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佛山市基本醫(yī)療保險管理辦法
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佛山市基本醫(yī)療保險管理辦法
2017年01月01日起施行
第一章 總 則
第一條 為建立健全我市基本醫(yī)療保險制度，保障參保人的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》(中華人民共和國主席令第三十五號)及《佛山市人民政府關(guān)于印發(fā)佛山市推進(jìn)基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化改革方案的通知》(佛府〔2016〕76號)等的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員：
(一)國家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶(以下統(tǒng)稱為用人單位)及其全部職工或雇工(以下統(tǒng)稱為職工)。
(二)達(dá)到法定退休年齡，符合在我市不再繳費即可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇條件的人員。
(三)工傷保險中一至四級傷殘職工、領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員。
(四)在本市注冊登記的無雇工的個體工商戶及本市戶籍靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱為靈活就業(yè)人員)。
(五)本市戶籍非從業(yè)人員。
(六)在本市就讀的非本市戶籍學(xué)生，包括以下3類人員：
1.本市各類全日制普通高等學(xué)校(含高職、民辦高校、獨立學(xué)院)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科學(xué)生、研究生，中職技校(含民辦中職技校)接受全日制教育的學(xué)生(含港、澳、臺、華僑學(xué)生，以下統(tǒng)稱為大中專學(xué)生)。
2.經(jīng)教育等行政主管部門批準(zhǔn)設(shè)立的全日制基礎(chǔ)教育、幼兒園以及托兒所的在冊學(xué)生及兒童。
3.駐本市軍警部隊開辦幼兒園的在冊兒童。
(七)符合條件的異地務(wù)工人員(含港、澳、臺人員)子女(含新生兒)。
本條(五)(六)(七)項所述人員以下統(tǒng)稱為居民。
第三條 本市基本醫(yī)療保險制度實行市級統(tǒng)籌、分級管理。
基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)保)根據(jù)籌資及待遇水平，分為一檔(不建個人賬戶)和二檔(含個人賬戶)兩個檔次。
第四條 本市基本醫(yī)保制度應(yīng)遵循廣覆蓋、�；�、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、籌資和保障水平與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。
第五條 市人力資源社會保障局主管本市基本醫(yī)保管理工作，負(fù)責(zé)基本醫(yī)保的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、監(jiān)督和管理。
社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)基本醫(yī)保的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險登記、個人權(quán)益記錄、學(xué)生和未成年人以及居民基本醫(yī)保費征繳、醫(yī)療保險待遇支付以及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店等醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理等工作。
市財政局負(fù)責(zé)將財政補貼資金納入年度預(yù)算安排，對基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理，區(qū)、鎮(zhèn)(街道)財政部門確保在規(guī)定時間內(nèi)把財政補貼資金及參保人繳納參保費全額上劃市統(tǒng)籌專戶。
市衛(wèi)生計生局負(fù)責(zé)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和管理，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。
市地稅局負(fù)責(zé)職工和靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險費的征收，并按時足額劃入醫(yī)保基金財政專戶。
市食品藥品監(jiān)管局負(fù)責(zé)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，加強藥品質(zhì)量監(jiān)管，為參保人員提供零售藥品服務(wù)。
市教育局按屬地管理原則做好在校學(xué)生的參保繳費組織工作，指導(dǎo)學(xué)校做好參保資金的籌措(包括申請政府財政補貼)，統(tǒng)計家庭經(jīng)濟(jì)困難的低保學(xué)生參保人數(shù)，負(fù)責(zé)組織學(xué)生辦理參保繳費手續(xù)等。
市民政局負(fù)責(zé)對享受國家撫恤補助待遇和最低生活保障待遇、五保待遇、“三無”救濟(jì)待遇、低收入人員等特殊群體的資格核定、組織參保，協(xié)助做好參保資金籌措工作。
市發(fā)展改革局負(fù)責(zé)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行管理。
市殘聯(lián)負(fù)責(zé)對重度殘疾人的殘疾類別和等級進(jìn)行審核并組織參保繳納基本醫(yī)保費。
市(區(qū))政府其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，負(fù)責(zé)有關(guān)基本醫(yī)保工作。
市社會保險監(jiān)督委員會和市社會保險行政、財政、衛(wèi)生計生、審計及地稅等部門按照各自職責(zé)，對統(tǒng)籌基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。
