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      1. 評估委托合同

        時間:2022-11-02 17:38:03 合同范本 我要投稿

        評估委托合同范本

          現(xiàn)今很多公民的維權意識在不斷增強,隨時隨地,各種場景都有可能使用到合同,簽訂合同可以使我們的合法權益得到法律的保障。那么相關的合同到底怎么寫呢?以下是小編整理的評估委托合同范本,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

        評估委托合同范本

        評估委托合同范本1

          甲方(評估委托方):

          乙方(評估實施方):

          甲方委托乙方進行補償項目評估工作,雙方本著平等互利的原則,經過協(xié)商一致簽訂如下合同:

          第一條、評估服務內容、工作量預計和評估目的

         。ㄒ唬┰u估服務內容:深圳市龍崗區(qū)深惠路橫崗段沿線市容環(huán)境整治項目(以下簡稱本項目)范圍內的商鋪室內自行裝飾裝修及其搬遷費用等評估工作,無需參與補償談判工作。

         。ǘ┰u估工作量預計:涉及商鋪約48間。

         。ㄈ┰u估目的:為委托方了解房地產二次裝修及其搬遷費補償價值提供參考。

          第二條、評估服務費用、結算標準及支付方式

         。ㄒ唬┰u估服務費用及結算標準:

          按預定涉及評估的48間商鋪,收取評估費用¥50,000元,大寫人民幣伍萬元整;若每增加1間商鋪,則評估費用相應增加¥1,000元,大寫人民幣壹仟元整。

          (二)支付方式:

          待本項目全部正式評估報告提交給甲方后30個工作日內,由甲方一次性結算本項目全部評估費用,并一次性支付給乙方。

          第三條、合同期限

          自本合同簽訂之日至評估工作全部結束之日止。

          第四條、雙方權利和義務

         。ㄒ唬┘追降臋嗬土x務

          1、甲方應及時向乙方提供與評估委托范圍相關的文件和資料,并協(xié)助乙方向有關部門、單位或個人查詢、抄錄房地產估價所必需的資料。

          2、甲方應配合和協(xié)助乙方現(xiàn)場查勘,并提供相應的方便。

          3、根據項目建設實際需要,甲方有權及時調整評估工作范圍和時間進度計劃,向乙方下達評估工作計劃和任務,并可提前1天通知和安排乙方到達指定地點開展評估相關工作。

          4、甲方擁有本項目評估工作成果及相關評估資料的全部知識產權。

         。ǘ┮曳降臋嗬土x務

          1、乙方應遵守有關法律法規(guī),遵循獨立、客觀、公正、合法等原則,信守職業(yè)道德,對評估結果的合法性、真實性、合理性承擔相應的法律責任。

          2、乙方應嚴格按照房地產評估工作程序辦事,接受甲方對評估工作計劃和任務的安排,在甲方的協(xié)助下開展現(xiàn)場查勘工作,及時向相關人員解釋有關政策和評估報告內容,對有異議的評估報告做出書面解釋或更正。

          3、無特殊原因,乙方工作人員應在甲方預約的時限內到達指定地點開展評估相關工作。在現(xiàn)場查勘時,乙方應一次性向相關人員提出評估所需的資料清單并在取得評估所需資料后2天內出具分戶評估報告初稿,初稿經征求甲方意見后2天內出具評估報告修正稿,修正稿報甲方審核后3天內出具正式報告。

          4、由于甲方或第三方的原因,影響乙方估價工作進度或致使工作停滯,由甲方負責組織相關單位及工作人員及時解決、排除影響乙方正常工作的不利因素,乙方完成工作的最后時限按照因此拖延的時間進行相應順延,乙方不承擔延期責任。

          5、乙方應按約定的時間將工作成果及相關資料移交甲方,乙方應對該工作成果及其相關資料承擔保密義務,未經甲方同意,不得將該工作成果及其相關資料出賣、出借、允許給他人使用或自己挪作他用,并盡保密之責,不得向第三人透露。

