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珠海市職工生育保險(xiǎn)辦法
珠海市職工生育保險(xiǎn)辦法已經(jīng)出臺(tái)實(shí)施，具體內(nèi)容如何呢?以下是小編收集整理的珠海市職工生育保險(xiǎn)辦法，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
第一章 總 則
第一條 為使職工在生育和施行計(jì)劃生育手術(shù)期間得到基本的醫(yī)療和生活保障，均衡用人單位生育費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)婦女公平就業(yè)，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》等有關(guān)法律、法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域(含橫琴新區(qū))內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶(下稱用人單位)應(yīng)當(dāng)依照本辦法為本單位全部職工參加生育保險(xiǎn)，繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。
第三條 生育保險(xiǎn)基金及其收益、生育保險(xiǎn)待遇按照國家規(guī)定不計(jì)征稅費(fèi)。
第四條 市人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本市生育保險(xiǎn)的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作。
市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)生育保險(xiǎn)的具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
市社會(huì)保障卡管理中心負(fù)責(zé)生育保險(xiǎn)信息化建設(shè)工作。
市財(cái)政、地稅、衛(wèi)生、人口計(jì)生、審計(jì)等有關(guān)部門按照各自職責(zé)做好生育保險(xiǎn)工作。
第五條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本辦法設(shè)置專職部門，配備專職人員開展生育保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。
第六條 市人力資源社會(huì)保障行政部門、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、市社會(huì)保障卡管理中心開展生育保險(xiǎn)工作所需經(jīng)費(fèi)列入市財(cái)政預(yù)算。
第二章 生育保險(xiǎn)基金
第七條 生育保險(xiǎn)基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集。
第八條 生育保險(xiǎn)基金由下列資金構(gòu)成：
(一)生育保險(xiǎn)費(fèi)。
(二)生育保險(xiǎn)基金的利息。
(三)滯納金。
(四)財(cái)政補(bǔ)貼。
(五)其他資金。
第九條 生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按照本單位職工月工資總額的0.7%按月繳納，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。
第十條 生育保險(xiǎn)費(fèi)的征收，按社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收的相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定執(zhí)行。
第十一條 生育保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)籌，單獨(dú)建賬，納入財(cái)政專戶管理。生育保險(xiǎn)基金出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支時(shí)，采取動(dòng)用結(jié)余基金、市財(cái)政補(bǔ)助等辦法解決。
第三章 生育保險(xiǎn)待遇
第十二條 參保職工自用人單位繳費(fèi)次月1日起享受生育保險(xiǎn)待遇，自停止繳費(fèi)的次月1日起停止享受生育保險(xiǎn)待遇。
第十三條 生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，所需資金從生育保險(xiǎn)基金中支付，其中生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用(下稱孕產(chǎn)費(fèi)用)和施行計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用(下稱計(jì)生費(fèi)用)。
(一)孕產(chǎn)費(fèi)用包括：
1.產(chǎn)前檢查費(fèi)用。產(chǎn)前檢查項(xiàng)目范圍：血常規(guī)、血型、血糖、尿常規(guī)、白帶常規(guī)、肝功能、腎功能、乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體、凝血功能、地中海貧血篩查、G6PD篩查、心電圖、胎心監(jiān)測、普通B超、普通產(chǎn)檢。
2.住院分娩費(fèi)用。參保職工住院分娩(含懷孕滿24周以上的引產(chǎn)住院)所發(fā)生的符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
(二)計(jì)生費(fèi)用包括以下項(xiàng)目產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用：
1.放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器。
2.皮下埋植術(shù)。
3.流產(chǎn)術(shù)(自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)按流產(chǎn)術(shù)支付)。
4.引產(chǎn)術(shù)(懷孕滿24周以上的按住院分娩支付)。
5.輸精管結(jié)扎術(shù)。
6.輸卵管結(jié)扎術(shù)。
7.輸精管復(fù)通術(shù)。
8.輸卵管復(fù)通術(shù)。
第十四條 納入生育保險(xiǎn)基金支付的生育醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)符合以下范圍：
(一)本市執(zhí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄。
(二)本市執(zhí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。
(三)本市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目中所列的孕產(chǎn)項(xiàng)目。
(四)本辦法規(guī)定的計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目。
第十五條 參保職工在本市二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付，個(gè)人不自付;在本市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付80%，個(gè)人自付20%。其中：