第六條 市人力資源社會保障局可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會收入水平、醫(yī)療消費水平以及基本醫(yī)�；鹬С銮闆r，對基本醫(yī)�；鸹I集標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等作相應(yīng)調(diào)整。
第二章 參保及繳費
第七條 參加基本醫(yī)保的用人單位及個人應(yīng)按時足額繳納基本醫(yī)保費。
第八條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)共同繳納基本醫(yī)保費。由用人單位為整體統(tǒng)一選擇參加基本醫(yī)保一檔或二檔，在每個自然年度結(jié)束之前選擇下一自然年度參保檔次;選定后，1個自然年度內(nèi)不得調(diào)檔。本辦法實施前未進(jìn)行選擇的，下一自然年度視為參加基本醫(yī)保一檔。自然年度結(jié)束前未進(jìn)行選擇的，下一自然年度視為參加與當(dāng)前自然年度相同的基本醫(yī)保檔次。
以下人員按下列規(guī)定參保：
(一)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)保一檔。
(二)居民參加基本醫(yī)保一檔。
(三)領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員，參加基本醫(yī)保二檔。
(四)工傷保險中一級至四級傷殘職工終止勞動關(guān)系，辦理傷殘退休手續(xù)的(一次性享受傷殘待遇并終止工傷保險關(guān)系的除外)，參加基本醫(yī)保二檔。
參加基本醫(yī)保的人員以下統(tǒng)稱為參保人。
第九條 基本醫(yī)�；鹩山y(tǒng)籌基金和個人賬戶基金組成。用人單位、職工個人、靈活就業(yè)人員以本市上上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)按月繳費;財政、居民個人以本市上上年度居民可支配收入為基數(shù)按年繳費。
(一)職工參加基本醫(yī)保一檔的，總費率是4.5%，其中用人單位繳交4%，個人繳交0.5%(全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金)。
(二)職工參加基本醫(yī)保二檔的，總費率是5.5%，其中用人單位繳交4%，個人繳交1.5%(其中1%進(jìn)入個人賬戶基金，0.5%進(jìn)入統(tǒng)籌基金)。
(三)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)保一檔的，總費率是4.5%，全部由個人繳交。
(四)居民參加基本醫(yī)保一檔的，2017年總費率3%，其中財政補貼1.8%，個人繳交1.2%;2018年總費率3.5%，其中財政補貼2.3%，個人繳交1.2%;從2019年起總費率4%，其中財政補貼2.8%，個人繳交1.2%。
第十條 職工和靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)保費由地稅部門統(tǒng)一征收。在職職工個人繳費部分由用人單位代扣代繳，用人單位應(yīng)按月將繳納的保險費明細(xì)情況告知職工本人。
第十一條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)保費(含單位和個人繳納部分)從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納基本醫(yī)保費。
第十二條 工傷保險中一級至四級傷殘職工繳納基本醫(yī)保費按下列情況分別處理：
(一)與原單位保留勞動關(guān)系的，由單位和職工本人每月按規(guī)定繳納基本醫(yī)保費至其法定退休年齡。
(二)終止勞動關(guān)系(一次性享受一級至四級傷殘待遇并終止勞動關(guān)系的除外)辦理傷殘退休手續(xù)的，由工傷保險基金每月按規(guī)定繳納基本醫(yī)保費(包括單位和個人繳納部分)至其法定退休年齡。
第十三條 下列情況的參保人達(dá)到法定退休年齡后不再繳費，從享受基本養(yǎng)老保險(含機(jī)關(guān)養(yǎng)老保險，下同)待遇的當(dāng)月1日起繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇：
(一)沒有異地職工基本醫(yī)療保險繳費歷史轉(zhuǎn)入并滿足下列條件的：
1.2013年7月1日前已在我市參加基本醫(yī)療保險的，本市醫(yī)保繳費年限累計繳費滿25年(含視同繳費年限)。
2.2013年7月1日(含7月1日)后在我市參加基本醫(yī)療保險的，除須滿足累計繳費滿25年(含視同繳費年限)外，還需在本市實際繳費年限累計達(dá)10年。
(二)有異地職工基本醫(yī)療保險繳費歷史轉(zhuǎn)入(含轉(zhuǎn)出后轉(zhuǎn)回的本市繳費歷史)，滿足下列條件之一：
1.本市基本醫(yī)保繳費年限(含視同繳費年限)累計滿25年。
2.本市基本醫(yī)保實際繳費年限累計滿10年，且本市基本醫(yī)保繳費年限(含視同繳費年限)與外市醫(yī)保繳費年限累計滿25年。
以居民身份參保的年限不計算為職工繳費年限。
第十四條 達(dá)到法定退休年齡時未達(dá)到本辦法第十三條規(guī)定醫(yī)療保險繳費年限的參保人，也未能按月享受養(yǎng)老保險待遇的，可隨同基本養(yǎng)老保險一起延后繳納醫(yī)療保險費;如能按月享受基本養(yǎng)老保險待遇的，可選擇一次性躉繳醫(yī)療保險差額繳費年限，繳費達(dá)賬后的次月1日起不再繳費，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。計算標(biāo)準(zhǔn)按辦理一次性躉繳醫(yī)療保險差額繳費年限時一檔職工總繳費標(biāo)準(zhǔn)核定。2016年12月前(含當(dāng)月)原職工醫(yī)療保險繳費年限可累計計算。
工傷保險中一級至四級傷殘職工達(dá)到法定退休年齡時，其醫(yī)療保險繳費年限不足醫(yī)療保險規(guī)定年限的，需一次性躉繳差額年限的醫(yī)療保險費。工傷職工與原單位保留勞動關(guān)系的，由原單位按辦理躉繳手續(xù)時的一檔職工總繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納;工傷職工終止勞動關(guān)系(一次性享受一級至四級傷殘待遇并終止工傷保險關(guān)系的除外)，辦理傷殘退休手續(xù)的,由工傷保險基金按辦理躉繳手續(xù)時的一檔職工總繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納。從繳費達(dá)賬的次月1日起享受基本醫(yī)保待遇。