          6、乙方對其工作人員在合同履行期間的一切行為負責,期間發(fā)生的一切安全事故責任及因此發(fā)生的人身損害賠償和其他費用由乙方承擔,與甲方無關。

          第五條、違約責任

          1、甲、乙雙方務必共同遵守本合同條款。若非乙方原因導致在乙方出具估價報告書前提出終止本合同的,甲方應支付乙方相應的評估費用;若因乙方自身原因導致甲方在乙方出具估價報告書前提出終止本合同的,甲方不支付乙方評估費用。

          2、非甲方原因,乙方未能按合同約定時限提交評估報告,乙方應向甲方支付違約金,違約金從本項目評估服務費用中扣除,暫定按每份評估報告涉及的評估費用額百分之一(1%)每日累計。

          3、乙方違反有關法律法規(guī)和合同約定,或不信守職業(yè)道德,或存在不恰當和腐敗行為的,并且造成嚴重后果的,甲方可解除本合同,且乙方承擔由此而引起的法律責任,同時賠償由此造成的`經濟損失。

          4、甲方無故終止合同,應按實際情況向乙方支付已完成評估工作的評估服務費,并向乙方支付本項目未完成評估服務費用20%的違約金。

          5、乙方出具的估價報告經甲方復核,多次被鑒定為不合法或不規(guī)范或不合理且乙方不配合進行修改的,甲方有權終止本合同。

          第六條、本合同未盡事宜,雙方可協(xié)商解決,協(xié)商不成的,任何一方可依法向深圳市龍崗區(qū)人民法院提起訴訟。

          第七條、本合同一式貳份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽訂之日起生效,均具有同等法律效力。

          甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

          ________年____月____日 ________年____月____日

        評估委托合同范本2

          委托方(甲方):______________________

          受托方(乙方):______________________

          一、評估項目和名稱、內容

          乙方受甲方委托,按照公正、客觀、獨立、科學的原則,對下列資產進行評估:

          1.______________________________________________________。

          2.______________________________________________________。

          3.______________________________________________________。

          二、評估目的和要求

          評估目的:_______________________________________________。

          評估要求:_______________________________________________。

          三、評估基準日

          根據雙方協(xié)商,確定資產評估基準日為_____年______月______日。

          四、報告提交時間

          乙方應在收到甲方提供的資產評估申報表、相關批文、權屬證明及評估對象相關資料后_______日內完成評估工作,即于_______年_______月_______日前向甲方提交《資產評估報告書》和相關附件_______等資料。

          五、評估費用及付款方式

          根據國家物價局、國有資產管理局[1992]價費字625號文件規(guī)定并結合本次評估實際情況,經過雙方協(xié)商,本項目評估收費標準為____元人民幣(小寫:____),合同簽訂后三天內向乙方預付評估費的50%,其余部分在交付正式評估報告時一次付清。

          六、甲方的權利與義務

          1.甲方應在雙方簽訂本合同后_______日內,向乙方提供本項目評估所需要的資料、文件和信息數據。甲方對提供資料的真實性、合法性和完整性負責;

          2.甲方向乙方提供現(xiàn)場工作時所必要的辦公條件,在交通、食宿等方面給予協(xié)助;

          3.甲方應積極配合乙方的現(xiàn)場工作,特別是現(xiàn)場勘察、資產清查工作,甲方應指定專門技術人員或相關人員配合乙方工作,使評估工作正常順利開展;

          4.甲方對乙方評估工作人員中有超出本合同約定范圍的不正當要求和行為的,可向乙方公司投訴(電話:_______________)。對于涉及與甲方有利害關系的人員有權提出回避。

          5.不干預乙方正常的評估工作程序。

          七、乙方的權利與義務

          1.在評估工作中,堅持獨立、客觀、公正、科學的原則,認真執(zhí)行有關法律法規(guī),嚴格遵守工作規(guī)程和技術準則,對提供給甲方的正式《科技評估報告書》承擔相應法律責任;

          2.乙方對甲方提供的有關資料以及評估中所涉及的商業(yè)秘密、知識產權負有保密義務,并承擔相關法律和經濟責任;

          3.乙方按本合同約定時間提交《科技評估報告書》;如果因甲方沒有在約定時間提交評估所需要的基本資料,乙方有權延長提交報告時間;

