意向金合同精選13篇
隨著法治精神地不斷發揚，人們愈發重視合同，能夠利用到合同的場合越來越多，正常情況下，簽訂合同必須經過規定的方式。那么一般合同是怎么起草的呢？以下是小編幫大家整理的意向金合同，僅供參考，大家一起來看看吧。
意向金合同1
甲方（客戶）：
聯系電話：
乙方：
以下為您與本公司簽約前的運作流程。如有任何疑問可向接待您的設計師咨詢。
1、首先在您與設計師交流前，最好能夠提供您所要裝修房屋的平面圖。以便您能與設計師更好的交流。設計師會在與您就貴宅設計方案的商討中，提出專業上的意見以及根據您的需要為您大概估算出貴宅的裝修所需費用。
2、如您對本公司的專業能力及為您提供的各項優質服務皆滿意可邀請設計師前往貴宅為您現場測量房屋并為您出據較為詳細的設計方案及預算。測量費收取辦法：300元/100㎡以下（建筑面積）;500元/100㎡~200㎡以下（建筑面積）;800元/200㎡~300㎡（建筑面積）;1500元/300㎡以上（建筑面積）。（注：
①此費用為測量費用，如您要求將圖紙或預算帶走，根據行業內及本公司的規定，須交納相應的設計費。
�、谠O計費收取辦法，請向設計師咨詢。
③如與本公司簽定裝修合同，上述測量費及設計費將計入您的首期工程款內，如最終未能達成合作意向，此費用不予退還）。
3、如您對設計方案及預算無異議，可與設計師簽定家庭裝修合同，但為了能為您更好的服務及避免施工期間可能出現的設計問題，簽約前務請預約。因您的圖紙及預算須經本公司的審核部詳細審核后方能簽約。
4、簽定合同后的5日后（因簽約后，須經公司內部整核）在工程現場進行技術交底工作。參加人員有本工程設計師和本工程的'項目經理及本工程的施工隊長三方，為了能夠讓業主本身更加清楚工程情況，亦請您到時參加。
5、到此正式進入施工階段，工程在施過程中，如遇工程技術問題，將由本工程的項目經理為您妥善解決。如遇設計變更問題，由本工程的設計師會為您服務。
6、如您對我們的服務有任何不滿意之處（包括要求調換設計師），煩請您提出寶貴的意見。我們會盡量的加以完善，并妥善解決。投訴電話：4454976、4454984（客戶服務部）。
7、如您對上述流程理解并認可，請在交納測量訂金時與本公司簽定此意向書。我們將努力為您提供業內最優質的裝修服務。
備注：為了維護雙方的合法權益，任何口頭協議及承諾均視為無效，所有條款以本意向書為準。
甲方認可：
日期：年月日
乙方認可：
日期：年月日
意向金合同2
甲方：__________乙方(買方)：__________
甲、乙雙方本著自愿、公平和誠實信用的原則，經協商一致，就乙方預訂甲方受托出售的二手房屋事宜，達成如下協議：
第一條、預訂房屋
1.該房屋坐落：________市________區________路_________號__________室(產權證號：_____________________)
2.產權及限制狀況：
(1)共有狀況：_____________
(2)抵押狀況：__________
(3)租賃狀況：________
(4)其他限制狀況：________
第二條、預訂條件
1.房屋總價：____________人民幣_________________元;
2.付款方式：______________;
3.交房日期：_____________;
4.戶口遷移：________________;
第三條、預訂期限
預訂期限為本協議生效之日起__________天。乙方應于_______年______月_____日之前到廣緣房產超市(本市__________區__________路________號)與房屋產權人簽署《房屋買賣合同》。
第四條、意向金條款
1、乙方同意簽署本協議時。向甲方支付意向金人民幣______________元，作為甲乙雙方履行本協議規定的義務和承諾的擔保。在乙方與房屋產權人簽署《房屋買賣合同》后，該意向金轉為乙方購房款的一部分;
2、在本協議第三條規定的`預訂期限內，除本條第3款規定的情形外，乙方拒絕按照本協議第二條確定的預訂條件與房屋產權人簽署《房屋買賣合同》的，甲方有權沒收乙方交付的意向金;房屋產權人(包括共有人)拒絕按照本協議第二條確定的預訂條件與乙方簽署《商品房買賣合同》，或者由于甲方向乙方隱瞞該房屋已存在抵押、出租、查封及其他對乙方購房決定產生影響的重要事實、導致乙方不能或不愿意購買該房屋的，甲方愿意向乙方承擔雙倍返還意向金的賠償責任。
