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2015廣州職工醫(yī)保新規(guī)解讀
廣州職工醫(yī)保新規(guī)：社區(qū)醫(yī)院就診 醫(yī)保最高報八成
從明年1月1日起，廣州市職工醫(yī)保將正式實施門診統(tǒng)籌及“門特”新規(guī)，參保人在大醫(yī)院就醫(yī)前是否由社區(qū)基層醫(yī)院“轉(zhuǎn)診”，將成為醫(yī)保門診報銷比例差別的依據(jù)，其報銷待遇差距將達10%，而參保人今后在社區(qū)基層醫(yī)院就診，享受到的醫(yī)保報銷比例也將提高5%，達到80%。
此外，根據(jù)“門特”新規(guī)，乙肝的醫(yī)保報銷將從目前的“門慢”調(diào)整至“門特”管理，職工醫(yī)保的醫(yī)保支付額度將從目前的150元/月提升至600元/月，居民醫(yī)保也由100元/月提升至420元/月。
兩項新規(guī)均下月起實施
12月5日，廣州市人社局、財政局以及衛(wèi)生局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于廣州市職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費用范圍及標準的通知》以及《關(guān)于廣州市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付門診特定項目費用范圍及標準的通知》，兩項新規(guī)均從明年1月1日起實施。
根據(jù)門診統(tǒng)籌新規(guī)的規(guī)定，參保職工的門診選點依然維持在一大一小兩家醫(yī)院。但到社區(qū)醫(yī)院門診治療，醫(yī)保報銷比例將從目前的75%提升到80%。經(jīng)基層選定醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)，在其他選定醫(yī)療機構(gòu)和指定專科醫(yī)療機構(gòu)(俗稱“大醫(yī)院”)就醫(yī)的，報銷比例將從目前的50%提升55%，如未經(jīng)基層選定醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診直接到大醫(yī)院就醫(yī)，報銷比例則降為45%。同時，醫(yī)保基金每月最高支付的門診待遇上限依然是300元。每月最高支付限額當月有效，不滾存、不累計。
報銷待遇差距將達10%
根據(jù)門診統(tǒng)籌新規(guī)的規(guī)定，未經(jīng)基層選定醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到其他選定醫(yī)療機構(gòu)和指定專科醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，統(tǒng)籌基金的支付比例為45%。
以參保人周先生為例，從明年起，周先生選定了家附近的一家社區(qū)醫(yī)院以及廣東省人民醫(yī)院為“一大一小”的定點醫(yī)院，今后周先生經(jīng)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診后到省醫(yī)就醫(yī)可以享受55%的醫(yī)保報銷比例，未經(jīng)轉(zhuǎn)診到省醫(yī)就醫(yī)就只能享受45%的報銷比例。
但如果周先生前往中山大學第一附屬醫(yī)院就醫(yī)時，就無法享受醫(yī)保報銷的優(yōu)惠。然而，周先生需要前往口腔、骨科、眼科、腫瘤以及婦嬰等專科醫(yī)院就醫(yī)時，無須辦理定點也能享受45%的醫(yī)保報銷比例。
此外，新規(guī)規(guī)定，參保人員在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇;參保人員享受門診特定項目、門診指定慢性病社會醫(yī)療保險待遇的部分，不再重復享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
而對于已辦理長期異地就醫(yī)的參保人員也有相應照顧，新規(guī)中規(guī)定以本人職工社會醫(yī)療保險月繳費基數(shù)為基數(shù)，其中退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的標準，由統(tǒng)籌基金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。
乙肝醫(yī)保支付額度提三倍
從明年元旦起實施的“門特”新規(guī)也給廣大參保人帶來了不少利好消息。之前，備受參保人質(zhì)疑的“乙肝”醫(yī)保報銷，將從目前的“門慢”調(diào)整至“門特”管理，職工醫(yī)保參保人每月可享受的醫(yī)保支付額度將從目前的150元/月提升至600元/月，居民醫(yī)保參保人患乙肝后進行治療，其醫(yī)保支付額度也由100元/月提升至420元/月。
此外，艾滋病病毒感染門診治療也將納入“門特”項目，職工醫(yī)保每人每月800元，居民醫(yī)保每人每月560元，而小兒腦癱患者也能享受到居民醫(yī)保每人每月560元的報銷額度。“門特”新規(guī)還進一步擴大了可開展家庭病床治療的準入范圍，增加了65歲以上患慢性疾病長期臥床不起需治療的情形。
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