第十五條 以居民身份參保的由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一以自然年度(每年1月1日至12月31日)按年征收醫(yī)保費。每年9月底為新年度參保信息的結(jié)轉(zhuǎn)期，以結(jié)轉(zhuǎn)時參保人在我市基本醫(yī)保參保信息(含以職工身份和居民身份參保)作為新年度結(jié)轉(zhuǎn)的依據(jù)，由社保業(yè)務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)一生成新年度參保人員的結(jié)轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)，每年10—11月為新年度辦理參保停保業(yè)務(wù)的申請期，每年11—12月份為新年度繳費期。
年度申請采用數(shù)據(jù)結(jié)轉(zhuǎn)的方式進(jìn)行。
第十六條 實行數(shù)據(jù)結(jié)轉(zhuǎn)按以下的規(guī)定進(jìn)行基本醫(yī)保年度申請：
(一)未參加當(dāng)年度基本醫(yī)保的居民身份參保人在新年度參保的，需在申請期內(nèi)向戶籍所在地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請參保;已參加當(dāng)年度基本醫(yī)保的居民身份參保人不參加新年度基本醫(yī)保的，須在新年度結(jié)轉(zhuǎn)前或申請期內(nèi)向戶籍所在地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請停保;已參加當(dāng)年度基本醫(yī)保的居民身份參保人確定在新年度續(xù)保的，無需重新申請參保，由各區(qū)社�；鸸芾砭指鶕�(jù)結(jié)轉(zhuǎn)期的基本醫(yī)保參保信息，通過年度結(jié)轉(zhuǎn)的方式自動結(jié)轉(zhuǎn)為新年度續(xù)保。
(二)年度結(jié)轉(zhuǎn)規(guī)則：以居民身份參保且結(jié)轉(zhuǎn)時未辦理停保手續(xù)的本市戶籍居民結(jié)轉(zhuǎn)為新年度續(xù)保。由民政、殘聯(lián)、學(xué)校賬戶集體扣費的參保人、異地務(wù)工人員(含港、澳、臺人員)子女(父母或其中一方為本市戶籍人員的非本市戶籍子女)的信息不結(jié)轉(zhuǎn)，須在申請期內(nèi)申請參保手續(xù)。
(三)參保申請分為紙質(zhì)申請和電子文檔申請兩種。
1.中途參保的采用紙質(zhì)材料到戶籍所在地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請。
2.異地務(wù)工人員(含港、澳、臺)符合參保條件的子女采用紙質(zhì)到相應(yīng)參保地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請：父母一方為本市戶籍并參加本市基本醫(yī)保的，以其戶籍所屬區(qū)作為其子女的參保地;父母雙方均非本市戶籍的，其中一方或雙方在本市參加基本醫(yī)保累計繳費滿1年且處于參保繳費狀態(tài)的，以父母其中一方的基本醫(yī)保關(guān)系所在區(qū)為其子女的參保地;父或母在市直機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保的，其子女可選擇父母戶籍地、居住地或工作地作為參保地。
3.凡以民政部門、殘疾人聯(lián)合會、大中專院校、中職技校等單位形式申請的，由上述單位負(fù)責(zé)于每年的10月15日前向所屬的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交電子和紙質(zhì)申請材料進(jìn)行申請。
民政部門負(fù)責(zé)向本行政區(qū)域內(nèi)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供最低生活保障對象(含臨界對象)、特困供養(yǎng)人員和享受國家撫恤補助的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、殘疾軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、“五老”人員、參戰(zhàn)涉核退役人員、低收入家庭60歲以上的老年人、未成年人和重病患者電子文檔名單。
殘聯(lián)負(fù)責(zé)向本行政區(qū)域內(nèi)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供喪失勞動能力的重度殘疾人(指持《殘疾人證》的一級、二級殘疾人)電子文檔名單。
第十七條 申請參保、停保需提供的資料。
(一)符合參保條件居民身份參保人申請參保應(yīng)提供以下資料的原件和復(fù)印件：
1.辦理人《居民身份證》、參保人《居民戶口簿》、指定銀行活期存折或借記卡。
2.異地務(wù)工人員子女：
(1)以父、母(含親父親母、繼父繼母、養(yǎng)父養(yǎng)母，下同)或參保子女為戶名的指定銀行活期存折或借記卡。
(2)參保子女的《居民戶口簿》或《往來港澳通行證》《大陸居民往來臺灣通行證》。
(3)提供符合條件的父或母的《居民戶口簿》和《居民身份證》;提供的《居民戶口簿》不能證明參保子女與符合條件的父或母關(guān)系的，還需提供以下相關(guān)資料：由親生父母撫養(yǎng)的提供參保子女的《出生醫(yī)學(xué)證明》;由符合條件的繼父或繼母撫養(yǎng)的，提供證實繼父或繼母與參保子女存在關(guān)系且生效的法律文書;由符合條件的養(yǎng)父或養(yǎng)母撫養(yǎng)的，提供《收養(yǎng)登記證》(限于在14 周歲以下被收養(yǎng)的子女)或《收養(yǎng)公證書》(限于在14 周歲以上被收養(yǎng)的子女)。不能按上述要求提供證明父(母)與參保子女關(guān)系的，須提供公證部門出具的《公證書》。
(4)3 周歲及以上入讀幼兒園、九年義務(wù)教育、普通高中階段的，提供學(xué)校(幼兒園)加蓋公章確認(rèn)的《佛山市異地務(wù)工人員子女參加基本醫(yī)療保險申請審批表》，可享受與戶籍居民同等參保財政的補貼。
3.以學(xué)校、民政部門、殘聯(lián)等單位形式集體申請的，提供指定扣費賬戶、電子申請文檔以及加蓋申請單位公章的紙質(zhì)申請表。
4.中途轉(zhuǎn)學(xué)學(xué)生需提供轉(zhuǎn)學(xué)證明。
(二)以居民身份參加基本醫(yī)保的參保人，在年度申請期內(nèi)繳納次年醫(yī)保費時，可選以下其中一種扣費方式：
1.村(居)賬戶扣費。居民可選擇由戶籍所在村(居)委會提供扣費賬戶統(tǒng)一代繳醫(yī)保費。
2.家庭銀行賬戶扣費。同一《居民戶口簿》的多個成員可以指定其一成員的銀行賬戶作為家庭扣費賬戶統(tǒng)一繳納醫(yī)保費。
3.個人銀行賬戶扣費。居民指定扣費賬戶繳納醫(yī)保費。
