2017河南全面實施統一的城鄉居民醫保制度
日前，河南省政府辦公廳印發《關于整合城鄉居民基本醫保制度的實施意見》。按照《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》要求，在總結借鑒先行整合地方經驗并結合本省實際的基礎上，對我省建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度做出總體規劃部署。
河南省人民政府辦公廳關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見
豫政辦〔2016〕173號
各省轄市、省直管縣(市)人民政府,省人民政府各部門:
為貫徹落實《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)精神,做好我省城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度整合工作,經省政府同意,現結合我省實際,提出如下意見。
一、目標任務
認真落實黨中央、國務院和省委、省政府全面深化改革的決策部署,整合全省城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)兩項制度,建立城鄉居民醫保制度,統一管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理,推進全民醫保體系保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效。
二、基本原則
(一)統籌規劃、協調發展。把城鄉居民醫保制度整合納入深化醫藥衛生體制改革全局和全民醫保體系建設內容,統籌安排,合理規劃,突出醫保、醫療、醫藥三醫聯動,加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等銜接,強化制度的系統性、整體性、協同性。
(二)立足基本、保障公平。堅持全覆蓋、�；尽⒍鄬哟�、可持續的方針,科學設計,準確定位,立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力,充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異,保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇,實現城鄉居民醫保制度可持續發展。
(三)有序推進、提升效能。周密制定實施方案,加強整合前后的銜接,確保工作順暢接續、有序過渡,確保群眾基本醫保待遇不受影響,確保醫�；鸢踩椭贫冗\行平穩。堅持管辦分開,落實政府責任,完善管理運行機制,深入推進支付方式改革,提升醫保資金使用效率和經辦管理服務效能。發揮市場機制作用,加大經辦服務模式改革力度。
三、整合內容
將衛生計生部門承擔的新農合管理職能及人力資源社會保障部門承擔的城鎮居民醫保管理職能合并,統一由人力資源社會保障部門承擔。將衛生計生部門有關新農合的機構、編制、人員、基金、資產、檔案、數據資料、信息系統等整體劃入人力資源社會保障部門。機構整合后至新制度運行前,城鎮居民醫保和新農合統一管理、分別運行、獨立核算。制度整合工作完成前,各地、各相關部門不得自行調整城鎮居民醫保和新農合政策,不得對各級城鎮居民醫保和新農合管理、經辦的機構、編制、人員、信息系統、財物進行調整和劃轉。
(一)統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員,即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險,有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。完善參保方式,促進應保盡保,避免重復參保。
(二)統一籌資政策。統一全省城鄉居民醫�；I資政策和籌資標準。繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式,鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。統籌考慮城鄉居民基本醫保與大病保險保障需求,按照基金收支平衡的原則,合理確定城鄉統一的籌資標準。整合后的城鄉居民醫保實際人均籌資和個人繳費不低于現有水平。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任,在提高政府補助標準的同時,適當提高個人繳費比重。
(三)統一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡、權利義務對等的原則,統一城鄉居民醫保起付標準、報銷比例和最高支付限額等政策。穩定住院保障水平,政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌,逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。妥善處理整合前的特殊保障政策,做好過渡與銜接工作。
(四)統一醫保目錄。按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定,遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則,統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄,明確藥品和醫療服務支付范圍。在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上,適當考慮參保人員需求變化進行調整,有增有減、有控有擴,做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法,實行分級管理、動態調整。
