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萊蕪市居民基本醫療保險暫行辦法
萊蕪市居民基本醫療保險暫行辦法已經出臺，想必大家也很想了解其具體細則吧，今天我們就一起來了解一下吧!
萊蕪市居民基本醫療保險暫行辦法
第一章 總則
第一條 為建立全市統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度，均衡城鄉居民醫療保障水平，保障城鄉居民基本醫療需求，根據山東省人民政府《關于建立居民基本醫療保險制度的意見》規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區域內不屬于職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業居民、國家和省市規定的其他人員。
第三條 居民基本醫療保險堅持以下基本原則：
(一)堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，籌資標準和保障水平與全市經濟社會發展水平相適應。重點保障居民的大病醫療需求，適當保障門診需求。
(二)堅持統籌城鄉，互助共濟，城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇。
(三)堅持個人繳費與政府補助相結合、權利與義務相對應。
(四)堅持基金以收定支，收支平衡，略有結余。
(五)堅持市級統籌、分級管理，經辦下沉、方便群眾。
第四條 居民基本醫療保險實行市級統籌，在全市范圍內統一參保范圍和項目、統一繳費標準、統一待遇標準、統一基金管理、統一經辦流程、統一信息管理。
第五條 人力資源社會保障部門負責居民基本醫療保險的行政管理工作。居民醫療保險經辦機構具體負責居民基本醫療保險基金征繳、經辦管理和支付工作。
發展改革、財政、衛生計生、食品藥品監督、民政、公安、審計、教育、殘聯、物價等有關單位，按照各自職責協助做好居民基本醫療保險相關工作。
各區政府(管委會)負責居民參保繳費的組織工作。鎮政府(街道辦)負責本轄區內居民基本醫療保險的宣傳發動、參保登記、材料審核、信息錄入和費用征繳等工作。
第六條 各級政府應將居民基本醫療保險參保覆蓋率和按時繳費情況列入當地經濟社會發展規劃和年度目標管理考核。
第七條 各區政府(管委會)應明確職責，實行目標責任制和工作考核獎懲制。各區居民基本醫療保險經辦機構開展城鄉居民基本醫療保險所需工作經費納入財政預算。市居民基本醫療保險經辦機構所需經費由市財政給予安排。
第二章 基金籌集
第八條 居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式。
有條件的鎮(街道)、村(社區)可對居民參保給予資金扶持。有條件的用人單位可對職工供養的直系親屬參保給予繳費補助。
第九條2015年居民基本醫療保險費按每人每年460元的標準籌集，其中個人繳納10元，政府補助36元。
今后居民個人繳費和政府補助標準根據當地經濟發展水平、居民收入狀況、醫療消費需求和基金結余等情況，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門提出建議，報市政府批準后適時調整。
第十條 居民基本醫療保險費按年度一次性繳納。每年的9月1日至1月20日為下一年度的參保繳費期。每年1月1日至嗖月31日為一個統籌年度。
第十一條 居民基本醫療保險按照以下方式參保繳費：
(一)城鄉居民以家庭為單位參保繳費，由其戶籍所在地鎮政府(街道辦)負責;
(二)機關、事業單位及各大企業職工家屬由職工單位負責;
(三)中小學校學生(含托幼機構兒童)由所在學校負責，職業技術學院、技師學院等全日制高等學校在校學生由所在高校負責;
