2017寧夏職工醫療保險自治區級統籌制度
據悉，自治區政府第79次常務會議審議通過的《關于城鎮職工基本醫療保險自治區級統籌管理的意見》明確，從2017年起推行“統一參保征繳、統一待遇標準、統一基金管理、統一經辦服務、統一協議管理、統一信息系統”的城鎮職工醫保區級統籌制度。
自治區政府第79次常務會議審議通過的《關于城鎮職工基本醫療保險自治區級統籌管理的意見》明確，從2017年起推行“統一參保征繳、統一待遇標準、統一基金管理、統一經辦服務、統一協議管理、統一信息系統”的城鎮職工醫保區級統籌制度。這是我區提高社保制度公平性，讓百姓享有更多獲得感的重大惠民政策。
關鍵詞 參保范圍和征繳標準
【變化】區級統籌前大額醫療補助年繳費標準72元-156元不等，2017年統一為156元
《意見》指出，全區所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，個體經濟組織業主及其從業人員、無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員和靈活就業人員等(以下簡稱“參保人員”)均可以按照《意見》的規定參保繳費。簡單地說就是除了城鄉居民醫保覆蓋范圍的人群都可以按照這個辦法參加職工醫療保險。
參加職工基本醫療保險的人員，不得同時參加自治區城鄉居民基本醫療保險，不得重復享受基本醫療保險待遇。
《意見》明確了用人單位和職工個人的繳費標準：
——繳費基數的核定。參保人員工資收入高于上年度自治區城鎮在崗職工平均工資300%的，按300%核定繳費基數;低于60%的，按60%核定繳費基數。
——征繳費率的確定。用人單位按本單位職工工資總額的8%按月繳納，職工個人按本人工資收入的2%繳納，由用人單位代扣代繳。無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員和靈活就業人員按本人申報工資收入的10%一次性繳納。對于靈活就業人員在年內新參保的，由社保經辦機構核定本年度剩余月份應繳費用，由參保人員一次性繳納;已參保的，在當年第四季度核定下一年度應繳費用，由參保人員在當年12月底前一次性繳納。參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時，累計繳費年限達到男30年、女25年及以上的(含視同繳費年限)，退休后不再繳納基本醫療保險費，享受基本醫療保險待遇。
——普通門診統籌費率。按自治區城鎮在崗職工上上年度平均工資的0.6%計算，由各級社保經辦機構從基本醫療保險統籌基金和個人賬戶中各按0.3%提取。
——大額醫療補助繳費標準。參加職工基本醫療保險應同時參加大額醫療補助，大額醫療補助人均繳費標準原則上每年確定一次，2017年大額醫療補助繳費標準為156元/人，以后年度的大額醫療補助繳費標準根據基金運行情況適時調整。大額醫療補助實行按月或按季度繳費，由社保經辦機構從參保職工個人賬戶中代扣代繳，有條件的用人單位可以為職工繳納大額醫療補助費用。
而在區級統籌前，銀川市和中衛市的年大額醫療補助繳費標準為156元，吳忠市為90元，石嘴山市72元，固原市120元。
——繳費年限的補足。參保人員退休時累計繳費年限達不到男30年、女25年的，按照相關規定，對職工應參保未參保年限，按照應補繳年度上一年自治區在崗職工平均工資×6%補繳;對視同繳費年限、實際繳費年限和通過補繳獲得的繳費年限合并計算后，仍然達不到男30年、女25年的，辦理法定退休手續時，按退休時上年度自治區在崗職工平均工資×10%(當年的城鎮職工醫療保險繳費費率)×(男30年、女25年-已有繳費年限)補繳。
關鍵詞 統一后的待遇標準
【變化】報銷起付標準一級醫療機構從普遍200元調整為300元;三級甲等綜合醫療機構從最低700元統調為1200元
——個人賬戶如何支付和使用?
個人賬戶可以用來支付醫保有關目錄規定的范圍，同時允許個人賬戶資金支付定點醫療機構住院個人自負費用、門診非醫保診療項目和藥品費用、協議零售藥店非醫保藥品、消毒用品和醫療器械(具)費用，切實提高個人賬戶基金使用效率。個人賬戶資金及利息歸個人所有，可結轉使用。參保人員死亡的，個人賬戶結余資金由法定繼承人依法繼承。
——住院治療后按什么標準和水平報銷?
