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2016《關于進一步完善醫療保險制度的意見》解讀
日前，市政府印發《關于進一步完善醫療保險制度的意見》，引發市民廣泛關注。下面小編就為大家解讀主要的意見的內容!
《意見》共10個方面34項政策，全面涵蓋了醫療保險政策、經辦、監管、服務、信息化以及推動醫改的工作。昨日，針對市民關注的完善醫保報銷政策等多方面問題，市人力社保局總經濟師高連歡、醫療保險處處長高鐘生予以權威解讀。記者張清
1如何控制醫療費過快增長?
繼續做好維護參保人員權益、促進公立醫院綜合改革、支持分級診療和“醫養結合”等工作，通過醫保基金分配、基層醫療機構用藥報銷、醫師多點執業、付費方式改革、信息化建設、建立長期護理保險等措施，實現“三醫聯動”，引導醫療服務機構轉變發展模式，控制醫療費用過快增長，切實減輕人民群眾醫療負擔。
2如何保證重大疾病有效救治?
研究建立重特大疾病保障制度。在現有保障體系基礎上，針對有重大社會影響的重大疾病、罕見病，實行病種付費，通過談判等方式，將特種藥品納入保障范圍，建立精準保障制度。探索利用部分基金結余，托底保障重特大疾病患者，減少家庭醫療費用負擔。
3如何保障困難群體醫療救治?
全額補助困難群體參保。重殘、低保以及其他各類困難人員參加居民醫保，個人不繳費，由政府全額補助。據測算，共涉及44.62萬人。
提高低保戶、低保邊緣戶的籌資和保障水平。籌資標準由低檔850元調整為中檔1080元，住院報銷比例相應提高5個百分點。預計涉及20.63萬人。
加強對特別困難群體保障。對低保戶和低保邊緣戶當中的重殘、單親、失獨、農村五保和城市“三無”人員，以及優撫對象，參加居民醫保按高檔1380元籌資，政府全額補助，并享受相應的醫保待遇。共計9.6萬人。
加強傷殘軍人的醫療保障。一至六級傷殘軍人參加職工醫保，由單位繳費或政府補助參保。
4如何完善醫保報銷政策?
擴大居民門診報銷范圍。由只在一級醫院報銷擴大到開展公立醫院改革的二級醫院。
調整職工和居民醫保的門診報銷起付線。參保人員門診就醫，醫療費用連續1年、2年、3年及以上未超過起付標準的，轉年起付標準分別降低100元、200元、300元。
調整職工醫保住院報銷起付線。在職人員門診費用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院不收起付線。按去年數據測算，預計增加住院支出1.6億元，惠及約15萬人，人均減負1040元。
實行門診醫保額度跨年度積累。參保人員門診費用未達到最高支付額度的(職工醫保為5500元、居民醫保為3000元)，差額部分可轉移到本人以后年度的住院最高支付額度中(職工醫保為35萬元、居民醫保為18萬元)，并逐年累加計算，只增不減。惠及所有參保人員。
規范門診藥店報銷比例。明年起，職工和居民醫保在定點零售藥店購藥費用，報銷比例分別確定為65%和50%。
5如何推進醫保付費方式改革?
本市已實行醫保基金總額管理，實現醫保基金收支平衡、略有結余;對102個住院病種探索了單病種付費;在6家二級醫院、16家社區醫院和1家醫療集團試行了糖尿病門特按人頭付費，覆蓋人數近萬人。
6如何緩解年底突擊購藥問題?
提升職工醫保個人賬戶使用效能。將參保人員當年個人賬戶的70%按月劃入社保卡，由參保人員自主用于補償個人就醫時自付的醫療費用及購買商業健康保險、健康體檢等，惠及405萬人。
提高職工醫保個人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院，年度內醫療費用超過5萬元的，可申請將個人賬戶余額一次性提取，用于補償個人負擔的醫療費用。
市民提現前，應到社保卡的發卡銀行激活其金融賬戶功能，并設置安全密碼。這項服務10月實施，10月底或11月初就可實現提現功能。
7如何加強醫保管理服務?
建立“一庫、一網、一卡”的信息管理體系。
加強醫保數據庫標準化建設，建立醫保服務協議信息管理系統，完善醫保服務機構、醫師藥師、藥品、診療項目等基礎數據庫。
強化醫保智能審核，全面推動門診、門特、住院診療信息由醫療服務機構實時上傳至醫保經辦機構，運用信息化手段實行智能審核。
拓展“互聯網+”在醫保服務領域的應用，推廣實施糖尿病等慢性病送藥服務試點，鼓勵有資質的醫療服務機構網上售藥、送藥上門，實現便民服務。
社保卡嚴禁借出、借入和非法倒賣。
8如何加強醫保監督管理?
加強醫保實時監控系統功能。開發建立醫保藥品電子信息監控子系統，全流程監控醫保藥品流通環節，有效控制藥品的虛假申報、醫院回流、倒賣串換等行為。
規范醫保門診特定病種管理。實行醫保門特病鑒定管理，建立門特鑒定中心和復查中心，杜絕虛假門特登記，并推行門特病患者定點就醫和分級診療機制。
建立醫保誠信制度。逐步實現醫保誠信管理與市場主體信用信息公示系統、銀行征信系統對接，形成誠信激勵失信懲戒的聯動管理機制。
公示醫保就醫診療信息。定期公開醫保定點服務機構、醫師(藥師)、門診、住院醫療費用等信息，引導群眾就醫。
加強部門聯動與社會監督。建立健全人力社保、衛生計生、市場監管、公安、檢察、司法等部門的醫保監管工作聯動機制，嚴肅查處違規騙保行為。
探索建立醫保風險儲備金制度。結合醫保基金收支預算情況，每年從當年度基金收入中提取一定比例的基金作為風險儲備金，應對人口老齡化導致醫療費用不斷增長、醫保基金當期收不抵支等情況。
9意外傷害附加保險還會實施嗎?
2001年，本市建立實施了全民意外傷害附加保險制度。凡是參加職工醫保和居民醫保的人員均納入意外險的保障范圍，保險費分別從職工大額醫療費救助資金和居民基本醫療保險資金中籌集，參保人個人不繳費;凡是因突發的、外來的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的，按照標準賠付。今后繼續實施該制度。
10京津冀醫保協同發展進展如何?
市人社局與河北省人社廳簽署了《共建津冀異地就醫結算平臺工作備忘錄》，建設“津冀兩地跨省市異地就醫結算”服務平臺。下一步將深化醫療保險管理合作，實現醫療保險定點醫療機構互認。健全異地就醫協查機制。
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