(四)外地戶籍常駐本市人員由臨時居住地鎮政府(街道辦)負責。經辦機構可探索委托金融機構代扣代繳居民參保費模式。
第十二條 各代收單位應及時向經辦機構移交居民基本醫療保險費，不得截留、挪用。機關、事業單位及各大企業職工家屬和在校學生由單位和學校代收的居民基本醫療保險費統一交單位或學校所在地的區經辦機構。
第十三條 對農村五保供養對象、城鄉最低生活保障對象、撫恤定補優撫對象、重度殘疾人以及因病造成生活特別困難并經區政府批準的其他人員，參加居民基本醫療保險的個人繳費部分，通過城鄉醫療救助、殘疾人補助等渠道予以資助。資助資金由各區財政部門根據同級民政、殘聯等部門審核認定的資助參保人員和補助金額，直接撥付至居民醫療保險基金財政專戶。
第十四條 按時繳納居民基本醫療保險費的參保居民次年享受基本醫療保險待遇。新入學的大學生按照規定及時參保繳費的，自入學報到之日起享受居民基本醫療保險待遇。
第十五條 新生兒父母參加本市基本醫療保險的，新生兒出生當年自動獲取居民基本醫療保險參保資格。其父母可在新生兒出生3個月內，為新生兒辦理參保繳費手續后，自出生之日起享受居民基本醫療保險待遇和大病保險待遇。
第十六條 對于因個人原因鐠過當年集中繳費期，此前沒有欠費記錄的，個人可以補繳，補繳的標準是當年居民醫療保險的籌資標準(含政府補助)，并按規定繳納滯納金;此前有欠費記錄的，自欠費年度補繳(追溯至21年度，啟動城鄉居民醫療保險時)，補齊欠繳年度保費，以往補繳的標準為每年的個人繳費標準，并按規定繳納滯納金。
補繳保費經免責期后，享受居民基本醫療保險待遇，當年不享受大病保險待遇。
第十七條 居民基本醫療保險參保人員參加職工基本醫療保險的，其居民基本醫療保險關系自可享受職工基本醫療保險待遇之日起終止，所繳的居民基本醫療保險費不予退還。在辦理退休手續時職工基本醫療保險不足最低繳費年限的，其參加居民基本醫療保險期間個人繳費部分，累加計算折抵職工基本醫療保險費。未滿1周歲的個人繳費部分不予折抵。
原參加職工基本醫療保險，因企業破產、改制等原因與單位解除勞動合同的下崗失業職工，男50歲以上、女40歲以上未實現再就業，且沒有能力繳納職工基本醫療保險費的，可以參加居民基本醫療保險。
第十八條 財政預算每年安排專項資金作為居民基本醫療保險資金。中央、省政府補助后的差額部分由市、區政府按比例分擔。市、區兩級政府補助資金，在每年9月10日前，統一劃撥到市居民基本醫療保險基金財政專戶。
第三章 醫療保險待遇
第十九條 居民醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇和居民大病保險待遇。其中基本醫療保險待遇包括普通門診、住院、門診慢性病醫療待遇等。居民基本醫療保險費欠繳或中斷繳費期間不享受居民醫療保險待遇。
參保居民就醫實行定點醫療制度，市內非定點醫療機構就醫的醫療費用不予支付。
第二十條 建立普通門診統籌制度。
(一)普通門診統籌基金按居民基本醫療保險基金總額的15%左右從居民基本醫療保險基金中提取，單獨核算、單獨管理。
(二)普通門診統籌基金重點解決參保居民門診多發病、常見病醫療費用，主要用于支付在基層定點醫療機構就醫的基本藥物、一般診療費和其他基層醫療服務必須的醫療費用。對于在非定點基層醫療機構發生的門診醫療費用，基金不予支付。
(三)參保居民在基層定點醫療衛生機構發生的符合規定的門診醫療費用，基金支付比例為50%，年度內最高支付限額為200元。普通門診醫療待遇隨門診統籌籌資水平的提高逐步提高。
(四)學生在校期間發生無責任方的意外傷害，符合規定的門診醫療費用，由統籌基金支付90%，一個醫療年度內最高支付限額為1500元。
第二十一條 住院醫療待遇。居民基本醫療保險政策范圍內住院醫療費用平均支付比例2015年達到70%以上，今后隨著籌資水平的提高和基金結余的增加，報市政府批準后適時適當提高支付比例。