4.特定單位賬戶扣費。大中專學(xué)生由學(xué)校提供賬戶扣費，民政特殊群體由民政部門提供賬戶扣費，重度殘疾人由殘聯(lián)提供賬戶扣費。
(三)已參加當(dāng)年度基本醫(yī)保的居民身份參保人不再參加新年度基本醫(yī)保的，須憑本人《居民身份證》《居民戶口簿》的原件和復(fù)印件到戶籍所在地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停保手續(xù)。由《居民戶口簿》內(nèi)其他成員代辦的，憑代辦人《居民身份證》、參保人《居民戶口簿》的原件和復(fù)印件辦理。
第十八條 符合條件的參保人或參保單位申請確認(rèn)后，須按時足額繳交基本醫(yī)保費，逾期視為自動放棄參保權(quán)利。
第十九條 本市行政區(qū)域內(nèi)各科研院(所)、高等院校、中職技校在新學(xué)期開學(xué)繳費時，把非本市戶籍大學(xué)生在校期間參保個人應(yīng)繳納的保險費(新生按一年半的繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納個人部分)，納入學(xué)校代收費項目，與學(xué)費一并收取，一次性繳納次年1月至12月的基本醫(yī)保費。大中專學(xué)生參保所需財政補貼資金和低保學(xué)生個人繳費部分，按照學(xué)校行政隸屬關(guān)系由同級財政負(fù)責(zé)，由學(xué)校向同級財政申請參保補助(新生按一年半的繳費標(biāo)準(zhǔn)申請財政補助部分)。
省屬學(xué)校學(xué)生參保所需財政補助由各區(qū)社�；鸸芾砭謺鲄^(qū)人力資源社會保障局、財政(稅)局核定后，報市人力資源社會保障局會同市財政局向省財政廳申請資金補助。
第二十條 居民身份參保人在保險年度內(nèi)已繳納的保險費不予退還;但已繳交新保險年度基本醫(yī)保費的居民身份參保人，在新保險年度開始前發(fā)生死亡、戶口遷出、轉(zhuǎn)按職工身份參加基本醫(yī)保、按月享受基本養(yǎng)老保險待遇且符合在我市享受基本醫(yī)療保險待遇條件人員重復(fù)參保的除外。
第二十一條 以下人員可在保險年度中途參加基本醫(yī)保：新生兒、中途停止在單位參加基本醫(yī)療保險(含市外醫(yī)保)的本市戶籍參保人(含停領(lǐng)失業(yè)保險待遇人員)、新遷入本市戶籍人員、新增民政特殊群體人員、刑滿釋放人員、退役士兵、中途轉(zhuǎn)入本市就讀學(xué)生。新增民政特殊群體人員是指本辦法第十六條第(三)款第3項所述人員。
(一)中途參保的，保險費按本年度全年標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。參保人繳納由個人負(fù)擔(dān)的保險費，財政補貼部分由區(qū)、鎮(zhèn)(街道)財政負(fù)擔(dān)。
(二)中途參保人員須在符合參保條件之日起90天內(nèi)辦理參保手續(xù)，超過90天的當(dāng)年度內(nèi)不予受理參保(新增民政特殊群體人員不受上述時間限制)。新生兒、中途停止在單位參加基本醫(yī)療保險(含市外醫(yī)保)的本市戶籍參保人(含停領(lǐng)失業(yè)保險待遇人員)、新遷入本市戶籍人員、刑滿釋放人員、退役士兵、中途轉(zhuǎn)入本市就讀學(xué)生符合參保條件之日的界定標(biāo)準(zhǔn)：中途停止在單位參加基本醫(yī)療保險(含市外醫(yī)保)的本市戶籍參保人(含停領(lǐng)失業(yè)保險待遇人員)為辦理停保的次月1日，或領(lǐng)取期限屆滿的次月1日;新遷入本市戶籍人員為《居民戶口簿》記錄的戶籍遷入之日;刑滿釋放人員為《釋放通知書》的釋放之日;退役士兵為《中國人民解放軍義務(wù)兵(士官)退出現(xiàn)役證》的發(fā)證之日;中途轉(zhuǎn)入本市就讀學(xué)生為轉(zhuǎn)學(xué)就讀之日;新生兒為出生之日。
第二十二條 參保人流動就業(yè)的，其基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三章 基金管理
第二十三條 用人單位(含政府補貼資金)和參保人繳交的基本醫(yī)保費納入基本醫(yī)保基金。
第二十四條 基本醫(yī)保基金實行收支兩條線管理，納入基本醫(yī)�；鹭斦䦟�，分賬核算，�？顚Ｓ�，不得相互擠占和調(diào)劑。
第二十五條 統(tǒng)籌基金收支管理實行以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。
統(tǒng)籌基金因疾病爆發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現(xiàn)支付不足時，由財政給予補貼。
第二十六條 統(tǒng)籌基金來源為：
(一)醫(yī)療保險費及其利息。
(二)醫(yī)療保險費滯納金。
(三)醫(yī)療保險基金合法運營收益。
(四)政府補貼。
(五)其他收入。
第二十七條 用人單位和個人繳交的醫(yī)療保險費依法在稅前列支。
社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為基本醫(yī)保二檔參保人建立個人賬戶，實行實賬管理;基本醫(yī)保一檔參保人不建立個人賬戶。
基本醫(yī)保二檔繳費中除進(jìn)入個人賬戶基金以外的部分以及基本醫(yī)保一檔所籌資金全部納入統(tǒng)籌基金。
第二十八條 統(tǒng)籌基金不予支付的范圍：
(一)自購藥品的。
(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金、生育保險基金中支付的。
(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
(五)在境外(含港、澳、臺)就醫(yī)的。
(六)其他法律法規(guī)規(guī)定基金不予支付的情形。
第二十九條 統(tǒng)籌基金實行收支預(yù)算管理�；甬�(dāng)期收不抵支時，采用動用結(jié)余基金、調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。當(dāng)個人賬戶基金收不抵支時，可使用統(tǒng)籌基金。
第三十條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循國家社會保險基金財務(wù)制度，規(guī)范社會保險財務(wù)管理。
第四章 醫(yī)保待遇
第三十一條 本辦法所述的待遇是指住院醫(yī)療待遇、家庭病床醫(yī)療待遇、門診特定病種醫(yī)療待遇、門診慢性病種醫(yī)療待遇、普通門診醫(yī)療待遇、一次性生育醫(yī)療補貼、個人賬戶待遇以及大病保險待遇，其中大病保險相關(guān)內(nèi)容另文規(guī)定。