3、有下列情形之一，乙方拒絕簽署《房屋買賣合同》的，甲方應承擔全額返還乙方已支付意向金的責任：
(1)乙方與房屋產權人在簽署《房屋買賣合同》時，就本協議第二條預訂條件以外的房屋買賣主要條款不能達一致的;
(2)本協議簽署后《房屋買賣合同》簽署前，由司法機關、行政機關依法限制該房屋房地產權利的。
4、甲乙雙方若產生以上第四條第2或低3條款時，應支付給中介方合同補償款貳佰元人民幣。
第五條、生效及其他
本協議一式_________份。甲乙雙方各持________份，自甲、乙雙方簽章之日起生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
意向金合同3
編號：_________________
甲方：_________________
身份證號碼：_________________
乙方：_________________
甲乙雙方協商一致就甲方委托乙方居間購買下述房產事宜達成以下共識并保證依約履行。
第一條房屋情況：
�。ㄒ唬┰摲慨a地址：_____________單元_________________樓_________________戶。
�。ǘ┘追皆敢庖匀嗣駧牛ù髮懀__________________的總價購買該房產。
�。ㄈ┯嘘P房產款的支付方式為：
1、辦理該房產產權變更或過戶手續時一次性付清總房款。
2、其他付款方式：_____________
第二條委托期限：_________________自_____________年________________月_____________日至________________年_______________月________________日止，甲方委托乙方前往賣方處斡旋。
第三條意向金支付
�。ㄒ唬┘追綖楸硎举徺I該房產的誠意，同意于簽訂本合同時支付人民幣_____________元整，作為意向金。本意向金系居間人受買方所托前往賣方處斡旋及價格條件確認之憑證。
�。ǘ┤缂追街Ц兑庀蚪鸷�，經過乙方斡旋賣方愿意以該價格出售該房產，則意向金由乙方轉給賣方作為甲方購買該房產的.定金，甲乙雙方約定于___________年___________月___________日前簽訂該房產買賣合同并辦理該房產產權變更或過戶手續。
�。ㄈ┮庀蚪鹨坏┺D為定金交付給賣方，甲方如不愿意按以上約定時間簽訂買賣合同，則該定金將作為違約金由賣方沒收；如賣方收取定金后不再愿意出售該房產，則由賣方雙倍返還該定金給買方；獲取違約金的一方將把違約金的二分之一支付給乙方作為乙方在些買賣活動中辦公及交涉等費用。
第四條其他約定：_________________
第五條本合同一式兩份，經雙方簽字之日起生效。
第六條如雙方就本協議約定之內容發生任何糾紛，皆可選擇前往三亞市仲裁委員會仲裁解決。
甲方（簽章）：_________________
電話：_________________
經辦人：_________________
乙方（簽章）：_________________
電話：_________________
經辦人：_________________
時間：_________________
意向金合同4
甲方： 身份證號碼： 乙方：
甲乙雙方協商一致就甲方委托乙方居間購買下述房產事宜達成以下共識并保證依約履行。
第一條.房屋情況
(一)該房產位于 小區 棟 室，該房屋建筑面積 ㎡(以房產證為準，若實際面積有差異時，甲乙同意以本協議房價為準，并同意不以此作為取消合同之理由)。
(二)該房業主委托價為 人民幣，乙方同意以 人民幣購該房屋，并承擔房屋交易中所產生的契稅、營業稅、個稅、交易雜費等，中介費為該房屋成交價的1%
(三)有關房產款項的支付方式為：( )項
(一)辦理該房產產權證變更或過戶手續時一次性付清總房款。
(二)其他付款方式：
第二條.意向金支付
(一)甲方為表示購買該房產的誠意，同意于簽訂本和同時支付人民幣 元作為意向金。
(二)賣方須認真閱讀并簽署《賣房承諾書》并為此負法律責任。