          4.在評估過程中,甲方對合同約定的評估對象、評估、范圍和評估目的提出重大修改,需要乙方調整工作內容,雙方應另外協(xié)商評估收費和提交評估報告時間。

          5.乙方接受委托后,如發(fā)現(xiàn)甲方提供的資料與事實不符,弄虛作假,乙方有權終止評估工作,所收評估費不予退還,所造成的經濟損失、法律責任由甲方承擔。如果因甲方在資料提供及相關已商定事宜的配合上有誤,致使評估工作不能按期完成,乙方不承擔經濟和法律責任。

          八、其他約定

          1.雙方務必共同遵守本合同各條款。如乙方無故違約,所收評估費用全部退還甲方,并應賠償同等評估費的違約金;如甲方無故違約,應付評估費用應按本合同規(guī)定支付。

          2.本合同有效期自雙方簽字蓋章之日起至乙方向甲方提交正式《科技評估報告書》并收到甲方支付所有評估費時止。

          3.本合同未盡事宜,雙方按國家有關法律、法規(guī)處理。

          4.本合同一式_______份,甲乙雙方各執(zhí)_______份。

          甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

          ______年______月____日       ______年______月____日

        評估委托合同范本3

          委托估價方: (以下簡稱甲方)

          受理估價方:(以下簡稱乙方)

          甲方因辦理 需要,現(xiàn)將坐落于 ,土地面積 ㎡,土地使用證號 ,地號 的土地委托乙方進行評估,雙方將有關事項協(xié)商如下:

          1、甲方應及時向乙方提供評估所需資料,并對其真實性、可靠性、完整性負責。

          2、乙方應根據甲方的估價需要,保證對上述地產以客觀、公正的估價。

          3、乙方向甲方提供評估報告書時按評估業(yè)務的標準及時、足額向甲方收取評估費。

          4、乙方交付評估報告書的日期為 年 月 日,評估報告書一式 貳 份。

          本合同自簽定之日起生效,一式兩份,雙方各執(zhí)一份。

          甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

          ______年______月____日       ______年______月____日

        評估委托合同范本4

          委托估價方:辦公室(以下簡稱甲方)

          受托估價方:*房地產評估有限公司(以下簡稱丙方)

          就甲、乙雙方共同委托丙方進行土地評估事宜,經三方友好協(xié)商,達成評估協(xié)議如下:

          一、評估對象

          估價對象***位于(現(xiàn)為***市***路***號)***號宗地、***市***路***號**號宗地,***食品公司位于***路三里***號**號宗地的國有土地。

          二、評估目的

          分析估價對象價格,為甲、乙雙方進行補償提供價值參考。

          三、評估基準日:本合同簽訂之日。

          四、甲、乙雙方提供的資料

          經甲方和乙方共同確認的其他資料。

          五、甲、乙雙方義務

          (一)委托方應及時提供評估所需的全部文件、清查評估明細表與匯總表、產權證書及其他有關資料,并對其所提供資料的真實性、合法性、完整性承擔全部責任。

         。ǘ┪蟹綉獮槭芡蟹綀(zhí)行評估業(yè)務提供必要的工作條件和協(xié)助,負責受托方與相關當事方之間的協(xié)調,并派出相關人員協(xié)助評估人員進行資產清查和現(xiàn)場勘查。

         。ㄈ┰u估報告僅供評估報告使用者為本約定書約定的評估目的使用,如非評估報告使用者使用評估報告或評估報告使用者用于非本約定書約定的評估目的所造成的后果均由委托方負責,受托方概不負責。

         。ㄋ模┪蟹轿凑鞯檬芡蟹綍嬖S可,評估報告的內容不得被摘抄、引用或者披露于公開媒體,法律、法規(guī)另有規(guī)定的除外。

          六、丙方義務

         。ㄒ唬┦芡蟹綉袷叵嚓P法律、法規(guī)和評估準則,對評估對象在評估時點特定目的下的價值進行分析、估算并發(fā)表專業(yè)意見,同時按照約定的期限對委估對象出具評估報告。

         。ǘ┦芡蟹綄ξ蟹教峁┑脑u估資料和評估報告的內容負有保密責任。未經委托方同意,受托方不得將評估資料和評估報告的內容提供給受托方以外的第三者或者公開,法律、法規(guī)另有規(guī)定的除外。