(一)起付標準。年度內首次住院起付標準分別為：一級醫療機構(含社區衛生服務中心)200元、二級醫療機構500元、三級醫療機構700元，第二次住院起付標準分別降低100元;實行國家基本藥物制度鄉鎮衛生院的兩次起付標準均為100元;未定級別的民營定點醫療機構，執行二級醫療機構的起付標準。第三次住院的，均不設起付標準。
(二)支付比例。起付標準以上至最高支付限額以下政策范圍內的住院醫療費用的支付比例：執行國家基本藥物制度的鄉鎮衛生院和縣級醫院分別為85%、70%，其他一級醫療機構為75%，二級醫療機構為65%，三級醫療機構為60%，未定級別的民營醫療機構為60%。
(三)最高支付限額。一個醫療年度內，統籌基金最高支付限額達到我市城鄉居民人均可支配收入的8倍。2015年最高支付限額為15萬元。年最高支付限額由市人力資源社會保障部門依據城鄉居民人均可支配收入的變化，報市政府批準后適時調整。
第二十二條 門診慢性病醫療待遇。
(一)門診慢性病病種共喑種，分為三類。
一類病種：惡性腫瘤(包括白血病)門診放化療、尿毒癥門診透析、器官移植抗排異;
二類病種:再生障礙性貧血、血友病、冠心病或腦梗塞安裝血管支架抗凝治療的(限定時效為18個月)
三類病種：糖尿病、高血壓病三期、類風濕病(活動期)、肺心病、冠心病、風心病、心肌病、腦出血/腦梗塞恢復期(有肢體等功能障礙的)、慢性病毒性肝炎、慢性腎炎、腎病綜合癥、系統性紅斑狼瘡、硬皮病、重度銀屑病、白癜風(體表面積嗖10%以上)、重性精神疾病、結核病、甲尤、帕金森病、股骨頭缺血壞死、癲癇、重癥肌無力。
(二)門診慢性病的資格確認。一、二類病種確診后，憑住院資料到各區經辦機構隨時辦理。三類病種每年辦理一次。具體辦理程序和時間由市級經辦機構確定。
(三)門診慢性病實行定點就醫制度。一、二類病種參保人員自由選擇一家二級以上定點醫療機構就醫，實行聯網結算;三類病種在參保鎮(街道)、社區選擇一家基層定點醫療機構就醫，實行簽約制度。具體辦法由市級經辦機構制定。
(四)經確認的慢性病規定范圍內門診醫療費用，居民基本醫療保險基金給予適當補助。補助的年度起付標準為600元。補助比例一類疾病75%、二類疾病55%、三類疾病45%。今后報銷比例的調整，由市人力資源社會保障部門根據居民基本醫療保險基金結余情況和支付能力確定。
(五)補助限額。二類疾病年度限額為6000元，三類疾病年度限額為3000元。一類疾病限額與住院最高支付限額合并計算。
第二十三條 參保居民因病情確需轉往市外定點醫療機構住院治療的，執行逐級轉院制度，應先由二級以上定點醫療機構提出轉院意見，報參保地區經辦機構備案。病情危急的，可由定點醫療機構開具轉院證明，先行轉診轉院，在3個工作日內報經辦機構備案。原則上轉往外地醫療機構應為三級公立醫療機構。
轉往市外醫療機構住院的，起付標準統一設定為1000元，醫療費首先自負10%，然后按以下規定報銷。
(一)省內轉院原則上轉往已經實現聯網的定點醫療機構，報銷比例執行全省統一政策，實行聯網即時結算。
(二)轉往省內未聯網醫療機構住院的，政策范圍內醫療費用報銷比例為55%;轉往省外醫療機構住院的，政策范圍內醫療費用報銷比例為45%。
(三)未辦理轉診備案手續，到市外定點醫療機構就醫的醫療費用，經核實后報銷35%;到非定點醫療機構就醫的醫療費用，經核實后報銷25%。
第二十四條 因務工等原因長期異地居住的本市參保居民，可選擇當地一家二級以上(含二級)公立醫療機構就醫，填寫《居民異地居住就醫定點醫院登記表》，憑臨時居住證、工資發放證明等證明材料，在參保地區經辦機構審核登記。住院時，須在3個工作日內，將住院日期、醫院名稱、病區床位、疾病診斷等信息報參保地區經辦機構備案。參保居民可享受轉診住院報銷待遇。
未辦理以上手續在異地發生住院的，按本辦法第二十三條第二款第三項規定執行。
第二十五條 參保居民符合計劃生育規定的生育醫療費用和無責任人意外傷害住院醫療費用納入統籌基金支付范圍。