第三十二條 以職工身份參保的參保人和以居民身份中途參保的特殊人群(新生兒除外)成功繳費的，從繳費達(dá)賬的次月起享受基本醫(yī)保待遇(個人賬戶待遇除外)。參保人或其單位停止繳納醫(yī)療保險費的，參保人自停止繳費的次月起停止享受待遇。
失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，享受基本醫(yī)保待遇。
年度申請的居民從次年的1月1日起享受待遇。
新生兒出生90天內(nèi)參加基本醫(yī)保的，繳費達(dá)賬后，從其出生之日起所發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用(普通門診除外)，按本辦法規(guī)定由統(tǒng)籌基金予以報銷。
第三十三條 納入統(tǒng)籌基金核報范圍的醫(yī)療費用，按《關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)〉的通知》(粵人社發(fā)〔2010〕286號)、《關(guān)于印發(fā)〈廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法〉的'通知》(粵勞社〔2000〕304號)、《關(guān)于印發(fā)〈廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法〉的通知》(粵勞社〔2000〕319號)、《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生廳等五部門關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)保保障范圍的通知》(佛人社〔2011〕298號)和《佛山市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項目價格》等范圍核定。
第三十四條 最高支付限額。統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額是指參保人1個自然年度內(nèi)一次或多次住院、家庭病床、門診特定病種、門診慢性病種及一次性生育醫(yī)療補貼由統(tǒng)籌基金支付部分的累計最高支付總額。
以參保人出院日期所屬的年度核定最高支付限額。
居民身份參保人最高支付限額為30萬元。
職工身份參保人連續(xù)按月繳費未滿3個月的，期間發(fā)生醫(yī)療費累計最高支付限額為5000元，超過5000元以上部分不計入大病保險支付范圍;連續(xù)按月繳費滿3個月的，最高支付限額為30萬元。中斷繳費后補繳的，不計入連續(xù)繳費時間。
第三十五條 住院醫(yī)療待遇。
(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元/次，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元/次，一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元/次。
(二)住院支付比例。
1.參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上納入統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院類別支付至最高支付限額：一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%(惡性腫瘤手術(shù)治療、心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植手術(shù)治療住院的基金支付90%)。
2.參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實行按病種付費結(jié)算的，在總費用標(biāo)準(zhǔn)(詳見附件1)內(nèi)，個人實際負(fù)擔(dān)費用分別為：一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)10%，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)20%，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)35%。個人實際自付部分進(jìn)入大病支付范圍。
3.參保人因病情需要到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，分別按以下比例支付：
(1)經(jīng)市、區(qū)屬三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診備案后，到市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用按市內(nèi)同類別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例支付。
(2)參保人經(jīng)市、區(qū)屬三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后因同一疾病需再次到該市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診住院，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用按市內(nèi)同類別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例支付。
(3)參保人未經(jīng)本款(1)(2)流程到市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用按市內(nèi)同類別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的60%支付。
(4)參保人未經(jīng)本款(1)(2)流程到市外非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用按市內(nèi)同類別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的30%支付。
4.參保人因急診、搶救在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院的，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用按市內(nèi)同類別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例支付。
5.參保人患惡性腫瘤手術(shù)治療、心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植手術(shù)治療在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付比例不上浮。