          (三)因委托方不能按時提供資料,或因委托方其他原因造成評估業(yè)務中止時,受托方有權延長交付評估報告時間,同時有權要求委托方按照已完成的工作量支付相應的評估服務費。

          (四)當評估程序所受限制對與評估目的相對應的評估結論構成重大影響時,受托方可以中止履行業(yè)務約定書;相關限制無法排除時,受托方可以解除業(yè)務約定書。業(yè)務約定書被中止履行后出具評估報告時間可以順延,業(yè)務約定書被解除后所收取的預付款不退還。

          七、評估服務費總額、支付時間及方式

          根據三方協(xié)商,甲方按發(fā)改價格[20xx]2914號文規(guī)定的收費標準向丙方支付評估費,即評估費為評估總額的1、5%。甲方或乙方持評估費繳費憑證向丙方領取評估報告。

          八、評估糾紛處理和評估責任

          本合同產生的評估糾紛,由甲、乙、丙三方協(xié)商解決。協(xié)商未成的,可向本協(xié)議項下土地所在地具有管轄權的法院提起訴訟。丙方對在本合同履行后甲、乙雙方提供的內部資料和商業(yè)秘密負有保密責任。除法律規(guī)定外,丙方不得將所涉及有關資料和評估結果泄露給任何單位及個人,評估人員與本評估業(yè)務有利害關系的,應自行回避,否則,甲、乙雙方有權要求丙方承擔由此產生的相關的責任。

          九、違反本合同義務的,應依法承擔違約責任。

          十、三方認為需要載明的其他內容

          1、一方需變更本合同委托事項及評估約定的,需提前與其他方協(xié)商,導致產生評估費用的三方另行協(xié)商。

          2、因不可抗力因素未能履行本合同的,三方應本著互諒互讓、協(xié)商一致的原則解決。

          十一、本合同正本一式叁份,甲、乙、丙三方各執(zhí)一份,自三方簽署蓋章之日起生效,并在合同事項完成日之后失效。

          十二、對本合同發(fā)生爭議的,由南寧仲裁委員會裁決。

          十三、補充條款:無。

          甲方:乙方:

          法定(委托)代表人:法定(委托)代表人:聯(lián)系人:聯(lián)系人:單位地址:單位地址:聯(lián)系電話:聯(lián)系電話:

          年月日

          丙方:

          法定代表人:

          聯(lián)系人:

          單位地址:

          聯(lián)系電話:

          開戶行:

          帳號:

          二○XX年XX月XX日

          二○XX年XX月XX日

        評估委托合同范本5

          合同編號:___________

          甲方:

          乙方:

          依照《中華人民共和國合同法》、《XX市企業(yè)合同信用評價管理辦法》(滬工商合[20xx]422號)及其他有關法律法規(guī)的規(guī)定,經雙方協(xié)商一致,就20xx年度企業(yè)合同信用評價簽訂本合同。

          一、評價內容

          乙方受甲方委托就企業(yè)合同信用評價,采用市工商局指定的合同信用評價標準(包括數學模型和計算機軟件),對甲方提供的信息數據進行核實、抽查、分析和科學評估,出具公正、客觀、全面、完整反映企業(yè)合同信用狀況的評價報告。

          二、甲方應提供給乙方的資料信息及其他應予協(xié)作的事宜

          1.甲方在本合同簽署后按規(guī)定向乙方提供所需全部材料,并對其提供資料的真實性、合法性負責。如甲方不能按期提供所需資料致使評估無法正常進行,或提供虛假資料造成評估結果的失真,甲方應承擔全部責任。