農村孕產婦住院分娩專項補助政策仍按衛生部門規定(萊衛發〔2011〕7號)執行。生育醫療費用實行聯網結算，根據省統一規定逐步過渡到個人、基金均按定額支付的辦法，進一步減輕個人生育醫療負擔。
經確認無責任人的意外傷害，在各級各類醫療機構(含轉診轉院、異地就醫)的住院醫療費用報銷比例，為疾病醫療費用報銷比例的70%。
第二十六條 居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、高值醫用耗材目錄和醫療服務設施范圍目錄按省統一規定執行。
第二十七條 參保居民年度內合規醫療費用個人自負金額超過1萬元以上的，享受大病保險待遇。大病保險實行省級統籌，執行全省統一政策。
(一)大病保險的保障對象為參加居民基本醫療保險、且足額繳納當年度居民基本醫療保險費的參保人員。大病保險保障范圍與居民基本醫療保險相銜接。
(二)大病保險統籌資金從居民基本醫療保險基金中按嗖%左右比例列支，年度籌資標準全省統一。
(三)大病保險按醫療費用額度進行補償，對一個醫療年度發生的住院(門診慢性病)醫療費用，經居民基本醫療保險基金支付后，合規醫療費用個人累計負擔超過1萬元以上的部分由大病保險給予補償。實際補償比例不低于50%。具體補償辦法按省人力資源社會保障部門制定的實施方案執行。
(四)大病保險補償與居民基本醫療保險同步結算，參保居民只交納個人自負部分，大病保險金由定點醫療機構先行墊付，按月由大病保險經辦機構與定點醫療機構結算。
第二十八條 下列情況不屬于居民基本醫療保險基金和大病保險資金支付范圍：
(一)出國或者赴港、澳、臺地區期間發生的醫療費用;
(二)因交通事故(有責任人)及醫療事故發生的醫療費用;
(三)因違法犯罪、酗酒、吸毒、斗毆，自殺、自殘(有明確精神病史的除外)等原因發生的醫療費用;
(四)不符合計劃生育規定的生育醫療費用;
(五)國家、省、市規定不屬于居民醫療保險基金和大病保險資金支付范圍的'其他費用。
第二十九條 因自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發生的醫療費用，由政府協調解決。
第四章 醫療服務與管理
第三十條 居民基本醫療保險的經辦服務實行“統一流程，市、區、鎮三級經辦”模式，經辦服務逐步下沉，為參保居民提供快捷、方便、高效的經辦服務。
第三十一條 市級經辦機構負責全市基金管理、撥付與監督，負責全市居民基本醫療保險總額控制標準的制定、基金撥付和年終決算，負責本市行政區域內定點醫療機構的監督管理和定期稽查，監督、指導各區經辦機構落實各項經辦業務。
第三十二條 區經辦機構負責轄區內定點醫療機構的稽查、監督管理與考核，負責轄區內城鄉居民轉診轉院手續辦理、就醫醫療費用的費用審核、匯總、申報與支付，門診統籌金的管理與支付，門診慢性病醫療證的審核發放，意外傷害的確認等工作。
第三十三條 鎮(街道)經辦機構負責轄區內居民基本醫療保險基礎數據錄入、證卡發放和基本醫療保險費收繳等經辦服務工作，受理轉診轉院和外地務工人員醫療費用相關材料、兌付報銷費用、意外傷害的實地調查確認，負責行政區域內基層定點醫療機構的監管，組織健康體檢等。
第三十四條 全面實施以總額控制為主的基金支付辦法。結合居民基本醫療保險基金預算管理，實行總額控制、基金預付、按病種付費、按人頭付費等多種付費方式，控制基金不合理支出�；鸾Y算辦法由市人力資源社會保障部門會同相關部門制定，市級經辦機構負責具體付費辦法的方案制定和組織實施。
(一)住院費用總額控制。按照“結余留用、超支分擔”原則，科學劃定不同級別和類別定點醫療機構基金支付年度總額控制目標，制定居民基本醫療保險基金和定點醫療機構對結余和超支費用的留用、分擔辦法。
(二)推行按病種付費方式改革，納入年度考核內容。在二級以上醫療機構實行單病種限價和定額支付，條件成熟后，逐步擴大按病種付費的病種范圍。