(三)如甲方支付意向金后，經過乙方協商賣方愿意以該價格出售該房產則意向金由乙方轉給賣方作為甲方購買該房產的'定金。
甲乙雙方約定 年 月 日之前簽訂該房屋買賣合同。
(四)意向金一旦轉為定金支付給賣方，甲方如不愿意按以上約定時間簽訂房屋買賣合同則該定金作為支付賣方的違約金：如賣方收取該定金后不愿意出售該房產，由賣方雙倍返還該定金給買方：獲取違約金的一方將違約金的二分之一支付給乙方作為乙方在此買賣居間中辦公及交涉費用。
(五)若乙方在年月日前未能與該房屋業主就以上約定條件達成協議，乙方代保管的意向金須無息退還買方，買方不能以此追究乙方責任。
第三條.本合同一式兩份，經雙方簽字之日起生效。
第四條.如雙方就本協議約定之內容發上糾紛，皆可選擇前往泰州市仲裁委員會仲裁解決。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
意向金合同5
發包方（簡稱甲方）：
承包方（簡稱乙方）：
甲乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上達成如下意向書，共同遵守。
一、基本情況：施工地點：;住房結構：房型房廳廚衛陽臺套，施工面積約平方米。
二、乙方向甲方交納叁仟元（￥：3000.00元）裝修意向金,可享受如下優惠：
1、意向金在簽訂正式合同時轉為工程款。
2、交付意向金的客戶可享受乙方當時優惠活動的.所有優惠。
3、甲方交付的意向金，乙方在5天內無條件退款。
4、如5天后未簽訂正式合同，意向金轉為設計費，乙方為甲方提供全套施工設計圖。
5、交付意向金后5天內未簽訂正式合同時，經甲方同意，乙方為甲方進行施工設計，如雙方未簽訂正式合同，意向金轉為設計費，乙方為甲方提供全套施工設計圖。
三、本意向合同一式兩份，甲、乙雙方簽字蓋章后生效，各執一份。最終解釋權歸宜家裝飾所有。
甲方（簽字）：
住址：
聯系方式：
簽訂日期：
乙方（蓋章）：
地址：
聯系方式：
簽訂日期：
意向金合同6
甲方（發包方）：
公司地址：
聯系電話： 聯系人：
乙方（承包方）：
營業地址：
聯系電話：
法定代表人或工程負責人：
郵編：
根據《中華人民共和國經濟合同法》及有關規定，結合本裝飾工程的具體情況，經雙方協商一致，達成以下協議。
第一條裝飾工程概況
一、裝飾工程地點位于：
二、裝飾工程的承包范圍和內容：室內裝修工程設計；室內裝修工程；室內上下水工程；室內強弱電工程；
1. 裝修面積：
2. 裝飾裝修的項目、方式、規格及質量要求以雙方確定的方案及報價單為準。工進度的；
第二條
一、本裝飾工程的合同價款暫時依據甲方投資為人民幣 元整（￥ ）。其中：
二、如遇下列情況，經甲、乙雙方共同協商，合同總價款可做相應調整：
1. 合同總價款內經雙方確認的暫估價發生變化的；
2. 合同工期內，因政策性調整而引起材料價款發生變化的；
3. 因裝飾設計變更而引起工程價款變化的'；
4. 發包方增加新的裝飾施工內容的；
5.其它；
6. 價款調整時，甲、乙方應簽訂洽商單。
第三條工程價款的支付
1. 交定金500元。
2.定金在第一次交款中以雙倍形式返還。即：（交500元返1000元）
一、甲在本合同執行過程中如發生爭議，雙方應及時協商解決。協商不成時，雙方中的任何一方可以向合同仲裁部門申請仲裁，或直接向人民法院起訴。
1. 20xx年 月日，甲方到公司看方案及方案預算。
第四條 、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
甲方簽字：乙方簽字：
年 月 日 年 月 日
意向金合同7
（中介聯）茲有客戶_________________（先生/小姐）對坐落于房屋面積約_______㎡，經實地考察，自愿購買該房屋，現交納意向金￥：_________________元，大寫人民幣：_________________（意向金最高限額為_______元，超額部分為無效），特約定如下：
1、該意向金暫由（以下稱為中介方）保管，至簽訂購房合同完畢止。
2、買方自愿以￥：_________________元，大寫人民幣：_________________購買該房屋。
3、中介方保證在收取上述意向金后天內不再向其他客戶推薦該房屋。