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目中需個(gè)人自付部分費(fèi)用的項(xiàng)目無需參保職工先自付，直接按生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。
(二)住院床位費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(三)屬本市減免的產(chǎn)前檢查項(xiàng)目費(fèi)用及計(jì)生項(xiàng)目費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不重復(fù)支付。
第十六條 生育津貼是參保職工按照國家規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補(bǔ)償。參保職工有下列情形之一的，享受生育津貼：
(一)女職工享受《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》、《廣東省女職工勞動(dòng)保護(hù)實(shí)施辦法》規(guī)定的產(chǎn)假。具體支付期限為：
(1)生育的，98天。其中剖腹產(chǎn)、難產(chǎn)的，增加30天;生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒增加15天。
(2)懷孕未滿16周流產(chǎn)的，15天。
(3)懷孕滿16周流產(chǎn)的，42天。
(二)享受國家和省規(guī)定的計(jì)劃生育手術(shù)休假。具體支付期限為：
(1)取出宮內(nèi)節(jié)育器的，2天。
(2)放置宮內(nèi)節(jié)育器的，3天。
(3)結(jié)扎輸卵管的，21天。
(4)結(jié)扎輸精管的，7天。
(三)法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
第十七條 依照《廣東省人口與計(jì)劃生育條例》規(guī)定享受增加的產(chǎn)假期間和增加的計(jì)劃生育手術(shù)休假期間，職工不享受生育津貼，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資。
第十八條 生育津貼從分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)之日起按照規(guī)定的假期計(jì)發(fā)。
生育津貼計(jì)算辦法為：以參保職工分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)所在用人單位上年度職工月平均工資為基數(shù)，除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)。
用人單位上年度職工月平均工資，按照用人單位上年度每月向市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)申報(bào)的工資總額平均數(shù)，除以其每月參保職工的平均數(shù)確定。
用人單位無上年度職工月平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數(shù)計(jì)算。用人單位本年度職工月平均工資參照用人單位上年度職工月平均工資計(jì)算方法計(jì)算。
第十九條 生育津貼由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本辦法規(guī)定支付給參保職工。
市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已支付參保職工生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付其相應(yīng)數(shù)額的假期工資。生育津貼標(biāo)準(zhǔn)低于參保職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位應(yīng)當(dāng)將差額支付給參保職工。
第二十條 參保職工分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)，連續(xù)參保繳費(fèi)(中斷繳費(fèi)時(shí)間不超過3個(gè)月視為連續(xù)參保)不足12個(gè)月的，其生育醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，相應(yīng)假期工資由用人單位墊付。
自參保職工分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)次月起，連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月后，其生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼分別由參保職工和用人單位向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請。經(jīng)審核符合條件的，由生育保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付。
因解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系導(dǎo)致連續(xù)繳費(fèi)不足12個(gè)月的，申請時(shí)應(yīng)提供相關(guān)證明，其生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼由生育保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付。
第二十一條 參保職工未就業(yè)配偶未享有社會(huì)保險(xiǎn)(含新型農(nóng)村合作醫(yī)療)提供的生育保障，其孕產(chǎn)費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金按費(fèi)用發(fā)生當(dāng)年本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的生育待遇標(biāo)準(zhǔn)支付給個(gè)人。參保職工未就業(yè)配偶不享受生育津貼待遇。
第二十二條 下列人員可按本辦法規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇：
(一)失業(yè)前已參加生育保險(xiǎn)，失業(yè)后在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的人員。
(二)享受本市職工醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的退休人員。
上述人員的生育醫(yī)療費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付，其未就業(yè)配偶不享受本辦法規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇。
第二十三條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入生育保險(xiǎn)基金支付范圍：
(一)不符合國家、省、市人口與計(jì)劃生育規(guī)定所發(fā)生的費(fèi)用。
(二)應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金或工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用。
