學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)困難證明空白表格
高等學(xué)校學(xué)生及家庭情況調(diào)查表
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學(xué)生本人基本情況 | 姓 名 | 性 別 | 出生年月 | 民 族 | |||||||||||||||||||
身份證號(hào)碼 | 政治面貌 |
入學(xué)前 戶口 |
□城鎮(zhèn) □農(nóng)村 | ||||||||||||||||||||
家庭人口數(shù) |
畢業(yè) 學(xué)校 |
個(gè)人 特長(zhǎng) |
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孤 兒 | □是□否 | 殘疾 | □是□否 | 單親 | □是□否 | 烈士子女 | □是□否 | ||||||||||||||||
家庭通訊信息 | 詳細(xì)通訊地址 | ||||||||||||||||||||||
郵政編碼 | 聯(lián)系電話 | (區(qū)號(hào)) | |||||||||||||||||||||
家庭成員情況 | 姓名 | 年齡 |
與學(xué)生 關(guān)系 |
工作(學(xué)習(xí))單位 | 職業(yè) | 年收入(元) | 健康狀況 | ||||||||||||||||
影響家庭經(jīng)濟(jì) 狀況有關(guān)信息 |
家庭人均年收入 (元)。學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況 。 家庭遭受自然災(zāi)害情況: 。家庭遭受突發(fā)意外事件: 。 家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況: 。 家庭成員失業(yè)情況: 。家庭欠債情況: 。 其他情況: 。 |
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簽章 | 學(xué)生本人 | 學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人 | 學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門 |
經(jīng)辦人簽字: 單位名稱: (加蓋公章) 年 月 日 |
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民政部門信息 | 詳細(xì)通訊地址 | ||||||||||||||||||||||
郵政編碼 | 聯(lián)系電話 | (區(qū)號(hào))- | |||||||||||||||||||||
2、此表請(qǐng)用鋼筆或碳素筆填寫,請(qǐng)勿用圓珠筆填寫.
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