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解讀：保險公司指定醫(yī)療機構(gòu)是否屬于免責條款
保險，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔賠償保險金責任，以下是小編為大家整理的解讀：保險公司指定醫(yī)療機構(gòu)是否屬于免責條款，僅供參考，希望能夠幫助大家。
解讀：保險公司指定醫(yī)療機構(gòu)是否屬于免責條款1
《司法解釋(三)》第20條規(guī)定：“保險人以被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外�！痹撘�(guī)定為以后解決類似糾紛案件提供了一個有力的法律依據(jù)。
案情簡介
2015年6月19日，原告于某在被告某保險公司購買《××綜合意外傷害保險》保險卡，意外醫(yī)療保險金額6000元、意外傷害保險金額為60000元。2015年6月22日，原告在某縣城探親時，意外燒傷，被某醫(yī)院住院治療，住院時間為36天，花費醫(yī)療費用17048.63元。于某出院后，委托某司法鑒定所對其傷殘程度、瘢痕修復(fù)費用進行了鑒定，鑒定結(jié)果為原告燒傷瘢痕總面積16%，符合九級傷殘，瘢痕修復(fù)費用為9000元。原告要求被告方賠償醫(yī)療費和傷殘金合計48480元。
法院判決
被告某保險公司于本判決生效后十五日內(nèi)賠付原告于某意外傷害醫(yī)療費和傷殘金48480元。
爭議焦點
未到指定醫(yī)院就醫(yī)，保險公司賠不賠?
法理分析
1.保險公司指定醫(yī)療機構(gòu)的合理性
對于保險公司指定醫(yī)療機構(gòu)的做法，主要存在兩種觀點：一種觀點認為不合理，投保人(被保險人、受益人)有權(quán)選擇自己想去的醫(yī)療機構(gòu)，保險公司不可以為其指定醫(yī)療機構(gòu);另一種觀點認為合理，保險公司一般會指定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、技術(shù)先進、費用較低的醫(yī)療機構(gòu)，可以滿足投保人(被保險人、受益人)的需要。
我們認同第二種觀點。當下社會上仍然存在一些不誠信現(xiàn)象，加之我國保險運行機制不是很健全，一些醫(yī)療機構(gòu)與投保人(被保險人)合謀故意擴大不必要的醫(yī)療費用支出騙取保險金的情況時有發(fā)生，保險公司指定醫(yī)療機構(gòu)的做法可以理解，這是保險公司為了防止被保險人惡意騙保而采取的措施，保險公司有權(quán)維護自己的合法利益不受侵害。我們認為保險公司指定醫(yī)療機構(gòu)的合理性體現(xiàn)在三個方面：一是部分私人醫(yī)療機構(gòu)存在亂收費，高收費牟取暴利的情況，大大增加了保險公司給付保險金的風險，不利于保險公司的健康運行;二是保險公司指定的醫(yī)療機構(gòu)一般都是一些大型機構(gòu)，相對來說比較正規(guī)，醫(yī)療條件也比較完善，對病人來說也是一份保障;三是保險公司與大型醫(yī)療機構(gòu)合作既可以提升相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的影響力，增加其盈利水平，也可以防止被保險人與某些醫(yī)療機構(gòu)串通騙保情況的發(fā)生。
保險公司指定醫(yī)療機構(gòu)雖然有其合理性，但是保險公司不可以隨意指定�！案鱾�保險公司的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該是全國統(tǒng)一的，但實踐中可能有些保險公司會私下修改醫(yī)療機構(gòu)目錄，僅限于合同簽訂當?shù)氐尼t(yī)療機構(gòu)，這種限制應(yīng)認定為無效。”所以保險公司沒有自己隨便指定醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利，被保險人只要是到納入國家統(tǒng)一指定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的應(yīng)當認為被保險人履行了該義務(wù)，不能以未到保險公司指定醫(yī)療機構(gòu)為由對抗被保險人，拒付保險金。
2.保險公司指定醫(yī)療機構(gòu)的效力