(三)門診統籌基金實行總額控制，釆取按人頭付費的結算方式，以區為單位統籌使用，以鎮(街道)為核算單位。各區經辦機構制定門診統籌基金總額控制方案，報市級經辦機構批準后實施，門診統籌基金總額有結余的，可以用于健康體檢。
遠離城區的高校，可以釆取集體簽約的形式，門診統籌基金以學校為單位統籌使用。學校門診統籌基金的人均額度指標由人力資源社會保障部門確定。
第三十五條 人力資源社會保障部門要加強定點醫療機構管理，建立定點醫療機構準入和退出機制，細化定點服務協議，完善考核指標，考核結果與基金支付掛鉤。經考核不符合定點條件且未按規定整改的，取消定點資格。
第三十六條 經辦機構應與定點醫療機構簽訂以醫療費用控制為主要內容的醫療服務協議，明確各自的權利和義務，確保醫療機構服務質量、服務標準不降低，保障參保居民合法權益。
第三十七條 全市統一建立功能完善、運行高效、安全可靠的社會醫療保險信息系統。參保居民持社會保障卡、個人身份證明等證件到市內定點醫療機構就醫，所有定點醫療機構實行聯網即時結算。
第三十八條 定點醫療機構要嚴格執行居民基本醫療保險各項政策規定和醫療服務協議，加強內部管理，落實自費項目知情同意和醫療費用一日清單制度。建立醫療費用結算系統，準確傳輸醫療數據，及時結算費用，不斷提高服務效率和質量。
第三十九條 經辦機構定期統計分析相關數據，對定點醫療機構人次平均住院費用、日均費用、藥占比、大處方等指標，結合日常稽查、考核情況，定期向社會公布統計結果，引導參保居民理性就醫。
第五章 基金管理與監督
第四十條 居民基本醫療保險基金全市統收統支，嚴格實行收支兩條線、納入財政專戶管理，�？顚Ｓ�，落實預決算制度、財務會計制度和定期審計制度，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第四十一條 做好居民基本醫療保險、大病保險與醫療救助制度的銜接，建立信息共享機制，城鄉醫療救助對象在定點醫療機構就醫，實行居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助同步結算、即時救助的“一站式”服務。
第四十二條 成立由政府部門、人大代表、政協委員、醫療機構、參保居民、專家等參加的居民基本醫療保險基金監督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理進行監督。
第四十三條 人力資源社會保障部門對基金管理和使用情況進行監管，定期向社會公布基金籌集、使用和結余情況。財政、審計部門要按照各自職責，對居民基本醫療保險基金的收支、管理和基金保值增值情況實施監督。
第四十四條 經辦機構負責居民基本醫療保險基金預決算編制、基金的籌集與支付等會計核算工作，建立健全基金內控制度，加強基金收支管理，建立基金運行分析和風險預警制度，及時研究調整籌資或待遇政策，確�；鸢踩�。
第四十五條 任何組織或者個人有權對違規使用、套取居民基本醫療保險基金行為進行舉報、投訴。
第四十六條 經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等居民基本醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由人力資源社會保障部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，由人力資源社會保障部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;構成犯罪的，依法追究法律責任。
第四十七條 有關工作人員在居民基本醫療保險管理、監督中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。
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