參保人員在協議醫療機構發生的符合醫保政策范圍內住院醫療費用，起付標準以下的，由個人支付;起付標準以上最高支付限額以下的，由統籌基金(或大額醫療補助資金)和參保人員按規定比例承擔。一級醫療機構(含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)、二級醫療機構、三級乙等醫療機構(含三級甲等�？漆t療機構)、三級甲等綜合醫療機構城鎮職工基本醫療保險起付標準分別為300元、500元、800元、1200元，起付標準以上醫保政策范圍內支付比例分別為95%、90%、85%、80%。而在區級統籌前，銀川市分別為200元、400元、500元、800元;石嘴山市和吳忠市分別為200元、400元、400元、700元;固原市和中衛市分別為200元、400元、400元、800元。
參保職工在一個自然年度內多次住院的，第二次及以后住院的，個人自付的起付標準按80%計算;城鎮職工基本醫療保險基金年度最高支付限額為5萬元�；踞t療保險最高支付限額以上至累計支付40萬元的住院醫療費用，醫保政策范圍內的大額醫療補助支付比例為90%，累計支付40萬元以上的住院醫療費用，醫保政策范圍內的大額醫療補助支付比例為70%。
——門急診急救費用是否納入住院報銷范圍?
參保人員經門診急診急救后住院治療的，符合基本醫療保險規定的急診急救醫療費用可并入住院醫療費用之中;參保人員因突發疾病在門診急救搶救留觀72小時以內死亡所發生的醫療費用，視同一次住院醫療費用報銷。參保人員在協議醫療機構住院治療期間，因所在醫療機構醫學檢查條件有限，由醫療機構委托其他醫療機構所做的符合基本醫療保險規定的醫學檢查、診斷費用，可以計入住院醫療費用之中。
——保險關系轉移接續、異地就醫結算及轉診轉院按什么規定執行?
除急診急救、惡性腫瘤、透析住院、器官移植等特殊情況外，均需按規定分級診療和轉院，未按規定轉院直接到區內三級醫療機構和區外住院的，報銷比例減半。異地安置居住人員，需辦理異地就醫備案手續，方可在經辦機構規定的協議醫療機構享受異地就醫直接結算。
關鍵詞 待遇享受時間及緩繳規定
【變化】首次繳費后享受待遇等待期統一調整為6個月，困難企業緩繳期限延長為不超過12個月
用人單位及其職工參加職工基本醫療保險的，自繳費之月起享受職工基本醫療保險個人賬戶待遇，次月起享受其他各項醫療保險待遇。無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員和靈活就業人員首次參加職工基本醫療保險的，自繳費之日起當月享受職工基本醫療保險個人賬戶待遇，繳費滿6個月后享受基本醫療保險門診統籌和住院等待遇。未達到法定退休年齡停止繳費的，自停止繳費日起不享受醫療保險待遇。值得注意的是，參保人員首次繳費后享受待遇等待期統一調整為6個月，而之前最快的是即繳即可享受，慢一點的是次月起享受，更慢的是3個月到6個月。
參加職工基本醫療保險的用人單位連續3個月不繳納醫療保險費的，社保經辦機構應從欠費的第四個月起，停止支付其職工醫療保險待遇，補繳拖欠費用后恢復待遇，停止期間的住院、普通門診統籌和門診大病待遇予以補支，個人賬戶資金予以補劃。補繳欠費應按有關規定繳納滯納金。對確因經營困難用人單位可依規與醫保經辦機構簽訂緩交協議，緩繳最長不超過12個月。
緩繳期間參保職工個人正常享受(除個人賬戶劃入資金外)職工基本醫療保險相關待遇。以靈活就業人員身份參保中斷繳費的，從中斷繳費的次月起，停止支付住院、普通門診統籌和門診大病醫療保險待遇，個人賬戶可以繼續使用。中斷繳費后續保的，只能補繳中斷繳費期間的繳費年限，實際繳費年限可以與補繳年限合并計算，中斷繳費期間不享受住院、門診統籌醫療保險待遇，不補劃個人賬戶。未補繳的，扣除中斷時間，中斷繳費前后的實際繳費年限可合并計算。續保后，享受待遇執行新參保人員待遇享受時間。
