廣州醫療保險新政策

2015年廣州醫療保險新政策

　　廣州職工醫保報銷標準最新政策2015是什么?從2015年1月1日起，廣州市職工醫保將正式實施門診統籌及“門特”新規，參保人在大醫院就醫前是否由社區基層醫院“轉診”，將成為醫保門診報銷比例差別的依據，其報銷待遇差距將達10%，而參保人今后在社區基層醫院就診，享受到的醫保報銷比例也將提高5%，達到80%。

　　此外，根據“門特”新規，乙肝的醫保報銷將從目前的“門慢”調整至“門特”管理，職工醫保的醫保支付額度將從目前的150元/月提升至600元/月，居民醫保也由100元/月提升至420元/月。

　　2015年廣州醫療保險新政策

　　社區醫院看病或報八成

　　12月5日，廣州市人社局、財政局以及衛生局聯合下發了《關于廣州市職工社會醫療保險統籌基金支付普通門診醫療費用范圍及標準的通知》以及《關于廣州市社會醫療保險統籌基金支付門診特定項目費用范圍及標準的通知》，兩項新規均從2015年1月1日起實施。

　　根據門診統籌新規的規定，參保職工的門診選點依然維持在一大一小兩家醫院。但到社區醫院門診治療，醫保報銷比例將從目前的75%提升到80%。經基層選定醫療機構轉診后30日內，在其他選定醫療機構和指定專科醫療機構(俗稱“大醫院”)就醫的，報銷比例將從目前的50%提升55%，如未經基層選定醫療機構轉診直接到大醫院就醫，報銷比例則降為45%。同時，醫�；�金每月最高支付的門診待遇上限依然是300元。每月最高支付限額當月有效，不滾存、不累計。

　　根據門診統籌新政的規定，到口腔、骨科、眼科、腫瘤以及婦嬰等�？漆t院就醫時，無須辦理定點也能享受45%的醫保報銷比例。

　　乙肝醫保支付額度提三倍

　　從2015年元旦起實施的“門特”新規也給廣大參保人帶來了不少利好消息。之前，備受參保人質疑的“乙肝”醫保報銷，將從目前的“門慢”調整至“門特”管理，職工醫保參保人每月可享受的醫保支付額度將從目前的150元/月提升至600元/月，居民醫保參保人患乙肝后進行治療，其醫保支付額度也由100元/月提升至420元/月。

　　此外，艾滋病病毒感染門診治療也將納入“門特”項目，職工醫保每人每月800元，居民醫保每人每月560元，而小兒腦癱患者也能享受到居民醫保每人每月560元的報銷額度。“門特”新規還進一步擴大了可開展家庭病床治療的準入范圍，增加了65歲以上患慢性疾病長期臥床不起需治療的情形。

　　廣州醫�；�金支付門診項目費用范圍及標準2015

　　為進一步完善社會醫療保險政策，減輕參保人員的醫療費用負擔，根據《廣州市社會醫療保險條例》的有關規定，現就社會醫療保險統籌基金支付門診特定項目費用范圍及標準的有關事項通知如下：

　　一、納入社會醫療保險統籌基金支付費用范圍的門診特定項目為：

　　(一)患尿毒癥在指定的定點醫療機構進行的門診透析治療;

　　(二)患惡性腫瘤在二、三級定點醫療機構進行的門診化學治療、放射治療及其期間的輔助治療;

　　(三)施行腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植治療手術后，繼續在指定的定點醫療機構門診進行的抗排異治療;

　　(四)患血友病在指定的定點醫療機構進行的門診治療;

　　(五)患慢性再生障礙性貧血在二、三級定點醫療機構進行的門診治療;

　　(六)患重型β地中海貧血在二、三級定點醫療機構進行的門診治療;

　　(七)患慢性丙型肝炎在指定的定點醫療機構進行的門診治療;

　　(八)患慢性乙型肝炎在二、三級定點醫療機構進行的門診治療;

　　(九)患小兒腦性癱瘓在二、三級定點醫療機構進行的門診治療;

　　(十)患耐多藥肺結核在指定的定點醫療機構進行的門診治療;

　　(十一)患艾滋病病毒感染在指定的定點醫療機構進行的門診治療;

　　(十二)在二、三級定點醫療機構急診留院觀察進行的治療;