          2.乙方在甲方現(xiàn)場考核、抽查企業(yè)合同信用評價內容的過程中,甲方應安排合同管理及有關人員予以配合。

          三、乙方應提供給甲方的服務及其他應予協(xié)作的事項

          1.乙方對甲方的評價結果以及甲方所提供的評估資料負有保密責任,為甲方嚴守商業(yè)機密,未經甲方同意,乙方不得將評價結果以及評估資料提供給甲方以外的第三方。

          2.乙方在收到甲方報送的評估資料后對甲方合同信用等級進行客觀、公正的評價。

          3.如甲方對評估結果持有異議,在收到評價報告后的10個工作日內向乙方提出復評要求,并提供必要的補充資料,乙方給予復評。

          四、價款支付方式

          1.本項合同信用評價費用為(人民幣大寫)__________________元,甲方在本合同簽署以后一周內向乙方一次付清全部評估費。

          2.甲方應以銀行轉賬或支票等方式予以結算。

          五、違約責任

          本合同經甲乙雙方簽署后立即生效,任何一方不得違約,否則由違約方承擔全部法律責任。

          六、爭議的解決方式

          本合同在履行過程中發(fā)生爭議,由雙方當事人協(xié)商解決,也可由當地工商行政管理部門調解,協(xié)商或調解不成的,提交__________仲裁委員會仲裁。

          七、其他約定事項:____________________________________________

          八、本合同一式二份,雙方各持一份。

          甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

          ______年______月____日       ______年______月____日

        評估委托合同范本6

          委托估價方:(以下簡稱甲方)

          受托估價方:(以下簡稱乙方)

          甲、乙雙方就委托房地產價格評估事宜達成如下協(xié)議:

          一、甲方因為,特委托乙方對進行評估。

          二、甲方應于年月日以前將委托評估房地產所必需的產權證明、證件及其它有關資料交給乙方。甲方應向乙方提交的資料如下:

          1、上述住宅樓房的確權證明材料復印件;

          2、其他有關資料。

          三、乙方應根據甲方委托評估的目的,對委估房地產的價格予以客觀、公正的評估,并向甲方出具房地產價格評估報告書。普通房地產價格評估,一般應在甲方提供資料后兩周內完成。

          四、甲、乙雙方對委估房地產價格評估報告的內容應盡保密之責,除向政府主管部門申報外,未經對方同意,不得對外公開或泄露給他人。

          五、經甲、乙雙方商定,甲方按北京市物價局及北京市房屋土地管理局《關于房地產中介服務收費的通知》(京價[房]字[1997]第398號)文件規(guī)定的房地產價格評估收費標準(見下表)所計算的評估標準收費,向乙方支付評估費。

          本協(xié)議簽字之日,甲方向乙方預付評估費人民幣萬元,乙方將評估報告交付甲方時,甲方將剩余的評估費一次付給乙方。

          六、甲方如中途中斷委托評估,乙方不退還甲方預付的評估費。

          七、本協(xié)議自甲、乙雙方正式簽字蓋章之日起生效。未經雙方同意任何一方不得進行修改。如有未盡事宜,由雙方另行協(xié)商解決。

          八、本協(xié)議于XX年月日正式簽定。一式四份,甲、乙雙方各執(zhí)二份。

          甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

          ______年______月____日       ______年______月____日

        評估委托合同范本7

          委托方:__________________(以下簡稱甲方)

          受托方:__________________(以下簡稱乙方)

          根據《中華人民共和國合同法》、《土地管理法》及《城鎮(zhèn)土地估價規(guī)程》等法律法規(guī)的有關規(guī)定,經雙方充分協(xié)商,達成如下協(xié)議:

          一、甲方委托事項

          宗地位置:__________________

          權屬證號:__________________

          評估目的:__________________

          宗地面積:__________________

          批準土地使用性質:__________

          設定土地使用權性質:________

          批準用途:__________________

          評估設定用途:__________________

          宗地現(xiàn)狀條件:__________________

          評估設定條件:__________________

          評估日期:_________年_________月_________日

          交付報告時間:_________年________月______日

          交付報告份數:__________________

          二、甲方所需提供的資料

          國有土地使用證

          宗地規(guī)劃要點

          宗地圖

          宗地規(guī)劃平面圖

          甲方及時、準確、真實地提供乙方所需的資料,因甲方提供虛假資料而使報告失實所造成的一切后果由甲方負責,甲方應在評估報告設定的使用范圍內正確使用評估報告,超范圍使用報告所造成的后果由甲方負責。

