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開(kāi)封市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則全文
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開(kāi)封市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
第一章 總則
第一條 根據(jù)《河南省職工生育保險(xiǎn)辦法》(河南省人民政府令第115號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本細(xì)則。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的各類(lèi)企業(yè)和國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶(hù)(以下統(tǒng)稱(chēng)用人單位)應(yīng)當(dāng)按照本實(shí)施細(xì)則參加生育保險(xiǎn)，為其職工繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。
第三條 開(kāi)封市人力資源和社會(huì)保障局主管全市生育保險(xiǎn)工作，各級(jí)生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)職工生育保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付。
第四條 生育保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金從市直及各縣、區(qū)職工生育保險(xiǎn)基金中提取，提取比例按照當(dāng)年實(shí)際征收生育保險(xiǎn)費(fèi)的10%確定。
第二章 基金征繳和管理
第五條 生育保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成:
(一)用人單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi);
(二)生育保險(xiǎn)基金的利息;
(三)延遲繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金;
(四)依法納入生育保險(xiǎn)基金的其他資金。
第六條 生育保險(xiǎn)按照以支定收、收支平衡的原則籌集。生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。
用人單位以本單位上年度職工月平均工資總額(有雇工的個(gè)體工商戶(hù)以所在統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資)的1%繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。
國(guó)家機(jī)關(guān)和其他由財(cái)政負(fù)擔(dān)工資的用人單位，生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例按照本單位上年度職工月平均工資總額的0.5%確定。
參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的用人單位，生育保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)按城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)確定。
第七條 按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》和省、市有關(guān)規(guī)定，生育保險(xiǎn)費(fèi)由各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一征繳，分賬管理。用人單位必須如實(shí)申報(bào)職工人數(shù)、工資總額，按月足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。逾期不繳納的，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金。
第八條 用人單位應(yīng)當(dāng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)登記管理暫行辦法》(中華人民共和國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障部令第1號(hào))辦理生育保險(xiǎn)登記。
第九條 生育保險(xiǎn)繳費(fèi)年度為每年7月1日至次年6月30日。
第十條 用人單位轉(zhuǎn)讓、合并、兼并、租賃、承包經(jīng)營(yíng)的，接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者必須承擔(dān)原用人單位相應(yīng)的生育保險(xiǎn)責(zé)任。用人單位破產(chǎn)、撤銷(xiāo)時(shí)，要清償欠繳的生育保險(xiǎn)費(fèi)。
第十一條 生育保險(xiǎn)基金存入社會(huì)保險(xiǎn)基金專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線管理。專(zhuān)款專(zhuān)用，單獨(dú)核算，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
第三章 生育保險(xiǎn)待遇
第十二條 生育保險(xiǎn)待遇包含以下項(xiàng)目：
(一)生育津貼;
(二)生育的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用;
(四)國(guó)家和本省規(guī)定與生育有關(guān)的其他費(fèi)用。
第十三條 生育保險(xiǎn)基金支付生育醫(yī)療費(fèi)和計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)的范圍按照《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《開(kāi)封市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)暫行辦法》和《開(kāi)封市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》執(zhí)行。并根據(jù)生育保險(xiǎn)特點(diǎn)，適當(dāng)調(diào)整生育保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍。
第十四條 女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，生育保險(xiǎn)基金按以下限額標(biāo)準(zhǔn)支付：
(一)產(chǎn)前檢查(圍產(chǎn)保健)：1200元/例;
(二)自然分娩(包括手法助產(chǎn))：3000元/例(含常見(jiàn)并發(fā)癥及產(chǎn)后訪視);
(三)助產(chǎn)分娩(包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引、臀位助產(chǎn)、臀位牽引)：3600元/例(含常見(jiàn)并發(fā)癥及產(chǎn)后訪視);剖宮產(chǎn)：4500元/例(含常見(jiàn)并發(fā)癥及產(chǎn)后訪視);
(四)剖宮產(chǎn)的同時(shí)做其他相關(guān)婦產(chǎn)科手術(shù)：5000元/例。
