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天津2016職工基本醫療保險參保繳費及待遇新規定
市人力社保局關于職工基本醫療保險參保繳費及待遇有關問題的通知
津人社局發〔2015〕65號
各區(縣)人力資源和社會保障局，各委辦局(集團總公司)人力資源部門，有關單位：
為進一步完善基本醫療保險(以下簡稱“基本醫保”)制度，簡政放權，規范管理，維護參保人員權益，根據《社會保險法》和《天津市基本醫療保險規定》(市人民政府令第49號)，現將職工醫保參保繳費及待遇有關問題通知如下：
一、單位參保繳費及待遇
各類用人單位及其職工應依法參加職工基本醫保，按時足額繳納醫療保險費和大額醫療救助費。職工就醫發生的醫療費用，分別由基本醫保基金、大額醫療費救助資金和意外傷害附加保險資金按規定報銷。
(一)新參保的用人單位及其職工應按統賬結合模式(單位繳費比例11%、職工繳費比例2%)參保，自參保繳費之月起，職工就醫發生的醫療費用按規定報銷，并建立醫療保險個人賬戶。
(二)已經按統賬結合模式參保繳費的單位，因連續兩年(含)以上生產經營虧損，繼續按統賬結合模式參保繳費確有困難的，經職工代表大會或職工大會討論通過，可以按下列程序變更為按大病統籌模式(單位繳費比例8%、職工個人不繳費)參保繳費：
1.申請。用人單位應向參保所在區縣人力社保部門提出申請，填報《用人單位由統賬結合模式變更按大病統籌模式參加基本醫療保險申請表》(以下簡稱《申請表》)，并提供職工代表大會或職工大會決議、前兩個年度會計報表(資產負債表、損益表，加蓋單位公章。下同)、職工和退休人員名冊。
2.核實。區縣人力社保部門收到申請材料后5個工作日內對相關材料和情況進行核實，并在《申請表》中簽署意見。
3.變更。區縣社保經辦機構依據經區縣人力社保部門核實的《申請表》、職工代表大會或職工大會決議、會計報表及職工和退休人員名冊，為用人單位辦理參保繳費模式變更。自變更之月起，職工及退休人員不建立醫療保險個人賬戶。
市社保經辦機構應當加強對區縣社保經辦機構的監督指導，并于每年12月底，向市人力社保部門報告當年全市及各區縣用人單位參保繳費模式變更情況。
(三)已經按大病統籌模式參保繳費的單位，申請變更為按統賬結合模式參保繳費，應為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫療保險費，區縣社保經辦機構應及時予以辦理。自變更之月起，職工及退休人員建立醫療保險個人賬戶。
為退休人員一次性繳納個人賬戶所需醫療保險費計算公式為：(繳費當月70周歲以下退休人員人數×480元+70周歲以上退休人員人數×600元+建國前老工人人數×720元)×5年。
二、個人參保繳費及待遇
按照個人參保的規定參加職工基本養老保險的無雇工個體工商戶、非全日制從業人員及其他靈活就業人員(以下簡稱“個人參保人員”)，可一并按大病統籌模式(個人繳費比例8%)參加職工基本醫保，按時足額繳納醫療保險費和大額醫療救助費。自連續繳費滿六個月起，本人就醫發生的醫療費用，分別由基本醫保基金、大額醫療費救助資金和意外傷害附加保險資金按規定報銷，不建立醫療保險個人賬戶。其中：
(一)與用人單位終止、解除勞動合同的人員和領取失業保險金期滿人員，在終止、解除勞動合同或領取失業保險金期滿后兩個月內參加基本醫保的，自參保繳費之月起，本人就醫發生的醫療費用按規定報銷。
(二)因當年度連續繳費未滿六個月，不具備醫療費用報銷條件的，個人不再繳納當年度大額醫療救助費。
三、中斷繳費及補繳費
(一)單位職工或個人參保人員中斷繳納醫療保險費的，中斷繳費期間中止醫療保險待遇。中斷繳費期間的醫療保險費，可以在繳納基本養老保險費的基礎上補繳。
1.單位職工連續中斷繳費不超過三個月，以及個人參保人員連續繳費滿六個月后中斷繳費不超過六個月，并且當年中斷繳納的醫療保險費在次年3月份(含)以前辦理補繳的，中斷繳費期間發生的醫療費用按規定報銷。
2.個人參保人員連續繳費未滿六個月中斷繳費，且在中斷繳費后六個月內恢復繳費并及時足額補繳的，視為連續繳費。自連續繳費滿六個月起，發生的醫療費用按規定報銷。
3.個人參保人員連續中斷繳費超過六個月，自恢復繳費之月起連續繳費滿六個月后，發生的醫療費用按規定報銷，中斷繳費期間的醫療保險費可不再補繳。