新聞鏈接：
日前，寧夏回族自治區政府下發《關于城鎮職工基本醫療保險自治區級統籌管理的意見》，明確提出，2017年起，我區將建立覆蓋全區的統一參保征繳、統一待遇標準、統一基金管理、統一經辦服務、統一協議管理、統一信息系統的職工醫療保險自治區級統籌制度。
據了解，我區城鎮職工基本醫療保險制度自1999年建立并實施，對維護職工的醫療保障權益發回了重要作用。經過17年的改革和完善，目前已建成包括門診保障、住院保障和大額醫療保障，以及公務員醫療補助、企業補充醫療保險在內的制度體系。截至11月底，今年全區城鎮職工基本醫療保險參保117.28萬人，住院政策范圍內平均報銷比例達到70%以上。
但隨著制度的深入實施，也暴露出一些問題。我區人口總量小，統籌層次低導致社會保險大數法則難以體現，基金抗風險能力先天不足;市級統籌地市間參保繳費、保障水平有差距，資料資源分布不平衡，致使參保人無法在全區范圍內公平享受醫保待遇，等等。為提高我區職工醫療保險綜合保障績效，自治區政府今年將城鎮職工基本醫療保險自治區級統籌列入民生計劃�！兑庖姟诽岢觯瑥慕y一參保范圍、政策標準、經辦服務、基金管理、協議管理和信息系統六個方面實施自治區級統籌。
統一參保征繳
參保范圍：全區所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，個體經濟組織業主及其從業人員、無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員和靈活就業人員等(以下簡稱“參保人員”)應當參加職工醫療保險。參加職工醫療保險的.人員，不得同時參加自治區城鄉居民基本醫療保險，不得重復享受基本醫療保險待遇。
籌資標準：基本醫療保險。參保人員繳費基數高于上年度自治區城鎮在崗職工平均工資300%的，按300%核定繳費基數;低于60%的，按60%核定繳費基數。普通門診統籌。按上上年度自治區城鎮在崗職工平均工資的0.6%計算，由各級社保經辦機構從醫療保險統籌基金和個人賬戶中各按0.3%提取。大額醫療補助。參加職工醫療保險應同時參加大額醫療補助，大額醫療補助人均繳費標準原則上每年確定一次，2017年大額醫療補助繳費標準為156元/人，以后年度的大額醫療補助繳費標準根據基金運行情況適時調整。
繳費年限補足：參保人員退休時繳費年限不足或在職期間因用人單位原因造成職工實際繳費年限損失的，按照《自治區人民政府辦公廳轉發〈自治區人力資源和社會保障廳財政廳關于進一步完善城鎮職工基本醫療保險有關問題意見〉的通知》和《自治區人民政府印發關于進一步完善基本醫療保險制度若干意見的通知》規定執行。
移交管理：按政策規定移交我區管理的退休人員，由所在用人單位或者同級財政部門按自治區上年度城鎮在崗職工平均工資的10%，一次性繳納10年醫療保險費后納入職工醫療保險并享受退休人員醫療保險待遇。
統一待遇標準
個人賬戶及門診。職工醫療保險待遇包括個人賬戶、門診統籌、住院保障等。個人賬戶以本人上年度平均月繳費基數或本人上年度平均基本養老金為基數劃入，45周歲以下的按照3.3%劃入，45周歲(含)以上的按4%劃入;退休人員按照4%劃入。本人工資或基本養老金低于上年度城鎮在崗職工平均工資60%的，按60%為基數劃入;高于300%的，按300%為基數劃入。職工醫療保險門診統籌分普通門診統籌和門診大病統籌。普通門診統籌待遇按照《自治區人力資源和社會保障廳財政廳衛生計生委關于開展職工基本醫療保險普通門診統籌的意見》執行。門診大病統籌待遇按照《自治區人力資源和社會保障廳財政廳衛生計生委關于進一步完善基本醫療保險門診大病統籌制度的意見》、《自治區人力資源和社會保障廳辦公室關于實施基本醫療保險門診大病統籌有關問題的通知》、《自治區人力資源和社會保障廳辦公室關于調整基本醫療保險門診大病統籌等有關政策的通知》、《自治區人力資源和社會保障廳辦公室關于調整自治區醫療保險門診大病簽約醫療機構的通知》等文件執行。