          三、工作要求

          1.乙方必須保證足夠的技術力量,參與評估的估價師不得少于2名。

          2.乙方必須按照甲方的委托事項進行評估。

          3.乙方實地踏勘工作必須嚴格按照《土地估價規(guī)程》的工作標準執(zhí)行,進行拍照,存檔等工作,所獲數據真實可靠。

          4.乙方對出具的報告的真實性、合法性和公正性負法律責任和經濟責任,并對報告負有保密責任。

          四、項目經費及付款方式

          收費標準按計價格_________號文件執(zhí)行,簽訂合同時甲方先預交乙方_________圓整,余額在_________一次性付清。

          五、責任和義務

          1.乙方必須嚴格按照協(xié)議的規(guī)定時間提交圖件和報告,否則甲方有權單方終止協(xié)議,另委托其它評估機構。

          2.按照相關的法律法規(guī)的要求,乙方所編制的報告和圖件需評審認定的,由乙方負責評審認定,并承擔評審認定的費用,如需評審認定的報告而未進行評審認定,甲方可以不予認可,并有權拒付評估費。

          3.甲方如不能按時付款,乙方有權拒交報告和圖件。

          六、其它事項

          1.本協(xié)議條款如與相關法律法規(guī)相抵觸,則以相關法律法規(guī)為準。

          2.本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。未盡事項,由甲乙雙方協(xié)商解決。

          甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

          ______年______月____日       ______年______月____日

        評估委托合同范本8

          委托方(甲方):

          受托方(乙方):

          本合同甲方委托乙方對甲方是否符合省政府辦公廳《轉發(fā)省科技廳關于浙江省高新技術企業(yè)認定工作實施意見的通知》(浙政辦發(fā)[20xx]20號)中所規(guī)定的省高新技術企業(yè)認定條件進行評估,乙方接受委托并進行此項評估工作。雙方經過平等協(xié)商,在真實、充分地表達各自意愿的基礎上,根據《中華人民共和國合同法》的有關規(guī)定,達成如下協(xié)議,并由雙方共同恪守。

          一、乙方根據“獨立、客觀、公正、科學”的原則和浙政辦發(fā)[20xx]20號文件中規(guī)定的認定條件,參照《中國高新技術產品目錄》(20xx)和《中國高新技術產品出口目錄》(20xx),組織專業(yè)技術專家和注冊會計師對甲方提供的申請認定材料、數據進行核實、評估。

          二、自簽定本合同30個工作日內,乙方向甲方出具《浙江省高新技術企業(yè)認定評估意見書》(以下簡稱評估意見書)。

          三、在簽定本合同的同時,甲方應向乙方提供下列申報材料、數據,一式三份:

          (一)浙江省高新技術企業(yè)認定申請書;

          (二)企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復印件;

          (三)企業(yè)上年度資產負債表、損益表;

          (四)申報產品的科技成果鑒定(評審)證書、專利證書或計算機軟件著作權登記證書(植物新品種登記證書、新藥證書)、技術成果受讓合同(協(xié)議書)、產品生產許可證(產品入網許可證)、產品生產工藝環(huán)保證明、產品列入各類科技計劃文件及獲獎證書。

          四、乙方在對甲方進行財務數據核實時,甲方需提供經相關會計事務所審計的財務報表及相關產品的銷售發(fā)票。

          五、乙方在組織專家進行現(xiàn)場考察時,甲方有義務提供相應的工作條件和文件資料。

          六、評估費用由浙江省科技廳支付給乙方,甲方無需向乙方支付任何費用。

          七、乙方出具的評估意見書僅供甲方申請認定浙江省高新技術企業(yè)時使用。

          八、除省科技廳、所在地市、縣(市、區(qū))科技局外,乙方不得將評估意見書泄露給任何第三方。

          九、甲方負責所提交評估申報資料、數據的完整性與真實性;乙方僅負責對甲方提供的申報資料、數據進行評估、核實。

          十、除評估專家外,乙方不得將甲方提交的申報材料、數據內容泄露給任何第三方。

          十一、本合同一式四份,雙方各執(zhí)二份。

          十二、本合同經雙方簽字蓋章后生效。

          甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

          ______年______月____日       ______年______月____日

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