第十五條 職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，生育保險(xiǎn)基金按以下限額標(biāo)準(zhǔn)支付：
(一)放置、取出宮腔內(nèi)節(jié)育器(含檢驗(yàn)費(fèi)、普通環(huán))：200元/例;
(二)輸精管結(jié)扎術(shù)(含檢驗(yàn)費(fèi))：3000元/例;
(三)輸卵管結(jié)扎術(shù)(含檢驗(yàn)費(fèi))：4000元/例;
(四)輸精(卵)管復(fù)通術(shù)(含檢驗(yàn)費(fèi))：4000元/例;
(五)早期妊娠需在門(mén)診終止妊娠(含孕情檢查、檢驗(yàn)費(fèi))：700元/例;
(六)妊娠滿(mǎn)12周以上住院終止妊娠：2000元/例;
(七)引產(chǎn)：3000元/例。
第十六條 生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。職工因急診、急救、異地安置等在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，符合規(guī)定的，按照第十四條、十五條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。
第十七條 男職工配偶(無(wú)工作單位)生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額補(bǔ)助，補(bǔ)助金額為第十四條規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%。
第十八條 職工分娩住院床位費(fèi)生育保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)為每床每天20元。超過(guò)該標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人負(fù)擔(dān);低于該標(biāo)準(zhǔn)的，生育保險(xiǎn)基金按實(shí)際費(fèi)用支付。
第十九條 生育保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)生育保險(xiǎn)基金收支狀況以及國(guó)家、省、市有關(guān)政策變動(dòng)情況適時(shí)調(diào)整。
第二十條 女職工符合人口與計(jì)劃生育有關(guān)規(guī)定生育或者終止妊娠，在下列法定產(chǎn)假期間由領(lǐng)取工資改為享受生育津貼：
(一)妊娠滿(mǎn)28周以上生產(chǎn)或者引產(chǎn)的，享受90天的生育津貼;難產(chǎn)的增加15天的生育津貼;多胞胎生育的，每多生育1個(gè)嬰兒增加15天的生育津貼;晚育的增加90天的生育津貼。
(二)妊娠滿(mǎn)12周不滿(mǎn)28周流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受42天的生育津貼。
(三)妊娠滿(mǎn)8周不滿(mǎn)12周流產(chǎn)的，享受30天的`生育津貼;妊娠不滿(mǎn)8周流產(chǎn)的，享受15天的生育津貼。
(四)生育第二個(gè)子女的，不享受因晚育增加的生育津貼。
生育津貼日標(biāo)準(zhǔn)按照女職工分娩或者終止妊娠所在生育保險(xiǎn)年度7月份用人單位職工月平均繳費(fèi)工資除以30計(jì)發(fā)，從生育保險(xiǎn)基金中支付。生育津貼低于女職工生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)前工資水平的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。
國(guó)家機(jī)關(guān)和其他由財(cái)政負(fù)擔(dān)工資的用人單位的女職工生育、終止妊娠，不享受生育津貼，產(chǎn)假期間的工資由用人單位照發(fā)。
職工的產(chǎn)假時(shí)間按自然天數(shù)計(jì)算。
第二十一條 用人單位需在法定產(chǎn)假結(jié)束后1年內(nèi)，持出生醫(yī)學(xué)證明等相關(guān)材料到生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育津貼，逾期不予受理。
第二十二條 參加生育保險(xiǎn)繳費(fèi)1年以上不滿(mǎn)3年的女職工，與用人單位依法解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系后，在24個(gè)月未就業(yè)期間生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，醫(yī)療費(fèi)用從生育保險(xiǎn)基金中支付。參加生育保險(xiǎn)繳費(fèi)3年以上的女職工，與用人單位依法解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系后未就業(yè)，生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用從生育保險(xiǎn)基金中支付。
第二十三條 職工自用人單位參保繳費(fèi)次月起享受本細(xì)則規(guī)定的相關(guān)待遇。用人單位參加生育保險(xiǎn)后未按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，在欠費(fèi)期間職工享受生育保險(xiǎn)待遇的有關(guān)費(fèi)用由該用人單位支付;用人單位欠費(fèi)3個(gè)月內(nèi)按照有關(guān)規(guī)定補(bǔ)足全部欠繳的生育保險(xiǎn)費(fèi)后，生育保險(xiǎn)基金予以補(bǔ)支。
第二十四條 用人單位未按規(guī)定參加生育保險(xiǎn)的，職工享受生育保險(xiǎn)待遇的有關(guān)費(fèi)用由該用人單位按照本細(xì)則規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。
第四章 就醫(yī)程序
第二十五條 職工應(yīng)選擇一家生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇后，原則上不予變更。
第二十六條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)選擇在本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保職工身份，并將參保職工信息及時(shí)錄入開(kāi)封市生育保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。
第二十七條 職工因病情需要在本市轉(zhuǎn)院或者轉(zhuǎn)往異地診療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診意見(jiàn)后，報(bào)生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案;急診急救的可先轉(zhuǎn)院，但需在3個(gè)工作日內(nèi)到生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。職工未辦理相關(guān)手續(xù)自行轉(zhuǎn)院的，轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予支付。
第二十八條 職工需異地生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，應(yīng)于生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)前，申報(bào)填寫(xiě)《開(kāi)封市生育保險(xiǎn)異地生育申請(qǐng)表》。