(五)統一定點管理。按照先納入、后統一的原則,將原城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構整體納入城鄉居民醫保定點范圍。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。制定全省統一的定點醫療機構準入原則和管理辦法,強化定點服務協議管理,建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。
(六)統一基金管理。將城鎮居民醫�；鸷托罗r合基金歷年結余基金、風險金以及當期征繳基金合并為城鄉居民醫�；�。合并前完成對城鎮居民醫�；鸷托罗r合基金的審計工作,基金缺口由當地政府負責解決。城鄉居民醫�；饒绦袊医y一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫�；鸺{入財政專戶,實行“收支兩條線”管理�；皙毩⒑怂恪艄芾�,任何單位和個人不得擠占挪用。
結合基金預算管理全面推行付費總額控制�；鹗褂米裱允斩ㄖ�、收支平衡、略有結余的原則,確保應支付費用及時足額撥付,合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制,防范基金風險,提高使用效率。
強化基金內部審計和外部監督,堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度,加強社會監督、民主監督和輿論監督。
四、提升服務效能
(一)提高統籌層次。城鄉居民醫保制度實行市級(包括省直管縣〔市〕)統籌。按照“統一標準、分縣運行、風險調劑”原則,建立統分結合的市級統籌制度,加強風險調劑,確保穩健運行,相關管理辦法由省人力資源社會保障部門會同省財政部門制定。全省城鄉居民醫保統一信息系統、統一經辦流程,各省轄市、省直管縣(市)按照省統一安排部署完成各項工作。
加快建立省、市級異地就醫結算平臺,盡快實現城鄉居民醫保參保人員持卡就醫、異地就醫即時結算,提高參保人就醫便利化程度。將城鄉居民就醫統一納入醫療服務監控系統管理,規范醫療服務行為,提高醫療服務質量。加強基金分級管理,明確省轄市、縣(市、區)基金管理責任,充分調動縣(市、區)的積極性與主動性。
(二)完善信息系統。省人力資源社會保障部門牽頭整合城鎮居民醫保和新農合現有信息系統,建立全省統一的城鄉居民醫保信息系統,覆蓋所有定點醫療機構,為群眾提供便捷服務。實現城鄉居民醫保信息系統與定點醫療機構信息系統、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享,做好城鄉居民醫保信息系統與參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享工作。重視信息安全和患者信息隱私保護。實行省內異地就醫即時結算,提供就醫、查詢、結算一體化服務。
(三)改革支付方式。系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革,加快建立異地就醫直接結算機制,建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制,推動形成合理的醫保支付標準,引導定點醫療機構規范服務行為,控制醫療費用不合理增長。
推行城鄉居民健康簽約服務,制定差別化的支付政策,推進分級診療制度建設,逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。
(四)加強醫療服務監管。完善城鄉居民醫保服務監管辦法,充分運用協議管理,強化對醫療服務的監控作用。各級醫保經辦機構要利用信息化手段,通過醫保智能審核和實時監控,實現合理診療、合理用藥。
(五)創新經辦管理。總結洛陽、鄭州等市經驗,在確�；鸢踩陀行ПO管的前提下,加快政府購買服務試點改革,推動經辦服務模式創新。
五、組織實施
(一)加強組織領導。省政府成立由省政府領導任組長的城鄉居民醫保制度整合工作領導小組,研究解決城鄉居民醫保制度整合的重大問題,統籌協調、指導督辦全省整合工作。領導小組辦公室設在省人力資源社會保障廳。各省轄市、省直管縣(市)要成立相應的領導機構,按照省政府的統一要求組織開展本地的整合工作,確保按時間節點完成整合任務。
(二)明確工作進度。2016年10月底前,省人力資源社會保障部門牽頭制定出臺城鄉居民醫保的具體實施辦法;2016年年底前,完成城鄉居民醫保機構的整合、信息系統的統一管理以及與定點醫療機構的對接工作;2017年全省實施統一的城鄉居民醫保制度。
(三)細化責任分工。人力資源社會保障部門負責城鄉居民醫保整合工作的組織實施,制定城鄉居民醫保政策,會同衛生計生等部門加強城鄉居民醫保制度整合前后的銜接,建立城鄉居民醫保信息系統,做好整合期間城鎮居民醫保和新農合的管理服務工作。衛生計生部門負責做好機構、基金等移交工作,確保移交平穩有序,配合做好信息系統與醫療機構的對接工作,督促指導醫療機構做好醫療服務工作。財政部門負責完善基金財務會計制度,落實財政補助政策,會同相關部門做好基金監管工作。編制部門負責相關職能整合及機構編制調整工作,根據整合后管理和經辦工作需要,合理設置機構、配置編制。審計部門負責城鎮居民醫�；鸷托罗r合基金的審計工作。發展改革部門負責將城鄉居民醫保制度納入國民經濟和社會發展規劃。民政部門負責落實醫療救助人員的'醫療救助工作。教育部門負責學生參保及相關協調工作。保監部門負責對參與經辦服務的商業保險機構從業資格審查、服務質量和市場行為的監管。各級醫改辦要協調相關部門做好跟蹤評價、經驗總結和推廣工作。
(四)嚴肅工作紀律。機構整合到位前,各地要凍結相應機構編制,暫停有關干部任免、人員調動等事項,嚴禁借整合之機擅自調整機構、突擊進人、突擊提拔干部;嚴格醫�；鸸芾�,嚴明財經紀律,嚴禁突擊花錢,嚴防國有資產流失。
(五)做好宣傳工作。要加強正面宣傳和輿論引導,及時準確解讀政策,妥善回應公眾關切,合理引導社會預期,努力營造整合城鄉居民醫保制度的良好氛圍。
河南省人民政府辦公廳
2016年9月30日
2017河南全面實施統一的城鄉居民醫保制度最新解讀
1月1日，我省城鎮居民有2146人次通過城鄉醫保信息系統進行就醫登記，發生費用結算934人次;原新農合在院病人有19.04萬人完成年度結轉，新入院登記33929人次，出院13135人次。這標志著我省全面實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度。
就醫群眾可得到哪些好處?