　　(十三)在指定的定點醫療機構開設的家庭病床進行的治療。

　　二、參保人員享受門診特定項目待遇應當按以下規定辦理確認手續，并到指定定點醫療機構門診就醫：

　　三、參保病人按規定就醫發生的門診特定項目基本醫療費用的起付標準，按以下標準確定：

　　(一)急診留院觀察起付標準按參保病人在三級定點醫療機構住院起付標準確定，每一保險年度計算1次。

　　急診留院觀察后直接轉入本院住院治療的，其醫療費用并入住院醫療費用中，統一按相應的住院標準結算。

　　(二)家庭病床起付標準按參保病人在一級定點醫療機構住院起付標準確定，每90日計算1次。

　　(三)其他門診特定項目不設起付標準。

　　四、參保病人的基本醫療費用，統籌基金按以下比例支付：

　　(一)家庭病床起付標準以上基本醫療費用按參保病人在一級定點醫療機構住院基本醫療費用的支付比例確定。

　　(二)急診留院觀察起付標準以上基本醫療費用按參保病人相應的住院基本醫療費用的支付比例確定。

　　(三)其它門診特定項目基本醫療費用按參保病人相應的住院基本醫療費用的支付比例確定。

　　五、職工社會醫療保險(以下簡稱職工醫保)和城鄉居民社會醫療保險(以下簡稱居民醫保)的統籌基金對參保病人門診特定項目基本醫療費用的月度最高支付限額分別按以下標準執行，當月有效，不滾存、不累計：

　　(一)腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術后門診抗排異治療，慢性再生障礙性貧血門診治療：每人每月6000元;

　　(二)慢性丙型肝炎門診治療：每人每月3500元;

　　(三)重型β地中海貧血門診治療：每人每月3000元;

　　(四)慢性乙型肝炎門診治療：職工醫保每人每月600元，居民醫保每人每月420元;

　　(五)小兒腦性癱瘓門診治療：居民醫保每人每月560元;

　　(六)耐多藥肺結核門診治療，艾滋病病毒感染門診治療：職工醫保每人每月800元，居民醫保每人每月560元;

　　(七)其他門診特定項目不設統籌基金月度最高支付限額。

　　六、社會醫療保險統籌基金支付參保病人相應門診特定項目費用應當符合本市社會醫療保險門診特定項目藥品目錄、診療項目目錄。其中，除急診留院觀察治療、家庭病床治療、惡性腫瘤化學或放射治療及其期間的輔助治療外，其他門診特定項目的藥品目錄、診療項目目錄中屬于乙類藥品和診療項目統一按甲類執行。具體門診特定項目藥品目錄、診療項目目錄公布于市人力資源和社會保障局門戶網站。

　　七、指定定點醫療機構為參保病人提供門診特定項目醫療服務實行醫療保險責任醫師管理。具體規定由市醫療保險經辦機構另行制定。

　　八、參保病人按規定就醫發生的門診特定項目基本醫療費用，屬于個人支付的部分，由參保病人與定點醫療機構直接結算;屬于統籌基金支付的部分，由定點醫療機構先予記賬，每月匯總后向醫療保險經辦機構申報結算。具體結算辦法由市醫療保險經辦機構按規定的標準和方式與指定定點醫療機構簽訂服務協議約定。

　　九、已辦理異地就醫確認手續的參保病人，按規定辦理門診特定項目待遇確認手續后，在當地醫療機構發生的門診特定項目基本醫療費用，由醫療保險經辦機構按規定予以報銷。

　　十、各門診特定項目診斷或治療的指定定點醫療機構名單，由市醫療保險經辦機構另行公布。

　　需由三級定點醫療機構診斷或治療的門診特定項目，在原花都區、番禺區、從化市、增城市醫療保險獨立統籌區，可由市醫療保險經辦機構會同原獨立統籌區醫療保險經辦機構，根據衛生部門核定的醫療機構《診療科目核定表》規定的服務范圍和實際診療技術水平，在當地原可開展相應門診特定項目診斷及治療的二級定點醫療機構中選定部分診斷及治療醫療機構。

　　十一、本通知自2015年1月1日開始施行，有效期5年。相關法律依據變化或有效期屆滿，根據實施情況依法評估修訂。

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