對于指定醫(yī)療機構(gòu)的效力，存在“有效說”和“無效說”兩種觀點。“有效說”認為，為了防范道德風險的發(fā)生，減少被保險人與醫(yī)院串通惡意騙保情況的發(fā)生，加強保險公司經(jīng)營穩(wěn)定性，該條款有效;“無效說”認為指定醫(yī)療機構(gòu)減少了保險人的義務(wù)，增加了被保險人的責任，權(quán)利義務(wù)不對等，《保險法》第19條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：(一)免除保險人依法應(yīng)承擔的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責任的;(二)排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的。”所以該條款無效。《 最高人民法院關(guān)于適用 <中華人民共和國保險法> 若干問題的解釋(三)》(以下簡稱《司法解釋(三)》)采用折中觀點，即認定條款的效力，但是又規(guī)定了無效的除外情況，可以說比較合情合理。
3.關(guān)于指定醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)法律規(guī)定
《司法解釋(三)》第20條規(guī)定：“保險人以被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外�！背藯l款外并未有法律明確規(guī)定未到保險人指定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的法律后果，因此經(jīng)常發(fā)生相關(guān)的賠償糾紛，《司法解釋(三)》的規(guī)定為以后解決類似糾紛案件提供了一個有力的法律依據(jù)，可以更好地保護被保險人的利益。比如對于被保險人先到定點醫(yī)院就診，后定點醫(yī)院根據(jù)患者病情要求被保險人轉(zhuǎn)院的，應(yīng)當認定保險人已經(jīng)依據(jù)保險合同約定到指定的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)中進行醫(yī)療。在這種情況下保險人要承擔給付責任，體現(xiàn)了人身保險的人道主義精神。
4.對“緊急情況”的界定
緊急情況通常是指發(fā)生的事情是不可預(yù)見的或突發(fā)的，并帶來危險，需要立即采取應(yīng)對措施，盡力控制。根據(jù)定義可知緊急情況必須滿足不可預(yù)見性(突發(fā)性)、危險性和緊急性，如何判斷被保險人發(fā)生保險范圍內(nèi)的意外事故是否屬于緊急情況，我們認為可以從以下三個方面來判斷：一是從意外事故的發(fā)生來說，它必須是偶然發(fā)生的，是不可預(yù)測的;二是從被保險人所處的狀況來說，被保險人處于十分危險的狀態(tài)，生命健康受到威脅;三是從事態(tài)的緊急性來說，被保險人必須立刻送醫(yī)，采取急救措施，否則會造成不可挽回的后果。除了被保險人先到指定醫(yī)院后在醫(yī)院建議下轉(zhuǎn)院的這種情況之外，現(xiàn)實生活中很多意外事故發(fā)生后都是需要我們立刻到最近的醫(yī)院就醫(yī)，有的甚至在事故發(fā)生地進行搶救，所以我們認為突發(fā)心臟病、腦溢血等需要立即就醫(yī)的重大疾病，還有燒傷燙傷面積達到一定比例，發(fā)生重大交通事故需要搶救等等都屬于緊急情況。
對于如何判斷被保險人發(fā)生意外事故時是否屬于緊急情況，并未有明確的法律規(guī)定，《司法解釋(三)》第20條也并未對緊急情況給出一個明確的界定或者列舉一些具體情況，這就導致發(fā)生保險事故時保險人與被保險人各執(zhí)一詞。我們認為，應(yīng)考慮個案具體情況，不可能制定統(tǒng)一的標準。
5.指定醫(yī)療機構(gòu)是否屬于免責條款?
關(guān)于免責條款的相關(guān)規(guī)定
《保險法》第17條第二款規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力�！�
《最高人民法院關(guān)于適用 <中華人民共和國保險法> 若干問題的解釋(二)》(以下簡稱《司法解釋(二)》)第11條規(guī)定：“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應(yīng)當認定其履行了保險法第17條第2款規(guī)定的提示義務(wù)。保險人對保險合同中有關(guān)免除保險人責任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)�！�
《司法解釋(二)》第13條：“保險人對其履行了提示和說明義務(wù)負舉證責任�！�
通過以上相關(guān)法律規(guī)定可以看出免責條款產(chǎn)生法律效力的條件包括兩個(缺一不可)：保險人履行了提示義務(wù);(2)保險人履行了明確說明義務(wù)。并且保險人需要對其履行了這兩項任務(wù)負舉證責任，這更有利于保護被保險人的利益�！端痉ń忉�(二)》第11條對提示與說明義務(wù)做出了更加明確地規(guī)定，為以后審理案件判斷保險人是否履行了提示與說明義務(wù)提供了一個標準，可以省去不少麻煩，避免不必要的糾紛，降低司法成本。
指定醫(yī)療機構(gòu)屬于免責條款嗎?
