病區病人外出請假條
請假條
床號:( )姓名:( ),現因( )特殊情況,需要離開醫院,從 月 日 時 到 月 日 時前返回病房,醫生已告知相關注意事項,本人在此承諾,如有病情變化及時返回醫院,外出期間一切風險自負。
聯系電話:( )。
患者家屬簽字:
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