4、如因買方原因在上述期限未與賣方簽訂該房屋購房合同，則視為自愿放棄購買該房屋，該意向金自動轉為勞務費不予退還，中介方有權向其它客戶推薦該房屋，另行出售；如因賣方原因或不可抗力因素導致買方未能購買該房屋，則意向金原款退還買方，中介方不承擔任何責任。
5、該收條一式兩份，雙方各保管一份，簽字蓋章有效。
此據：_________________
交款方：_________________
收款方：_________________
證件號碼：_________________
經辦人：_________________
電話號碼（必填）：_________________
地址：_________________
聯系電話：_________________
_______年_______月_____日
意向金合同8
甲方：乙方：
地址：地址：南寧市武鳴區江濱路7號
聯系方式：聯系方式：
服務細則：
一、甲方房屋測量服務流程：
1、客戶裝飾房屋測量；
A、 墻體結構分析；
B、 光線、空氣流向分析；
C、 水、電位分析；
D、 尺寸測量；
E、 周邊環境分析；
F、 現場拍照、記錄。
2、功能分析：根據甲方生活需求劃分合理使用功能。
3、風格初選：根據甲方喜好選擇裝修風格及類別。
4、材料調研：由雙方交流選定所需材料材質。
5、裝飾房屋繪制平面圖：
A、結構修改圖；
B、材質圖；
C、總平面布局圖;
D、施工圖。
二、預算：根據雙方最終交流決定的布局，裝修風格及材料的確定，擬出所裝修房屋所需費用預算
三、洽談交流：設計師市場人員根據甲方時間預約，進行方案交流。
A、按標準甲方繳納￥： 元人民幣的意向合作定金，待簽訂正式的裝修施工合同后，計入工程款,不另外收取。
B、如果您未簽定本協議，而要求將圖紙或預算帶走，須簽定設計協議并交納相應的設計費。（設計費：40元/㎡）
四、其它事宜：
A、如您對設計方案及預算滿意，可與公司簽定裝飾施工合同，為了更好的為您服務，客戶經理會提前與您預約。
B、合同簽定3日后在工地現場，會進行技術交底工作，具體參與人員有，設計師、項目經理、施工隊長、工程監理，為了您更加的清楚工程情況，請您按時參加。
C、在施工過程中，如遇到工程技術問題，將由工程監理為您及時解決，如遇到設計方案變更的問題，由本工程的`設計師會為您服務。
D、如果您對我們的服務有任何問題市場部會第一時間為您解決問題，您的意見和建議是對我們最大的支持和厚愛。
D、若您對上述的服務流程理解認可，請在交納測量定金時與本公司簽定此意向協議，我們會努力做的更好！
E、本協議一式兩份甲乙雙方各執一份，本協議履行完成后將自行終止
說明：為維護雙方的相關權益，任何口頭協議及承諾均視為無效，所有事宜以本意向協議為據。
甲 方 ： 乙 方 ：
年 月 日 :年 月 日
意向金合同9
甲方：身份證號碼：
乙方：
甲乙雙方協商一致就甲方委托乙方居間購買下述房產事宜達成以下共識并保證依約履行。
第一條房屋情況
�。ㄒ唬﹩卧�
�。ǘ┘追皆敢庖匀嗣駧诺�'總價購買該房產。
�。ㄈ┯嘘P房產款的支付方式為：（）
1、辦理該房產產權變更或過戶手續時一次性付清總房款。
2、其他付款方式：
第二條委托期限：
自年月日至年月日止，甲方
第三條意向金支付
�。ㄒ唬┘追綖楸硎举徺I該房產的誠意，同意于簽訂本合同時支付人民幣作為意向金。本意向金系居間人受買方所托前往賣方處斡旋及價格條件確認之憑證。
�。ǘ┤缂追街Ц兑庀蚪鸷螅涍^乙方斡旋賣方愿意以該價格出售該房產，則意向金由乙
（三）意向金一旦轉為定金交付給賣方，甲方如不愿意按以上約定時間簽訂買賣合同，則
第四條
其他約定：
第五條
本合同一式兩份，經雙方簽字之日起生效。
第六條
如雙方就本協議約定之內容發生任何糾紛，皆可選擇前往駐馬店市仲裁委員會仲裁解決。
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
意向金合同10
甲方：___________
乙方：___________
甲、乙雙方本著自愿、公平和誠實信用的原則，經協商一致，就乙方預訂甲方受托出售的二手房屋事宜，達成如下協議：
第一條預訂房屋
1.該房屋坐落：________市________區________路_________號__________室(產權證號：_____________________)