住院保障。參保人員在協議醫療機構發生的符合醫保政策范圍內住院醫療費用，起付標準以下的，由個人支付;起付標準以上最高支付限額以下的，由統籌基金(或大額醫療補助資金)和參保人員按規定比例承擔。一級醫療機構(含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)、二級醫療機構、三級乙等醫療機構(含三級甲等專科醫療機構)、三級甲等綜合醫療機構職工醫療保險起付標準分別為300元、500元、800元、1200元，起付標準以上醫保政策范圍內支付比例分別為95%、90%、85%、80%;參保職工在一個自然年度內多次住院的，第二次及以后住院的，個人自付的起付標準按80%計算;職工基本醫療保險基金年度最高支付限額為5萬元。基本醫療保險最高支付限額以上至累計支付40萬元的住院醫療費用，醫保政策范圍內的大額醫療補助支付比例為90%，累計支付40萬元以上的住院醫療費用，醫保政策范圍內的大額醫療補助支付比例為70%。
支付范圍。職工醫療保險待遇支付(按病種付費方式除外)執行自治區基本醫療保險“三項目錄”的規定，其中，基本醫療保險藥品和基本藥物品種按照同樣的支付比例支付;診療項目、醫療服務設施、一次性醫用耗材按照《自治區勞動和社會保障廳財政廳衛生廳物價局關于印發〈寧夏回族自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及醫用耗材支付標準目錄〉的通知》執行。
統一基金管理
自2017年起，全區職工醫療保險基金納入自治區統一管理，統籌基金實行調劑金制度。各級人民政府負有與財政管理體制相適應的征收、管理和支付責任。各分統籌地區每年將統籌基金收入的一定比例上解作為自治區調劑金，剩余基金(含歷年結余基金)由自治區委托各分統籌地區管理，在分統籌區域內基金實行統收統支。各分統籌地區經自治區批準動用歷年結余基金后仍然出現基金缺口的，啟動調劑金制度，由自治區根據基金需要量確定調劑額度并進行調劑。基金調劑應與分統籌地區年度參保擴面征繳和控制醫療費用增長任務等指標掛鉤。職工醫療保險基金實行年度預決算和績效考核制度。職工基本醫療保險基金、大額醫療補助基金和門診統籌基金分賬管理，但可互相調劑使用。職工醫療保險自治區級統籌基金管理辦法和基金調劑辦法由自治區人力資源和社會保障廳會同自治區財政廳另行制定。
統一經辦服務
全區實行統一的職工醫療保險經辦服務規程，由自治區社會保險事業管理局結合“五險合一”經辦要求，并依據自治區現行職工醫療保險參保繳費、待遇享受、轉診轉院、異地就醫、付費方式等規定，制定業務經辦規程并發布實施。
統一協議管理
自治區級統籌前各地協議醫療機構和協議零售藥店，統籌后作為全區基本醫療保險協議醫療機構和協議零售藥店予以互認。新申請協議醫療機構和協議零售藥店，由自治區社會保險事務管理局委托各地社會保險經辦機構實行協議管理，并報同級人力資源和社會保障局備案。
統一信息系統
依托社會保障卡系統，建立全區統一的、涵蓋參保登記、籌資繳費、基金管理、撥付調劑、待遇支付、異地就醫、轉診轉院、協議管理、財務結算等各個環節的職工醫療保險信息管理系統，依托自治區政務大數據服務平臺，逐步實現與衛生計生、公安、民政、殘聯等部門相關信息系統的信息數據資源共享。逐步建立職工基本醫療保險、大額醫療補助、各類補充保險和城鄉社會醫療救助銜接機制，實行“一站式”即時結算服務。
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