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徐州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行政策
(一)門診統(tǒng)籌(含普通門診、門診慢性病，下同)待遇。
1、門診統(tǒng)籌基金支付范圍：在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保甲類藥品(含基本藥物)、一般診療費(fèi)和其他符合規(guī)定的診療費(fèi)用，以及醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的中藥飲片費(fèi)用。
2、門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)：1500元/年。低保、特困、重度殘疾人按50%執(zhí)行;70周歲(不含)以下退休的門診慢性病按65%執(zhí)行;70周歲(含)以上退休人員和建國前參加工作的老工人門診慢性病按50%執(zhí)行。
3、統(tǒng)籌就醫(yī)實(shí)行選擇定點(diǎn)單位管理。即1+1+1。選擇1家定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)、1家定點(diǎn)零售藥店購藥。
選擇的定點(diǎn)單位及A類藥店就醫(yī)購藥，其產(chǎn)生的費(fèi)用計(jì)入門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn);除在醫(yī)保定點(diǎn)的�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)專科門診和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及急診和急救外，在其他定點(diǎn)單位就醫(yī)購藥的費(fèi)用只能使用個(gè)人賬戶，不計(jì)入門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金不予支付。定點(diǎn)單位已經(jīng)選定，在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)原則上不予變更。(本門診部為基本醫(yī)療保險(xiǎn)�？崎T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))。
當(dāng)統(tǒng)籌年度內(nèi)就醫(yī)購藥的費(fèi)用超過門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)后，只有在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和A類藥店繼續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，才能由統(tǒng)籌基金按規(guī)定給予補(bǔ)助。
4、門診補(bǔ)助比例
在自選的實(shí)行零差率銷售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(含愛心醫(yī)院)就醫(yī)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金按75%的比例予以補(bǔ)助;
在其他自選的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和A類定點(diǎn)零售藥店按70%補(bǔ)助;
在自選的二級(jí)醫(yī)院，按60%補(bǔ)助;
在自選的三級(jí)醫(yī)院，按50%補(bǔ)助;
70周歲(不含)以下、70周歲(含)以上退休人員和建國前參加工作的老工人在上述基礎(chǔ)上補(bǔ)助比例分別提高5個(gè)10個(gè)百分點(diǎn)。
5、門診補(bǔ)助最高限額。一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額為1200元。在此基礎(chǔ)上，三類門診慢性病增加到1500元、二類門診慢性病增加到2000元、一類門診慢性病增加到2500元。
同時(shí)患兩種及以上慢性病的患者，在以上單病種統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額的基礎(chǔ)上，按同時(shí)患上述另一統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額病種的補(bǔ)助額之60%進(jìn)行再補(bǔ)助。
一類門診慢性病：慢性活動(dòng)性肝炎;肝硬化失代償;慢性腎功能不全(非透析治療);腎病綜合征;再生障礙性貧血;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;肝豆?fàn)詈俗冃浴?/p>
二類門診慢性�。航Y(jié)核病(活動(dòng)期);糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的);慢性心功能不全;病態(tài)竇房結(jié)綜合征;冠心病(心肌梗塞);高血壓病(III期);慢性肺源性心臟病;多發(fā)性大動(dòng)脈炎;慢性支氣管炎伴肺氣腫;支氣管哮喘;支氣管擴(kuò)張癥;消化性潰瘍;潰瘍性結(jié)腸炎;慢性腎小球腎炎;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;皮肌炎和/或多發(fā)性肌炎;系統(tǒng)性硬皮病;帕金森病;重癥肌無力;抑郁癥(中度)、躁狂癥(中度)、強(qiáng)迫癥、偏執(zhí)性精神病、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙;
三類門診慢性病：糖尿病;冠心病(心絞痛);高血壓病(II期);甲狀腺功能亢進(jìn)癥;白塞病;骨關(guān)節(jié)炎;腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期及后遺癥期;癲癇;前列腺增生;強(qiáng)直性脊柱炎。
(三)門診特定項(xiàng)目(簡稱“門特”)待遇。
1.范圍：尿毒癥患者透析;器官移植患者的抗排異治療;惡性腫瘤患者的放、化療、介入治療;惡性腫瘤患者的非放、化療、介入治療;重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥)及相關(guān)輔助檢查和對(duì)癥治療。
2.醫(yī)療補(bǔ)助待遇：起付標(biāo)準(zhǔn)(我市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資的10%)之上，發(fā)生的符合門診特定項(xiàng)目用藥、診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院治療醫(yī)療保險(xiǎn)待遇予以補(bǔ)助。其中，惡性腫瘤放療化療最高補(bǔ)助1萬元、惡性腫瘤非放療化療和重癥精神病4000元。
同時(shí)患兩種及兩種以上實(shí)行單病種統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額的門診特定項(xiàng)目疾病患者，在上述單病種統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額的基礎(chǔ)上，再增加3000元。
門特和部分門慢的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，可以合并享受。
門特選擇1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。醫(yī)保定點(diǎn)的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科門診和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及急診、急救和住院不受選擇的限制。
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