第五章 醫(yī)療管理和待遇結(jié)算
第二十九條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，范圍為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和具有《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)管理、服務(wù)質(zhì)量、信息管理等服務(wù)能力評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，選擇適合生育保險(xiǎn)要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利與義務(wù)。
生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，預(yù)留一定數(shù)額的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，原則上不超過(guò)應(yīng)結(jié)算費(fèi)用的5%。
預(yù)留的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量掛鉤，根據(jù)考核情況予以返還。
第三十條 職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于生育保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資。符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用高于支付限額的，生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按支付限額對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;低于支付限額的，生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按實(shí)際費(fèi)用對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將應(yīng)由醫(yī)院負(fù)擔(dān)費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保職工。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用不屬于生育保險(xiǎn)基金支付范圍的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目，需征得職工或家屬同意，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第三十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前匯總上月職工生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)材料，報(bào)生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
職工因急診在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者異地就醫(yī)發(fā)生的生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，需在醫(yī)療終結(jié)后1年內(nèi)，由用人單位持原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、急診證明、病歷、出生醫(yī)學(xué)證明或計(jì)劃生育相關(guān)證明材料到生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算，逾期不予受理。
第六章 基金管理和監(jiān)督
第三十二條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)依法對(duì)生育保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和生育保險(xiǎn)基金的管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
財(cái)政和審計(jì)部門(mén)依法對(duì)生育保險(xiǎn)基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。
第三十三條 用人單位或職工虛報(bào)、冒領(lǐng)生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)，造成生育保險(xiǎn)基金流失的，由生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如數(shù)追回，并依法追究用人單位、當(dāng)事人及有關(guān)人員的經(jīng)濟(jì)責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第三十四條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具假證明、假票據(jù)、偽造或篡改病歷等弄虛作假造成生育保險(xiǎn)基金流失的，要如數(shù)賠償損失;情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格。
第三十五條 職工與用人單位發(fā)生生育保險(xiǎn)待遇方面的爭(zhēng)議，按照勞動(dòng)爭(zhēng)議的有關(guān)規(guī)定處理。
第三十六條 生育保險(xiǎn)基金對(duì)下列費(fèi)用不予支付，違規(guī)金額較大或情節(jié)較為嚴(yán)重的，移交司法部門(mén)處理：
(一)違反國(guó)家、省、市計(jì)劃生育政策規(guī)定的，無(wú)《生育證的》;
(二)參保職工冒名就診、住院或提供虛假醫(yī)療處方及費(fèi)用單據(jù)的;
(三)用人單位將無(wú)勞動(dòng)關(guān)系的人員作為職工參保的;
(四)自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒等造成妊娠終止的;
(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用列入生育保險(xiǎn)基金支付范圍的;
(六)嬰兒發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用;
(七)實(shí)施輔助生殖術(shù)(如試管嬰兒)發(fā)生的費(fèi)用;
(八)不孕癥治療發(fā)生的費(fèi)用;
(九)其他不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
第七章 附 則
第三十七條 本細(xì)則所稱(chēng)難產(chǎn)是指職工分娩時(shí)實(shí)施產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引和剖宮產(chǎn)術(shù)三種情況。
第三十八條 本細(xì)則所稱(chēng)晚育指女職工24周歲以上生育第一個(gè)子女。
第三十九條 本細(xì)則由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第四十條 本細(xì)則自2014年11月1日起執(zhí)行。
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