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甘肅省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施細則
整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)制度，建立全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)，是醫(yī)改的一項重要任務，是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療保障的重要舉措，是實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革的關鍵環(huán)節(jié)。以下是甘肅省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施細則
甘肅省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施細則
整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)制度，建立全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)，是醫(yī)改的一項重要任務，是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療保障的重要舉措，是實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革的關鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)精神,結合實際，提出以下意見：
一、目標任務
2016年底前整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合制度，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，逐步實現(xiàn)全省各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理的“六統(tǒng)一”管理。
二、理順管理體制
(一)職責劃分。全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關制度政策由省醫(yī)改領導小組牽頭，省醫(yī)改辦負責，會同人社、衛(wèi)生計生、財政、發(fā)改等有關部門共同制定，建立健全統(tǒng)一規(guī)范的參保登記、基金籌集、基金管理、基金支出、基金安全、異地轉移接續(xù)、異地就醫(yī)結報等制度，逐步建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸸芾砗蜆I(yè)務經辦由省人社廳負責。
(二)人員劃分。按照“編隨事走、人隨編走”的原則，將各級人社和衛(wèi)生計生部門占行政編制、具有公務員身份的現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合管理經辦隊伍中負責政策制定的編制、人員統(tǒng)一劃轉到同級醫(yī)改辦，承擔城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策制定、醫(yī)療服務監(jiān)管、醫(yī)藥醫(yī)保聯(lián)動機制建設等醫(yī)改工作任務;將各級衛(wèi)生計生部門現(xiàn)有新農合管理經辦隊伍中負責具體經辦的編制、人員統(tǒng)一劃轉到人社部門(具體方案另行制定)。允許國家確定的公立醫(yī)院綜合改革試點市在機構設置、職能調整等方面進行探索。
(三)管辦分開。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦服務體系，創(chuàng)新經辦服務模式，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務的方式，委托具有資質的商業(yè)保險機構等社會力量，參與基本醫(yī)保的經辦服務，積極開展管辦分開試點，取得經驗后全省推開。具體方案和時間表由省醫(yī)改辦牽頭，會同人社、衛(wèi)生計生、財政、保監(jiān)等有關部門另行制定。
三、整合基本醫(yī)保政策
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合所有應參保(合)人員，全省范圍內不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、國家和我省規(guī)定的其他人員均可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，各地要確保參保率穩(wěn)中有升，借助信息化等手段進一步嚴格參保身份核查，從根本上杜絕重復參�，F(xiàn)象。
(二)統(tǒng)一籌資政策。堅持多渠道籌資，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的.籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。完善籌資動態(tài)調整機制，根據(jù)國家要求、經濟發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費需求等情況，統(tǒng)一調整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助和繳費標準。省、市、縣級財政要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助納入年度預算安排，并確保及時、足額撥付到位。逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。對城鄉(xiāng)最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。
(三)統(tǒng)一保障待遇。各統(tǒng)籌地區(qū)要遵循“就高不就低”和保障適度、收支平衡的原則，科學測算、合理設定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標準、報銷比例和最高支付限額等保障待遇政策。統(tǒng)籌地區(qū)政策范圍內住院費用基金報銷比例原則上保持在75%左右，實際報銷比例達到60%左右。規(guī)范實施門診統(tǒng)籌制度，對在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，支付比例原則上不低于50%。積極做好整合前后的政策過渡和銜接，穩(wěn)定保障水平，均衡城鄉(xiāng)保障待遇。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關規(guī)定，遵循“就寬不就窄”和臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，制定全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄，做到有增有減、有控有擴、種類基本齊全、結構總體合理。具體目錄由省醫(yī)改領導小組牽頭，省醫(yī)改辦會同衛(wèi)生計生、人社、財政、發(fā)改等有關部門于2016年11月底前制定完成。
(五)統(tǒng)一定點管理。由省醫(yī)改領導小組牽頭，省醫(yī)改辦會同衛(wèi)生計生、人社、財政、發(fā)改等有關部門共同研究，于2016年11月底前制定全省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理。
(六)統(tǒng)一基金管理。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r合基金合并，統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；穑筛骷壵撠熁I集。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饑栏駡�(zhí)行《社會保障基金財務制度》，實行“收支兩條線”管理�；鹗杖虢y(tǒng)一納入社會保障基金財政專戶管理，各級人社部門設立統(tǒng)一的支出專戶，用于基金的支出核算。結合基金預算管理全面推進付費總額控制，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。