免責條款是指當事人約定的用以免除或限制其未來合同責任的條款。根據(jù)免責條款的定義可知免責條款包括兩種情況：即免除責任(完全免除當事人的`責任)和限制責任(將當事人的責任限定在一定范圍內(nèi))。那么指定醫(yī)療機構(gòu)屬于免責條款嗎?如果保險公司直接將此條款放在責任免除部分必然是免責條款，但是“判斷一個合同條款是否屬于免責條款既不能僅依據(jù)其是否被置于保險合同條款中的‘責任免除’這一部分，也不能僅依據(jù)其是否被冠以‘責任免除’的名稱，而要依據(jù)該條款所約定的權(quán)利義務(wù)的具體內(nèi)容來判斷該合同條款是否具有免責條款的特征�！彼约词贡ｋU公司沒有將其直接列入免責條款當中，從保險公司指定醫(yī)療機構(gòu)的目的來看，它是為了減輕自己的責任，將自己的責任限制在一定范圍內(nèi)，減少賠償?shù)母怕剩哂忻庳煑l款的特征�！端痉ń忉�(二)》第9條規(guī)定：“保險人提供格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款可以認定為保險法第17條第2款規(guī)定的免除保險人責任的條款�！彼晕覀冋J為保險公司指定醫(yī)療機構(gòu)條款無論放在哪一部分都屬于免責條款。那么既然屬于免責條款，保險人就應(yīng)當盡到提示與明確說明義務(wù)，否則該條款無效。
6.結(jié)論
原告于某在保險期間內(nèi)燒傷住院，屬于保險范圍內(nèi)的保險事故，保險公司以原告未到二級以上(含二級) 或者保險人指定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為由，拒絕給付保險金是不合理的。原告于某的燒傷鑒定結(jié)果為燒傷瘢痕總面積16%，符合九級傷殘，在燒傷后就近送醫(yī)，屬于緊急情況，符合《司法解釋(三)》第20條規(guī)定的情況。而且由案例可知保險條款雖然指定了醫(yī)療機構(gòu)，但是并未約定未到指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的后果，保險人也并未對此作出明確說明，所以保險公司應(yīng)該承擔給付保險金的責任。
解讀：保險公司指定醫(yī)療機構(gòu)是否屬于免責條款2
女子意外受傷，治療費用僅賠30%
【投�！�2018年3月27日，李女士購買了保險代售公司推出的意外傷害保險卡，該保險代收公司代李女士投保了某保險公司的意外傷害保險，其中附加意外傷害醫(yī)療險，意外醫(yī)療報銷限額為2萬元。
在保險期間內(nèi)，李女士因意外傷害被緊急送往當?shù)蒯t(yī)院（二級民營）治療，入院診斷為“硬膜下血腫”。李女士在醫(yī)院住院治療102天，于2018年12月26日出院，住院期間花費醫(yī)療費用35000元。
出院后，李女士向保險公司申請理賠時，保險公司以李女士入住的醫(yī)院不符合二級公立醫(yī)院的標準為由，只能按照醫(yī)療報銷限額的30%進行賠付，保險公司賠付了李女士6000元的醫(yī)療費用。
投保時根本不知對就診醫(yī)院有限定
原來，在《保險合同》的特別約定顯示，“本保單執(zhí)行醫(yī)院范圍為當?shù)蒯t(yī)保定點二級（含）以上公立醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)……”，由于李女士就診的醫(yī)院為二級民營醫(yī)院，與保險合同約定的二級及以上的公立醫(yī)院存在出入，所以醫(yī)療險沒能正常賠付。
對此李女士表示，自己在被送往醫(yī)院時就已經(jīng)向保險公司報案，當時保險公司并沒有提示該醫(yī)院不符合條件，而且當初自己購買該保險時，保險公司并沒有對此內(nèi)容向自己提示說明。所以李女士認為保險公司對自己醫(yī)療險保險金少賠很不合理，于是李女士將保險公司訴至法院。
保險公司自相矛盾，保險金全額賠付
2019年5月21日，法院開庭審理了此案件，并作出了判決，法院認為保險公司應(yīng)當全額賠付保險合同約定的醫(yī)療保險金。裁判要旨如下：
1、根據(jù)保險公司提交的意外傷害保險卡開卡流程顯示，開卡過程中并不會生成保險公司所說的保險單格式，更不顯示“特別約定”一欄，也就是說保險公司對于保險條款“特別約定”的內(nèi)容并未向原告作出提示或明確說明，根據(jù)《保險法》第十七條規(guī)定，“特別約定”對原告不產(chǎn)生效力。
【《保險法》第十七條】對保險合同中免除保險人責任的`條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
2、被告保險公司提供的《保險合同》的特別約定顯示，“本保單執(zhí)行醫(yī)院范圍為當?shù)蒯t(yī)保定點二級（含）以上公立醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)……”，《附加意外傷害醫(yī)療費用保險條款》中顯示，“……被保險人遭受意外傷害事故，并在事故發(fā)生之日起180日內(nèi)在中華人民共和國二級及以上醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)進行治療的，保險人按照下列約定進行賠償……”。從中可以看出，這兩個條款對于執(zhí)行醫(yī)院的有不一致的地方。根據(jù)《保險法》第三十條規(guī)定，按照有利于投保人一方進行解釋，即住院至“二級及以上醫(yī)院”進行治療，保險公司即應(yīng)進行理賠。
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