(三)因發(fā)生醫(yī)療事故應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的費(fèi)用。
(四)境外(含港澳臺(tái))的生育醫(yī)療費(fèi)用。
(五)國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。
第四章 醫(yī)療管理
第二十四條 生育醫(yī)療服務(wù)實(shí)行協(xié)議管理。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可與符合以下條件之一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂生育醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，由其為參保人提供生育醫(yī)療服務(wù)：
(一)具備本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，且取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》。
(二)具備本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，且具有計(jì)劃生育專業(yè)診療科目。
(三)取得《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
第二十五條 參保職工應(yīng)在與市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂生育醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(下稱生育協(xié)議機(jī)構(gòu))產(chǎn)前檢查、住院分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)。
第二十六條 參保職工懷孕后，應(yīng)選定1家生育協(xié)議機(jī)構(gòu)作為產(chǎn)前檢查費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)(下稱產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu))，除因工作調(diào)動(dòng)及住址變動(dòng)的情形，孕期內(nèi)不得變更。選定前的產(chǎn)前檢查費(fèi)用及在非選定機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付。
第二十七條 參保職工選定產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)時(shí)應(yīng)提供以下資料原件：
(一)本人社會(huì)保障卡或身份證。
(二)戶籍所在地鎮(zhèn)(街)計(jì)生部門出具的計(jì)劃生育證明。其中，省外戶籍的應(yīng)同時(shí)提供本市鎮(zhèn)(街)計(jì)生部門出具的符合計(jì)劃生育政策的證明。
第二十八條 參保職工因工作單位或住址改變需變更產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)的，應(yīng)持有效證明材料到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，其產(chǎn)前檢查費(fèi)用在結(jié)算額度以內(nèi)的部分據(jù)實(shí)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，剩余結(jié)算額度包干給個(gè)人使用。
第二十九條 參保職工可任選1家生育協(xié)議機(jī)構(gòu)住院分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)，所發(fā)生的費(fèi)用憑本人社會(huì)保障卡或身份證辦理費(fèi)用結(jié)算。其中住院分娩的，應(yīng)同時(shí)提供第二十七條第(二)款規(guī)定的資料。
第三十條 參保職工在市內(nèi)非生育協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生符合本辦法規(guī)定的住院分娩及施行計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用，除急診、搶救的情形外，在費(fèi)用發(fā)生當(dāng)年市內(nèi)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算額度50%以內(nèi)的，由生育保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)支付，超出部分不予支付。
參保職工屬急診、搶救的情形在市內(nèi)非生育協(xié)議機(jī)構(gòu)分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)的，其在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，在費(fèi)用發(fā)生當(dāng)年市內(nèi)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算額度以內(nèi)的，由生育保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)支付，超出部分不予支付;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，在費(fèi)用發(fā)生當(dāng)年市內(nèi)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算額度80%以內(nèi)的，由生育保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)支付，超出部分不予支付。
第三十一條 參保職工在市外產(chǎn)前檢查、分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)的，應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)(協(xié)議)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其發(fā)生符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定處理：
(一)在市外二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其生育醫(yī)療費(fèi)用在費(fèi)用發(fā)生當(dāng)年市內(nèi)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)項(xiàng)目結(jié)算額度以內(nèi)的，由生育保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)支付，超出部分不予支付。
(二)在市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其生育醫(yī)療費(fèi)用在費(fèi)用發(fā)生當(dāng)年市內(nèi)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)項(xiàng)目結(jié)算額度80%以內(nèi)的，由生育保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)支付，超出部分不予支付。
