大學貧困證明表格模板
貧 困 證 明
學校: 院(系): 專業: 班級:
學生本人基本情況 | 姓 名 | 性 別 | 出生年月 | 民 族 | |||||||||||||||
身份證 號 碼 |
政治面貌 |
入學前 戶 口 |
□城鎮 □農村 | ||||||||||||||||
家 庭 人口數 |
畢業 學校 |
個人 特長 |
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孤 殘 | □是□否 | 單 親 | □是□否 | 烈士或優撫對象子女 | □是□否 | ||||||||||||||
家庭通訊信息 | 詳細通訊地址 | ||||||||||||||||||
郵政編碼 | 聯系電話 | (區號)- | |||||||||||||||||
家庭成員情況 | 姓名 | 年齡 |
與學生 關系 |
工作(學習)單位 | 職業 | 年收入(元) | 健康狀況 | ||||||||||||
影響家庭經濟 狀況有關信息 |
家庭人均年收入 (元)。學生本學年已獲資助情況 。 家庭遭受自然災害情況: 。 家庭遭受突發意外事件: 。 家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況: 。 家庭成員失業情況: 。家庭欠債情況: 。 其他情況: 。 |
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簽章 | 學生本人 | 學生家長或監護人 | |||||||||||||||||
學生家庭所在地村委會或街道居委會 |
經辦人簽字: 單位名稱: (加蓋公章) 年 月 日 |
學生家庭所在地鄉鎮或街道民政部門 |
經辦人簽字: 單位名稱: (加蓋公章) 年 月 日 |
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民政部門信息 | 詳細通訊地址 | ||||||||||||||||||
郵政編碼 | 聯系電話 | (區號)- |
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