據介紹，城鄉居民醫保整合后，按照“目錄就寬不就窄”的原則，納入報銷范圍的藥品達2513個品種，較城鎮基本醫保目錄增加112個品種，增幅5%;較新農合目錄增加664個品種，增幅近40%。
整合后納入我省醫保支付范圍的醫療服務項目共計4441項，較城鎮醫保醫療服務項目增加177項，增幅4%;較原新農合醫療服務項目增加254項，增幅6%。
在重特大疾病保障方面，將原城鎮居民基本醫療保險實行單病種結算管理和原新型農村合作醫療實行重大疾病保障管理的兒童白血病、唇裂等33個住院病種，以及終末期腎病、血友病等10個門診病種納入第一批全省重特大疾病保障范圍。
在新生兒醫療待遇方面，整合后新生兒出生當年，只要父母參加了基本醫療保險，新生兒不用繳費，自動獲取參保資格并按規定享受當年城鄉居民醫保待遇。
在城鄉居民大病保險方面，起付線統一調整為1.5萬元，年度最高支付限額由30萬元提高至40萬元。報銷金額方面，2017年城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金最高支付限額15萬元，加上大病保險最高支付限額40萬元，合計報銷額度達到55萬元，能夠更好地防范高額醫療費患者發生因病致貧、因病返貧的風險。
同時，將原城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構，整體納入城鄉居民醫保定點管理范圍，參保人可選擇看病就醫的醫療機構明顯增多，全省定點醫療機構較原城鎮定點醫療機構增加5.8萬個(主要在鄉、村兩級)、較原新農合定點醫療機構增加900個，群眾可以更加便捷地享受基本醫療保障待遇。
如何辦理轉診轉院手續?
參保人員需轉往參保地外市級及以上醫療機構住院的，應到參保地確定具有轉診轉院資格的定點醫療機構開具轉診轉院證明;憑轉診轉院證明向參保地醫保經辦機構備案后即可轉診轉院。
據了解，轉診轉院一個治療周期原則上不超過3個月。參保人員因急診、精神病等原因未及時辦理轉診轉院、異地就醫相關手續的，應當在入院后7個工作日內向參保地醫保經辦機構補辦相關手續。未按規定辦理轉診、異地就醫備案手續或自行到參保地外市級及以上醫療機構就醫的，其醫療費用按規定比例降低20個百分點報銷。
整合后，原城鎮居民社會保障卡繼續使用。原新型農村合作醫療卡、本、證作為過渡性措施也可繼續使用。街道(鄉鎮)、社區(村)等基層服務平臺在居民參保登記時要收集參保人員基本數據信息，交由有關部門統一制作社會保障卡后，逐步向參保居民換發。
參保居民在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，屬于城鄉居民醫保基金支付的，由定點醫療機構先行墊付，再由醫保經辦機構按規定定期與定點醫療機構結算;應由個人支付的醫療費用，由本人與定點醫療機構結清。參保居民在異地就醫即時結算定點醫療機構住院的，其醫療費用可通過異地就醫平臺即時結算。
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