第五章 費(fèi)用支付
第三十二條 參保職工在市內(nèi)生育協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，屬于生育保險(xiǎn)基金支付的部分，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育協(xié)議機(jī)構(gòu)按照定額的方式結(jié)算;屬于個(gè)人支付的部分由生育協(xié)議機(jī)構(gòu)直接向參保職工收取。
第三十三條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育協(xié)議機(jī)構(gòu)的定額結(jié)算額度，分為產(chǎn)前檢查額度、住院分娩額度及計(jì)生項(xiàng)目額度。
(一)產(chǎn)前檢查額度：初次確定每孕次產(chǎn)前檢查結(jié)算額度，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以前2年實(shí)際發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的平均每孕次產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)，結(jié)合居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)等有關(guān)因素，與生育協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)商后，報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門審定后執(zhí)行。
(二)住院分娩額度：初次確定的每人/次住院分娩結(jié)算額度，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以本市同級(jí)醫(yī)院前2年實(shí)際發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的平均每人/次住院分娩醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)，結(jié)合基金收支情況、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)、剖腹產(chǎn)率等有關(guān)因素，與生育協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)商后，報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門審定后執(zhí)行。
(三)計(jì)生項(xiàng)目額度：按每個(gè)項(xiàng)目確定定額結(jié)算額度。初次確定的每人/次計(jì)生項(xiàng)目結(jié)算額度，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以本市同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前2年該計(jì)生項(xiàng)目實(shí)際發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的平均每人/次醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)，結(jié)合基金收支情況、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)等有關(guān)因素，與生育協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)商后，報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門審定后執(zhí)行。
第三十四條 產(chǎn)前檢查結(jié)算額度各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同。住院分娩結(jié)算額度和計(jì)生項(xiàng)目額度按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定，原則上同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同，不同級(jí)之間級(jí)差不低于10%。
第三十五條 生育醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算額度需調(diào)整的，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法第三十三條所列的有關(guān)因素及生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況提出調(diào)整意見，報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門審定后執(zhí)行。
第三十六條 生育醫(yī)療費(fèi)用按月結(jié)算，年度清算。其中，產(chǎn)前檢查費(fèi)用在定額結(jié)算額度內(nèi)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超出定額結(jié)算額度的先按定額結(jié)算額度結(jié)算，年度末再按規(guī)定清算;住院分娩及計(jì)生項(xiàng)目費(fèi)用在月結(jié)算額度內(nèi)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超出月結(jié)算額度的先按月結(jié)算額度結(jié)算，年度末再按規(guī)定清算。
第三十七條 生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的相關(guān)公式：
(一)產(chǎn)前檢查費(fèi)用年結(jié)算額度=每孕次產(chǎn)前檢查結(jié)算額度×年度內(nèi)生育協(xié)議機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查人/次。中途變更產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)的人/次不計(jì)入年度內(nèi)生育協(xié)議機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查人/次。
(二)住院分娩月結(jié)算額度=每人/次住院分娩結(jié)算額度×生育協(xié)議機(jī)構(gòu)當(dāng)月分娩(出院)人/次
(三)住院分娩年結(jié)算額度=年度內(nèi)生育協(xié)議機(jī)構(gòu)住院分娩月結(jié)算額度之和
(四)某計(jì)生項(xiàng)目月結(jié)算額度=每人/次該計(jì)生項(xiàng)目結(jié)算額度×生育協(xié)議機(jī)構(gòu)當(dāng)月施行該計(jì)生項(xiàng)目人/次
(五)計(jì)生項(xiàng)目月總結(jié)算額度=各個(gè)計(jì)生項(xiàng)目的月結(jié)算額度之和
(六)計(jì)生項(xiàng)目年總結(jié)算額度=年度內(nèi)生育協(xié)議機(jī)構(gòu)計(jì)生項(xiàng)目月總結(jié)算額度之和