(二)參加本市職工基本養老保險，并按規定向前補繳養老保險費的人員，可一并向前補繳醫療保險費。補繳醫療保險費的起始時間，單位職工不早于2001年11月份，個人參保人員不早于2003年7月份。補繳費期間發生的醫療費用，基本醫療保險基金不支付。
個人參保人員向前連續補繳五年及以上的，自參保繳費之月起發生的醫療費用按規定報銷。
(三)單位職工或個人參保人員按照本規定補繳醫療保險費的年限，作為其在辦理退休時計算醫療保險實際繳費年限和退休后醫保待遇的依據。補繳醫療保險費應當對應所屬年月規定的基數標準，并遵循下列規定：
1.按照統賬結合模式參保繳費的單位及其職工，補繳2014年12月份(含)以前的醫療保險費，按單位10%、職工2%的繳費比例辦理。其中，公務員單位和參照公務員法管理的單位及其職工，按單位9%、職工2%的繳費比例辦理;補繳2015年1月份(含)以后的醫療保險費，統一按單位11%、職工2%的繳費比例辦理。職工醫療保險個人賬戶，按照補繳所屬年月個人繳費基數和應計入標準予以補計。
2.按照大病統籌模式參保繳費的單位及其職工或個人參保人員，補繳2014年12月份(含)以前的醫療保險費，按7.3%的繳費比例辦理;補繳2015年1月份(含)以后的醫療保險費，按8%的繳費比例辦理。
3.用人單位及其職工補繳2011年6月份(含)以前的醫療保險費，按照《天津市社會保險費征繳若干規定》(津政發〔2004〕59號)第十九條的規定加收利息。其中，應計入個人賬戶部分的利息，計入個人賬戶;補繳2011年7月份(含)以后的醫療保險費，按照《社會保險法》有關規定，按日加收萬分之五的滯納金，并納入醫療保險統籌基金。
個人參保人員補繳醫療保險費，按規定加收利息。
4.跨統籌轉入職工基本養老保險關系的人員，其在外省市繳納基本養老保險費期間的醫療保險費不補繳。
四、退休人員補繳費及待遇
(一)單位職工或個人參保人員達到法定退休年齡時，累計繳納醫療保險費年限男不少于25年、女不少于20年，且在本市實際繳費年限不少于5年的，退休后不再繳納基本醫療保險費，但應按規定繳納當年度大額醫療救助費。發生的醫療費用，分別由基本醫保基金、大額醫療費救助資金和意外傷害附加保險資金按規定報銷。
按統賬結合模式參保繳費的，退休人員建立個人賬戶;按大病統籌模式參保繳費的，退休人員不建立個人賬戶。
(二)不足上述醫療保險繳費年限的，可在辦理退休手續時，按照當年繳費標準及所差年限，一次性補足單位及個人應繳納的醫療保險費。其中，按統賬結合模式參保并補繳所差年限的單位職工，其個人賬戶按照個人繳費基數和應計入標準予以補記。
(三)已經辦理退休手續的人員，不足上述繳費年限的，可以按規定一次性補足所差年限，自補足之月起發生的醫療費用按規定報銷。其中：
單位退休人員補足所差年限，按照辦理補繳時單位參保繳費模式和上年度本市職工月平均工資為基數辦理。其中按統賬結合模式補繳的，單位繳費應計入其個人賬戶部分，按照上年度本市職工月平均工資的1.2%補記。
個人參保退休人員補足所差年限，按照辦理補繳時個人參保規定的當年繳費基數辦理。
(四)單位及其職工因故中斷繳納醫療保險費期間，退休人員發生的醫療費用繼續按規定報銷，不建立個人賬戶。按統賬結合模式補繳中斷繳費期間醫療保險費的，按規定補記退休人員個人賬戶。
(五)已經實施破產、撤銷或因其他原因終止的單位，以及因職工全部辦理退休或終止、解除勞動合同導致無在職職工繼續參保繳費的單位，退休人員發生的醫療費用繼續按規定報銷，不建立個人賬戶。終止前按統賬結合模式參保的單位，可按照本通知規定，在為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫療保險費后，退休人員繼續建立個人賬戶。
五、其他
(一)按照市人力社保局《關于未參保集體企業退休人員參加城鎮企業職工基本養老保險有關問題的通知》(津人社局發〔2011〕87號)參加基本養老保險的人員，應按規定參加居民基本醫保。
(二)參保人員因各種原因終止職工社會保險關系，其醫療保險個人賬戶余額可一次性與個人結清。
本通知自2015年12月1日起施行，至2020年11月30日廢止。此前規定與本通知規定不一致的，按照本通知執行。
附件：用人單位由統賬結合模式變更按大病統籌模式參加基本醫療保險申請表
2015年8月28日
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