第三十六條 長期異地居住超過180天的居民、退休人員、一級至四級工傷傷殘職工和單位擬派駐市外180天的在職職工(回戶籍所在地長期居住或工作的，不受180天限制)，由所在單位(沒有單位的由個人)到參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)保異地就醫(yī)申請，可選擇不超過3間經(jīng)當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點醫(yī)院作為就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)備案。參保人在其選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生納入基金支付范圍的醫(yī)療費用(含住院、門診特定病種、門診慢性病種)按市內(nèi)同類別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例支付。
第三十七條 門診特定病種。指治療和治愈周期漫長，醫(yī)療費用較高，經(jīng)核準(zhǔn)后，其門診醫(yī)療費用可以納入統(tǒng)籌基金支付的一類特殊疾病。門診特定病種醫(yī)療費用報銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人在選定的2家市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療門診特定病種發(fā)生的納入統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付至限額標(biāo)準(zhǔn)：一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%[其中：惡性腫瘤(放療)、惡性腫瘤(化療、熱療)、尿毒癥門診透析治療、器官移植術(shù)后抗排斥治療、造血干細(xì)胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治療)、慢性丙型肝炎及血友病(凝血因子治療)、重型β地中海貧血按90%比例支付至限額標(biāo)準(zhǔn)]。超限額標(biāo)準(zhǔn)以上部分不計入大病保險支付范圍。
門診特定病種市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定后1個自然年度允許變更1次。
病種目錄的設(shè)立及病種基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)詳見附件2，并由市人力資源社會保障局根據(jù)實際情況作相應(yīng)調(diào)整。
第三十八條 門診慢性病種。指治療和治愈周期漫長、但治療方案穩(wěn)定，經(jīng)核準(zhǔn)后，其門診醫(yī)療費用可以納入統(tǒng)籌基金支付的一類疾病。參保人進(jìn)行門診慢性病治療時，其治療所需的醫(yī)療費用按規(guī)定納入核報范圍，醫(yī)療費用報銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付至限額標(biāo)準(zhǔn)：一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%。超限額標(biāo)準(zhǔn)以上部分不計入大病保險支付范圍。
病種目錄的設(shè)立及基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)詳見附件3，并由市人力資源社會保障局根據(jù)實際情況作相應(yīng)調(diào)整。
第三十九條 家庭病床。是指對適合居家連續(xù)治療、又需依靠醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)的參保人，在其居住場所設(shè)立病床，由指定醫(yī)護(hù)人員定期上門提供治療、康復(fù)、護(hù)理、臨終關(guān)懷及健康指導(dǎo)。參保人長期臥床且生活不能自理的，有下列之一的病種近兩年來二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院或門診診療記錄，可向開展家庭病床業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請家庭病床治療，所發(fā)生的費用按住院醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)支付：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作，惡性腫瘤晚期(放療、化療、熱療除外)，腦血管意外癱瘓康復(fù)期、重度老年癡呆、帕金森氏綜合癥，需臥床休息的骨折，慢性心功能不全三級以上疾病，慢性多器官功能衰竭，肝硬化失代償期，長期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡，糖尿病合并肢端壞疽。
開展家庭病床服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該按衛(wèi)生部門有關(guān)指引為符合條件參保人提供家庭醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，家庭病床1個結(jié)算周期小于等于90天，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在1個結(jié)算周期內(nèi)及時為參保人辦理結(jié)算，在1個保險年度內(nèi)不得超過4期。
第四十條 已參加基本醫(yī)保但未能享受生育保險待遇的女性參保人，符合國家計劃生育政策的妊娠分娩的，享受由統(tǒng)籌基金一次性支付生育醫(yī)療補貼(含產(chǎn)檢)：陰式分娩1500元、剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩3000元(以分娩日期核定待遇)。若分娩住院期間同時發(fā)生了診治妊娠合并癥或并發(fā)癥的醫(yī)療費用，其當(dāng)次住院按本辦法有關(guān)規(guī)定支付，不計發(fā)一次性生育醫(yī)療補貼。上述人員不再以參保人未就業(yè)配偶身份重復(fù)享受由生育保險基金支付的生育保險待遇。
第四十一條 參保人就醫(yī)(不含普通門診)發(fā)生的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍項目的核報范圍，納入基本醫(yī)保核報范圍的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定如下：