(七)生育醫(yī)療費(fèi)用年結(jié)算額度=產(chǎn)前檢查年結(jié)算額度+住院分娩年結(jié)算額度+計(jì)生項(xiàng)目年總結(jié)算額度
第三十八條 生育協(xié)議機(jī)構(gòu)年生育醫(yī)療費(fèi)用(不含中途變更產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)人員的費(fèi)用)在年結(jié)算額度96%(含)以內(nèi)的，據(jù)實(shí)清算;96%以上按年結(jié)算額度清算。
第三十九條 生育協(xié)議機(jī)構(gòu)年生育醫(yī)療費(fèi)用超過年結(jié)算額度的，原則上不予補(bǔ)償。其中，因醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整導(dǎo)致超支的，可在生育保險(xiǎn)基金當(dāng)年有結(jié)余的情況下，結(jié)合生育協(xié)議機(jī)構(gòu)履行生育醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的情況給予適當(dāng)補(bǔ)償。
第四十條 生育醫(yī)療費(fèi)用中屬個(gè)人自費(fèi)的部分應(yīng)經(jīng)參保職工本人或家屬簽字同意。年度內(nèi)參保職工的自費(fèi)費(fèi)用不得超過市人力資源社會(huì)保障部門規(guī)定的比例。
第四十一條 參保職工有以下情形之一的，可到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇：
(一)在市外發(fā)生生育醫(yī)療費(fèi)用。
(二)在市內(nèi)非生育協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生生育醫(yī)療費(fèi)用。
(三)因特殊原因在市內(nèi)生育協(xié)議機(jī)構(gòu)未能實(shí)現(xiàn)結(jié)算。
第四十二條 參保職工申領(lǐng)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇時(shí)，應(yīng)提供以下資料原件：
(一)孕產(chǎn)費(fèi)用。
1.本人社會(huì)保障卡或身份證。
2.戶籍所在地鎮(zhèn)(街)計(jì)生部門出具的計(jì)劃生育證明。其中，省外戶籍的應(yīng)同時(shí)提供本市鎮(zhèn)(街)計(jì)生部門出具的符合計(jì)劃生育政策的證明。
3.嬰兒出生或者死亡證明。
4.診斷證明或相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料。
5.費(fèi)用憑據(jù)及費(fèi)用明細(xì)清單。
代為申領(lǐng)的，代領(lǐng)人應(yīng)提供其本人身份證。
(二)計(jì)生費(fèi)用。
1.本人社會(huì)保障卡或身份證。
2.診斷證明或手術(shù)證明。
3.費(fèi)用憑據(jù)及費(fèi)用明細(xì)清單。
代為申領(lǐng)的，代領(lǐng)人應(yīng)提供其本人身份證。
第四十三條 參保職工申領(lǐng)其未就業(yè)配偶的孕產(chǎn)費(fèi)用，除本辦法第四十二條規(guī)定的資料外，還應(yīng)提供以下資料原件：
(一)結(jié)婚證及其配偶身份證。
(二)其配偶的失業(yè)登記證明或戶籍所在地居(村)委會(huì)提供的未就業(yè)證明。
(三)其配偶戶籍所在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的未享有生育保障的證明。
(四)市人力資源社會(huì)保障行政部門規(guī)定的其他證明材料。
第四十四條 市人口計(jì)生部門或者工作機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保職工出具計(jì)劃生育證明。
第四十五條 用人單位或參保職工申領(lǐng)生育津貼時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供以下資料原件：
(一)產(chǎn)假津貼。
1.享受待遇人員的社會(huì)保障卡或身份證。
2.戶籍所在地鎮(zhèn)(街)計(jì)生部門出具的計(jì)劃生育證明。其中，省外戶籍的應(yīng)同時(shí)提供本市鎮(zhèn)(街)計(jì)生部門出具的符合計(jì)劃生育政策的證明。
3.嬰兒出生或者死亡證明。
4.診斷證明或相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料。
5.與產(chǎn)假相關(guān)的其他證明。
(二)計(jì)劃生育手術(shù)休假津貼。
1.享受待遇人員的社會(huì)保障卡或身份證。
2.診斷證明或相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料。
用人單位墊付生育津貼的，應(yīng)提供生育津貼墊付憑證。
第四十六條 參加本市生育保險(xiǎn)的外國人及港澳臺(tái)人員，享受孕產(chǎn)費(fèi)用待遇最多不超過2次。
第四十七條 生育保險(xiǎn)待遇自參保職工分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)之日起，24個(gè)月內(nèi)未提出待遇申請的，生育保險(xiǎn)基金不再支付。
第六章 監(jiān)督管理
第四十八條 用人單位未按照規(guī)定為職工辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記或未按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定處理，其職工生育保險(xiǎn)待遇由用人單位按照本辦法規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
用人單位參加生育保險(xiǎn)并補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，由生育保險(xiǎn)基金依照本辦法支付新發(fā)生的費(fèi)用。新發(fā)生的費(fèi)用指補(bǔ)繳次月起發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。
第四十九條 用人單位未足額申報(bào)單位工資總額，給職工造成損失的，其生育津貼的差額部分由用人單位給予賠償。
第五十條 生育保險(xiǎn)其他法律責(zé)任按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》、《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例實(shí)施細(xì)則》及《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七章 附 則
第五十一條 根據(jù)生育醫(yī)療費(fèi)用變化、生育保險(xiǎn)基金收支等情況，需對(duì)生育保險(xiǎn)費(fèi)率、待遇支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等作調(diào)整的，由市人力資源社會(huì)保障行政部門提出意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第五十二條 用人單位應(yīng)自2013年10月1日起按本辦法規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，參保職工自2013年11月1日起按本辦法規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。