2.產權及限制狀況：
(1)共有狀況：_____________(2)抵押狀況：________ ___
(3)租賃狀況：________ _(4)其他限制狀況：________
第二條預訂條件
1.房屋總價：____________人民幣_________________元;
2.付款方式：______________;
3.交房日期：_____________;
4.戶口遷移：________________;
第三條預訂期限
預訂期限為本協議生效之日起__________天。乙方應于_______年______月_____日之前到廣緣房產超市(本市__________區__________路________號)與房屋產權人簽署《房屋買賣合同》。
第四條意向金條款
1、乙方同意簽署本協議時。向甲方支付意向金人民幣______________元，作為甲乙雙方履行本協議規定的義務和承諾的擔保。在乙方與房屋產權人簽署《房屋買賣合同》后，該意向金轉為乙方購房款的一部分;
2、在本協議第三條規定的預訂期限內，除本條第3款規定的情形外，乙方拒絕按照本協議第二條確定的預訂條件與房屋產權人簽署《房屋買賣合同》的，甲方有權沒收乙方交付的意向金;房屋產權人(包括共有人)拒絕按照本協議第二條確定的預訂條件與乙方簽署《商品房買賣合同》，或者由于甲方向乙方隱瞞該房屋已存在抵押、出租、查封及其他對乙方購房決定產生影響的重要事實、導致乙方不能或不愿意購買該房屋的，甲方愿意向乙方承擔雙倍返還意向金的賠償責任。
3、有下列情形之一，乙方拒絕簽署《房屋買賣合同》的，甲方應承擔全額返還乙方已支付意向金的'責任：(1)乙方與房屋產權人在簽署《房屋買賣合同》時，就本協議第二條預訂條件以外的房屋買賣主要條款不能達一致的;(2)本協議簽署后《房屋買賣合同》簽署前，由司法機關、行政機關依法限制該房屋房地產權利的。
4、甲乙雙方若產生以上第四條第2或低3條款時，應支付給中介方合同補償款貳佰元人民幣。
第五條生效及其他
甲方：___________乙方：___________
日期：___________日期：___________
意向金合同11
甲方：__________________________________________
身份證號碼：_____________________________________
乙方：_____________________________________________-
身份證號碼：_______________________________________
甲乙雙方協商一致就甲方委托乙方居間購買下屬房產事宜達成以下共識并保證依約履行。
第一條房屋情況
（一）房產地址：______________________________單元_____樓_____戶。
�。ǘ┘追皆敢庖匀嗣駧牛ù髮懀____________的總價購買該房產。
�。ㄈ┯嘘P房產款的支付方式為：（_______________________）
1、辦理該房產產權變更或過戶手續時一次性付清總房款。
2、其他付款方式：___________________________________
___________________________________________________________第二條委托期限：
自_____年____月____日至____年___月____日止，甲方委托乙方前往賣方處斡旋。
第三條意向金支付
（一）甲方為表示購買該房產的.誠意，同意于簽訂本合同時支付人民幣____元整，作為意向金。本意向金系居間人受買方所托前往賣方處斡旋及價格條件確認之憑證。
�。ǘ┤缂追街Ц兑庀蚪鸷�，經過乙方斡旋賣方愿意以該價格出售該房產，則意向金由乙方轉給賣方作為甲方購買該房產的定金，甲乙雙方約定于___年___月___日前簽訂該房產買賣合同并辦理該房產產權變更或過戶手續。
�。ㄈ┮庀蚪鹨坏┺D為定金交付給賣方，甲方如不愿意按以上約定時間簽訂買賣合同，則該定金將作為違約金由賣方沒收；如賣方收取定金后不再愿意出售該房產，則由賣方雙倍返還該定金給買方；獲取違約金的一方將把違約金的二分之一支付給乙方作為乙方在些買賣活動中辦公及交涉等費用。