(一)基本醫(yī)保診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍項目嚴(yán)格按照《佛山市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項目價格》執(zhí)行�！斗鹕绞泄⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項目價格》中未收錄、物價部門未定價的項目以及超過《佛山市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項目價格》中規(guī)定的政府指導(dǎo)價部分的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
(二)綜合醫(yī)療服務(wù)類。
1.參保人住院診查費統(tǒng)一按不高于每日3元的標(biāo)準(zhǔn)納入基本醫(yī)保核報范圍，住院診查費少于每日3元標(biāo)準(zhǔn)的，按實際診查費用納入基本醫(yī)保核報范圍。
2.參保人床位費(含住院和門急診留觀床位費)統(tǒng)一按不高于每日45元的標(biāo)準(zhǔn)納入基本醫(yī)保核報范圍，實際床位費用少于每日45元標(biāo)準(zhǔn)的，按實際床位費用納入基本醫(yī)保核報范圍。
3.門診特定病種、門診慢性病種在實行一般診療費的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)其一般診療費按每次6元的標(biāo)準(zhǔn)納入基本醫(yī)保核報范圍，在村衛(wèi)生站其村衛(wèi)生站一般診療費按每次3.5元的標(biāo)準(zhǔn)納入基本醫(yī)保核報范圍。
(三)醫(yī)技診療類。
1.檢查類項目。
(1)使用大型醫(yī)療設(shè)備的檢查項目，如X線計算機(jī)體層(CT)掃描、磁共振掃描(MRI)、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(SPECT)、彩色多普勒儀等的費用，90%納入基本醫(yī)保核報范圍。
(2)除上述外的檢查類項目實行價格管理，按項目實際價格計算：單價300元以下的，100%納入基本醫(yī)保核報范圍;單價300元—1000元(含300元)的，按90%納入基本醫(yī)保核報范圍;單價1000元—5000元(含1000元和5000元)的，按80%納入基本醫(yī)保核報范圍;單價5000元以上的金額部分，統(tǒng)籌基金不予支付。
2.化驗類項目。
(1)經(jīng)核準(zhǔn)同意的器官移植及相關(guān)組織配型等的費用，按70%納入基本醫(yī)保核報范圍。
(2)除上述外的化驗類項目實行價格管理，按項目實際價格計算：單價300元以下的，100%納入基本醫(yī)保核報范圍;單價300元—1000元(含300元和1000元)的，按90%納入基本醫(yī)保核報范圍;單價1000元以上的金額部分，統(tǒng)籌基金不予支付。
(四)治療項目類。
1.手術(shù)類項目(內(nèi)窺鏡下及器官移植類手術(shù)除外)的費用，按100%納入基本醫(yī)保核報范圍。
2.使用大型醫(yī)療設(shè)備的治療項目，如內(nèi)窺鏡、直線加速器等的費用，按90%納入基本醫(yī)保核報范圍。
3.血液透析、腹膜透析、經(jīng)血管介入治療、腫瘤熱療的費用，按90%納入基本醫(yī)保核報范圍。
4.立體定向放射裝置(γ-刀、X-刀等)、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法及經(jīng)核準(zhǔn)同意的器官或組織移植手術(shù)等的費用，按70%納入基本醫(yī)保核報范圍。
5.除上述外的可納入基本醫(yī)保核報范圍的治療項目費用，單價300元以下的，按100%納入基本醫(yī)保核報范圍;單價300元以上(含300元)的，按90%納入基本醫(yī)保核報范圍。
(五)檢查、化驗、治療等過程中的各類加收費用，按70%納入基本醫(yī)保核報范圍。
(六)材料類。
1.參保人使用《佛山市基本醫(yī)保部分體內(nèi)置放材料價格最高限價表》(詳見附件4)中的體內(nèi)置放材料時，實際價格低于最高限價的，按實際價格的70%納入基本醫(yī)保核報范圍;實際價格等于或高于最高限價的，按規(guī)定的最高限價的70%納入基本醫(yī)保核報范圍。
2.在《佛山市基本醫(yī)保部分體內(nèi)置放材料價格最高限價表》范圍外的可納入基本醫(yī)保核報范圍的體內(nèi)置放材料和各種人造器官，按項目實際價格計算：單價14,000元(含14,000元)以下的，按70%納入基本醫(yī)保核報范圍;單價14,000元—18,000元(含18,000元)的，按60%納入基本醫(yī)保核報范圍;單價18,000元—48,000元(含48,000元)的，按50%納入基本醫(yī)保核報范圍;單價48,000元以上的金額部分，統(tǒng)籌基金不予支付。
3.省、市物價部門規(guī)定可單獨收費的一次性醫(yī)用材料，按項目實際價格計算：單價500元(含500元)以下的，按70%納入基本醫(yī)保核報范圍;單價500元以上的，按60%納入基本醫(yī)保核報范圍。
4.透析過程使用的透析醫(yī)用材料，單價300元(含300元)以下的，按100%納入基本醫(yī)保核報范圍;單價300元—500元(含500元)的，按90%納入基本醫(yī)保核報范圍;單價500元以上的，按80%納入基本醫(yī)保核報范圍。
(七)臨床用血類。
單價300元以下的，按100%納入基本醫(yī)保核報范圍;單價300元以上(含300元)的，按90%納入基本醫(yī)保核報范圍。
(八)參保人進(jìn)行物理治療時，以其當(dāng)次住院發(fā)生的最高費用的兩個項目納入基本醫(yī)保核報范圍。
(九)參保人進(jìn)行中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項目(中醫(yī)骨傷和中醫(yī)肛腸除外)治療時，以其當(dāng)次住院發(fā)生的最高費用的兩個項目納入基本醫(yī)保核報范圍。
第四十二條 參保人住院(含家庭病床)用藥范圍管理按以下規(guī)定執(zhí)行：
(一)按照《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》的規(guī)定執(zhí)行，參保人使用目錄內(nèi)屬于甲類藥品的費用，100%納入醫(yī)保核報范圍;屬于乙類藥品的費用，90%納入醫(yī)保核報范圍。
(二)參保人使用《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》范圍外的藥品費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