2013年11月1日前已分娩或已施行計(jì)劃生育手術(shù)的參保職工，未享受生育保險(xiǎn)待遇的，按原規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。
2013年11月1日已懷孕未分娩的參保職工，按本辦法規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。其中分娩前未享受產(chǎn)前檢查待遇的，其產(chǎn)前檢查待遇可按市內(nèi)確定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)一次性支付給個(gè)人。
第五十三條 本辦法由市人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第五十四條 《關(guān)于印發(fā)珠海市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)暫行辦法的通知》(珠府〔2005〕41號(hào))及《關(guān)于調(diào)整生育保險(xiǎn)費(fèi)率及待遇支付政策的通知》(珠勞社〔2008〕70號(hào))于2013年10月1日廢止。
擴(kuò)展資料：珠海生育保險(xiǎn)報(bào)銷資料
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1、生育保險(xiǎn)基金以生育津貼形式對(duì)單位予以補(bǔ)償。
補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：女職工妊娠7個(gè)月(含7個(gè)月)以上順產(chǎn)分娩或妊娠不足7個(gè)月早產(chǎn)的，享受3個(gè)月的生育津貼;難產(chǎn)及實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的，增加半個(gè)月的生育津貼，多胞胎生育的，每多生一個(gè)嬰兒，增加半個(gè)月的生育津貼;妊娠3個(gè)月(含3個(gè)月)以上、7個(gè)月以下流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受1個(gè)半月的生育津貼，妊娠3個(gè)月以內(nèi)因病理原因流產(chǎn)的，享受1個(gè)月的生育津貼。
生育津貼以女職工產(chǎn)前或計(jì)劃生育手術(shù)前12個(gè)月的生育保險(xiǎn)月平均繳費(fèi)工資為計(jì)發(fā)基數(shù)。
2、生育營養(yǎng)補(bǔ)貼與圍產(chǎn)保健補(bǔ)貼
凡符合享受國家規(guī)定90天(含90天)以上產(chǎn)假的生育女職工可享受生育營養(yǎng)補(bǔ)貼300元、圍產(chǎn)保健補(bǔ)貼700元。
3、一次性生育補(bǔ)貼
原在單位參加生育保險(xiǎn)的女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，符合計(jì)劃生育規(guī)定生育時(shí)，可享受一次性生育補(bǔ)貼。
一次性生育補(bǔ)貼：流產(chǎn)400元、順產(chǎn)2400元、難產(chǎn)和多胞胎生育4000元，對(duì)參加生育保險(xiǎn)的男職工，其配偶未列入生育保險(xiǎn)范圍，符合計(jì)劃生育規(guī)定生育第一胎時(shí)，可享受50%的一次性生育補(bǔ)貼。
4、職工產(chǎn)假津貼
生育津貼補(bǔ)償?shù)絾挝�，參保女職工產(chǎn)假期間本人基本工資、獎(jiǎng)金及福利費(fèi)由單位照發(fā)。
5、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)
包括因計(jì)劃生育需要，實(shí)施放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、皮埋術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的費(fèi)用，列入生育保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍。
報(bào)銷條件
職工享受生育保險(xiǎn)待遇，應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備下列條件：
1、用人單位為職工累計(jì)繳費(fèi)滿1年以上，并且繼續(xù)為其繳費(fèi);
2、符合國家和省人口與計(jì)劃生育規(guī)定。
報(bào)銷材料
1、在生育后的18個(gè)月內(nèi)可提供身份證或社保卡原件(如代辦另需提供經(jīng)辦人身份證;如無珠海市社會(huì)保障卡，需另提供參保人珠海開戶的中、農(nóng)、工、商行的金融存折或借記卡)
2、計(jì)劃生育證明原件及復(fù)印件(省內(nèi)人員：提供綠色本的《廣東省計(jì)劃生育服務(wù)證》;省外人員提供珠�，F(xiàn)居住地計(jì)生部門出具的計(jì)劃生育證明)
3、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明或戶口簿(原件及復(fù)印件)、診斷證明原件、收費(fèi)憑據(jù)、如剖腹產(chǎn)的另需提供電腦打印的住院費(fèi)用明細(xì)清單(或我市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[市直：市婦幼醫(yī)院、市計(jì)生服務(wù)中心、香洲區(qū)計(jì)生服務(wù)中心;斗門區(qū)：斗門區(qū)計(jì)生服務(wù)中心。
金灣區(qū)：金灣區(qū)婦幼保健院]出具的生育情況證明)，到參保轄區(qū)的社保機(jī)構(gòu)辦事處申請辦理報(bào)銷。
4、在珠海參加了生育保險(xiǎn)同時(shí)在異地參加了農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的，如果農(nóng)村合作醫(yī)療有報(bào)銷部分生育費(fèi)用的，珠海報(bào)銷生育費(fèi)用時(shí)，將實(shí)行差額報(bào)銷。如果提供不了發(fā)票原件的，需提供發(fā)票復(fù)印件，并同時(shí)要對(duì)方開具因?yàn)橐褕?bào)銷了部分費(fèi)用的證明材料。
辦理流程
1、女職工懷孕后、流產(chǎn)或計(jì)劃生育手術(shù)前，由用人單位或街道、鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)站工作人員攜帶申報(bào)材料到區(qū)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)處生育保險(xiǎn)窗口;
2、工作人員受理核準(zhǔn)后，簽發(fā)醫(yī)療證;
3、生育女職工產(chǎn)假滿30天內(nèi)，由用人單位或街道、鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)站工作人員攜帶申報(bào)材料到區(qū)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)處生育保險(xiǎn)窗口辦理待遇結(jié)算;
4、工作人員受理核準(zhǔn)后，支付生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼。
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