展健康教育、健康咨詢等活動，發(fā)放健康教育宣傳資料，通過咨詢活動使廣大居民的健康意識有所提高。
四、加強慢性病綜合防治工作的資料收集
慢性病綜合防治工作領(lǐng)導小組對于資料的收集整理、宣傳欄的內(nèi)容、活動場地等進行檢查督導，使各各位教師重視健康教育工作，按照要求進行健康知識培訓，各項資料分類歸檔。
慢性病防治工作計劃 14
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務，慢性病的預防是慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：
一、工作目標
1、完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。
2、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。
3、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
4、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本、門診35歲以上首
診測血壓等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的'規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
5、加強健康和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣
傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
二、建檔工作目標
1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務人口建檔率達35%；
2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓、糖尿病工作目標
1、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者20xx名，糖尿病患者200名；
2、對高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；
3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；
4、對高危人群的干預有記錄及效果。
慢性病防治工作計劃 15
一、工作目標
對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區(qū)內(nèi)患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達90%以上，控制率達60%以上。
1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及我鎮(zhèn)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
5、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標
1、建立我鎮(zhèn)居民健康檔案，我鎮(zhèn)服務人口基線調(diào)查率達到90%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立我鎮(zhèn)居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院的門診、衛(wèi)生院免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的'登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《我鎮(zhèn)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
四、一般人群的健康促進
根據(jù)我鎮(zhèn)人群的健康需求，在我鎮(zhèn)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵我鎮(zhèn)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
１、在我我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過衛(wèi)生室、醫(yī)療點等發(fā)放給我鎮(zhèn)人群。
２、在轄區(qū)舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
３、在轄區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。
五、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責對衛(wèi)生室的督導和考核，考核意見及時反饋到被檢衛(wèi)生室，以便及時改進工作。
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