各地政府要在整合前完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金的全面審計，對發(fā)現(xiàn)的問題進行全面整改，審計出現(xiàn)基金缺口由統(tǒng)籌地區(qū)政府負責解決。
四、提升服務效能
(一)提高統(tǒng)籌層次。按照市級統(tǒng)籌、分級管理的原則，圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結算等重點，逐步推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹗兄菁壗y(tǒng)籌。暫不具備基金市州級統(tǒng)籌條件的地區(qū)，可先建立市州級調劑金制度，2018年底全部實現(xiàn)基金市州級統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關系轉移接續(xù)和異地就醫(yī)結算服務。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內各縣(市、區(qū))的經濟發(fā)展和醫(yī)療服務水平，加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。在條件具備時穩(wěn)步推行省級統(tǒng)籌。
(二)規(guī)范支付政策。總結各地醫(yī)保支付方式改革經驗和好的做法，統(tǒng)籌推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付政策，提高基金績效和管理效率。強化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與分級診療、多點執(zhí)業(yè)、支付方式改革、藥品采購、醫(yī)療服務監(jiān)管、醫(yī)生簽約服務等醫(yī)改政策的銜接，利用醫(yī)�；鸬母軛U作用協(xié)同推動醫(yī)療、醫(yī)藥領域改革不斷深入。具體方案由省醫(yī)改領導小組牽頭，省醫(yī)改辦會同衛(wèi)生計生、人社、財政等部門共同制定。各市州按照省級指導意見，結合本地實際情況，制定具體實施意見。
(三)完善信息系統(tǒng)。甘肅省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)建成之前，依托省衛(wèi)生計生委現(xiàn)有的新農合省級平臺開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息化管理工作，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息數(shù)據(jù)并入新農合省級平臺，向各級醫(yī)改辦、人社、衛(wèi)生計生部門開放系統(tǒng)端口，并賦予相應的管理和使用權限�，F(xiàn)有農村居民持有的新農合卡和城鎮(zhèn)居民持有的社�？ɡ^續(xù)使用。
甘肅省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)建成之后，原新農合信息數(shù)據(jù)全部移交人社部門。加快推動省級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)與國家級信息系統(tǒng)對接，建立跨省就醫(yī)費用核查、結報工作機制，實現(xiàn)省外就醫(yī)即時結報。
(四)加強醫(yī)療服務監(jiān)管。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務監(jiān)管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經辦服務的商業(yè)保險機構信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，承擔醫(yī)保經辦的商業(yè)保險機構要利用信息化手段，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為臨床路徑管理、智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療、合理用藥。醫(yī)改辦會同衛(wèi)生計生、人社部門指導或授權承擔醫(yī)保經辦的商業(yè)保險機構通過駐點駐院、抽查病歷、醫(yī)療巡查等多種形式發(fā)揮第三方醫(yī)療監(jiān)督作用，規(guī)范醫(yī)療服務行為。
(五)加強基金監(jiān)督。由省醫(yī)改領導小組牽頭，省醫(yī)改辦會同人社、衛(wèi)生計生、財政等部門共同研究制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)督管理辦法。各級醫(yī)改領導小組牽頭成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構、參保居民、專家等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸨O(jiān)督委員會，負責對基金的籌集、運行、使用和管理進行監(jiān)督檢查，定期向社會公布基金收支使用情況。財政、審計部門要按照各自職責，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸬氖罩А⒐芾砗瓦\營情況實施監(jiān)督。
五、保障措施
(一)明確工作進度。各市州要充分認識整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的重要意義，在醫(yī)改領導小組領導下，組織成立整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作小組，切實加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作組織領導和規(guī)劃部署，健全工作推進和考核評價機制，細化責任分工，確保各項政策措施及時落實到位。各市州要結合實際，于2016年11月30日前出臺城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作實施方案并報省醫(yī)改辦審核，于2017年1月1日起全面實施。
(二)加強部門聯(lián)動。各地醫(yī)改領導小組牽頭，醫(yī)改辦會同人社、衛(wèi)生計生部門完善相關政策措施，加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接;財政部門要完善基金財務會計制度，會同人社、衛(wèi)生計生等相關部門做好基金監(jiān)管工作;保險監(jiān)管部門要加強對參與經辦服務的商業(yè)保險機構的從業(yè)資格審查、服務質量和市場行為監(jiān)管;發(fā)展改革部門要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃;編制管理部門要在醫(yī)改辦職能強化和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦資源、管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用;宣傳部門要會同醫(yī)改辦、人社、衛(wèi)生計生部門加強宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期。
(三)加強監(jiān)督考核。省醫(yī)改領導小組負責對整合工作的統(tǒng)籌協(xié)調，推動制定配套政策并督促落實。省上各有關部門要完善聯(lián)合工作機制，加強督導檢查。各市州要加強對整合工作的評估，建立工作調度和定期通報制度，協(xié)調解決整合工作和新制度運行中出現(xiàn)的新情況、新問題，重大問題及時向省醫(yī)改領導小組報告。
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