第四條其他約定：
________________________________________________________________第五條本合同一式兩份，經雙方簽字之日起生效。
第六條如雙方就本協議約定之內容發生任何糾紛，皆可選擇前往三亞市仲裁委員會仲裁解決。
甲方：___________________________________________________________
乙方：___________________________________________________________
�。ê炚拢�
電話：___________________________________________________________
經辦人：____________________________________________________________
時間：____年__月__日
意向金合同12
發包方（簡稱甲方）：
委托代理人：
電話：
承包方（簡稱乙方）：
根據《中華人民共和國合同法》、建設部《家庭居室裝飾裝修管理試行辦法》以及其他有關法律法規規定的原則，結合本工程的具體情況，甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上達成如下意向書，共同遵守。
1、裝飾施工地點：
2、住房結構：房型房廳廚衛陽臺套，施工面積平方米。
3、裝飾施工內容：見附件-
4、雙方約定意向工程總額是：元，大寫：其中包括工程款元，稅金元，管理費元。備注：
本意向書建筑面積只為預估標準，現場實際量完尺寸得出實際的室內面積，按現場測量的室內面積1.25得出建筑面積為最終簽訂合同的`標準。
5、雙方約定優惠條款：
6、雙方同意按照本意向書約定建筑面積來確定對應的工程總額，甲方保證此工程總額在不減少的基礎上優惠條件生效，如甲方工程總額減少，則約定優惠條款應該重新商議;
7、雙方約定工程施工工期共工作日（以現場交底和報建核準后實際開工日期開始計算）;
8、雙方簽訂本意向書后，乙方應派設計師到甲方準備施工工地進行實地勘測，勘測后完成設計方案和初步預算;
9、本意向書定金不退，如轉化為合同，可抵扣為工程款。
10、甲方根據以上內容同意向乙方支付合同意向金元。
11、本意向書一式兩份，甲、乙兩方各執一份。
12、其它約定：
甲方（簽字）：
代表人：
住址：
電話：
簽訂日期：年月日
乙方（蓋章）：
代表人（簽字）：
地址：
電話：
簽訂日期：年月日
意向金合同13
甲方：
身份證號碼：
乙方：
甲乙雙方協商一致就甲方委托乙方居間購買下述房產事宜達成以下共識并保證依約履行。
第一條 房屋情況
(一) 單元
(二) 甲方愿意以人民幣的總價購買該房產。
(三) 有關房產款的`支付方式為：
1、 辦理該房產 產權變更或過戶手續時一次性付清總房款。
2、 其他付款方式：
第二條 委托期限：自 年 月 日至 年 月 日止，甲方委托乙方前往賣方處斡旋。
第三條 意向金支付
(一) 甲方為表示購買該房產的誠意，同意于簽訂本合同時支付人民幣作為意向金。本意向金系居間人受買方所托前往賣方處斡旋及價格條件確認之憑證。
(二) 如甲方支付意向金后，經過乙方斡旋賣方愿意以該價格出售該房產，則意向金由乙方轉給賣方作為甲方購買該房產的定金，甲乙雙方約定于 年 月 日之前簽訂該房產買賣合同并辦理該房產產權變更或過戶手續。
(三) 意向金一旦轉為定金交付給賣方，甲方如不愿意按以上約定時間簽訂買賣合同，則該定金將作為違約金由賣方沒收;如賣方收取該定金后不再愿意出售該房產，則由賣方雙倍返還該定金給買方;獲取違約金的一方將把違約金的二分之一支付給乙方作為乙方在此次買賣活動中辦公及交涉等費用。
第四條 其他約定：
第五條 本合同一式兩份，經雙方簽字之日起生效。
第六條 如雙方就本協議約定之內容發生任何糾紛，皆可選擇前往駐馬店市仲裁委員會仲裁解決。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
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