(三)在本院范圍內(nèi)使用經(jīng)省食品藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)并由市人力資源社會保障局公布的醫(yī)院制劑的費用，按90%納入醫(yī)保核報范圍。
第四十三條 參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療門診特定病種或門診慢性病種時，基金支付的藥品費用(西藥和中成藥)，應(yīng)當(dāng)符合《佛山市基本醫(yī)療保險門診特定病種藥品目錄(2016年版)》內(nèi)對應(yīng)病種藥品范圍的規(guī)定。門診特定病種、門診慢性病種用藥屬于對應(yīng)病種目錄內(nèi)的，按甲類藥品100%、乙類藥品90%納入核報范圍;門診特定病種用藥不屬于相應(yīng)病種目錄內(nèi)的，其藥品費用不納入核報范圍。
惡性腫瘤(放療)、惡性腫瘤(化療、熱療)、惡性腫瘤非放、化療、器官移植術(shù)后抗排斥治療、造血干細(xì)胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治療)、分裂情感性障礙、持久性的妄想性障礙(偏執(zhí)性精神病)、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、雙相情感障礙(躁狂抑郁性精神病)等11個病種其門診特定病種、門診慢性病種用藥繼續(xù)按照《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》規(guī)定執(zhí)行。
第四十四條 持有《殘疾人證》的參保人，在定點醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的國家基本醫(yī)療保障醫(yī)療康復(fù)項目(詳見附件5)的費用，100%納入統(tǒng)籌基金核報范圍。
第四十五條 個人賬戶。在職參保人參加二檔的，由個人賬戶基金按每月115.39元劃入社會保障卡醫(yī)保賬戶內(nèi)。退休人員按每月123.63元劃入《社會保障卡》(《醫(yī)療保險卡》)醫(yī)保賬戶內(nèi)，由統(tǒng)籌基金列支。2017年1月1日(含1月1日)后首次參加基本醫(yī)療保險的參保人，退休后不享受個人賬戶待遇。以下退休人員可享受個人賬戶待遇：
(一)在2017年1月1日前已享受退休醫(yī)療待遇的參保人。
(二)2017年1月1日前已參加職工基本醫(yī)療保險，并在2017年1月1日(含)后符合本辦法第十三條規(guī)定的達(dá)到法定退休年齡人員。
(三)工傷一級至四級傷殘職工(一次性享受傷殘待遇并終止工傷保險關(guān)系的除外)，從達(dá)到法定退休年齡次月起享受。
第五章 普通門診
第四十六條 普通門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各區(qū)已提供普通門診醫(yī)保服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(截至2016年6月)范圍確定，原則上以實行家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)。2016年6月以后新增申請承辦普通門診醫(yī)保業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅限于開設(shè)全科醫(yī)療科并承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，具體名單由各區(qū)社會保險基金管理局公布。
第四十七條 參保人普通門診待遇享受地按以下規(guī)定確定：
(一)居民身份參保人以其參保屬區(qū)作為普通門診待遇享受地。自然年度內(nèi)由職工身份轉(zhuǎn)換為居民身份的，轉(zhuǎn)換后以居民參保屬區(qū)作為普通門診待遇享受地。
(二)職工身份參保人12月份參加基本醫(yī)保的，以其12月參保屬區(qū)作為下一自然年度普通門診待遇享受地。
(三)上年度12月沒有參加基本醫(yī)保的，當(dāng)年1月份后以職工身份參保的，以其自然年度內(nèi)首次參保屬區(qū)作為當(dāng)年度普通門診待遇享受地。
(四)若1個自然年度內(nèi)由居民身份轉(zhuǎn)換為職工身份的，以其居民身份參保屬區(qū)作為普通門診待遇享受地。
(五)上述(二)(三)(四)項以自然年度為限，若職工身份參保人的參保地與實際工作地或常住地或戶籍地不在本市同一區(qū)的，可在每年10—12月選擇以常住地或?qū)嶋H工作地或戶籍地作為下一自然年度普通門診的待遇享受地，自1月1日起生效。如無再次辦理變更手續(xù)的，以后年度默認(rèn)為在該區(qū)享受普通門診待遇。
第四十八條 下列醫(yī)療費用不納入普通門診支付范圍：
(一)門診掛號費、診查費、病歷工本費等(實行一般診療費的除外)。
(二)除三大常規(guī)、心電圖、黑白B超、胸透、血糖監(jiān)測外的門診檢查治療費。
(三)材料費。
(四)法律法規(guī)等相關(guān)規(guī)定的其它不能納入普通門診支付范圍的醫(yī)療費用。
第四十九條 參保人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門診就診時，屬于《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》中規(guī)定的藥品費用和納入報銷范圍的常規(guī)基本醫(yī)療服務(wù)項目(三大常規(guī)、心電圖、黑白B超、胸透、血糖監(jiān)測)所發(fā)生的費用，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：
(一)一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%。
(二)二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%。
(三)三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。
屬于個人自付部分不計入大病保險支付范圍。
第五十條 一般診療費由統(tǒng)籌基金支付70%。
第五十一條 參保人使用《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》范圍內(nèi)屬于甲類藥品的費用，100%納入普通門診核報范圍;屬于乙類藥品及醫(yī)院制劑的費用，60%納入普通門診核報范圍。中草藥每診次不超過3劑、每劑按不超過6元納入核報范圍。
第五十二條 參保人普通門診就診時使用《佛山市基本醫(yī)療保險普通門診診療項目目錄》(詳見附件6)的費用(一般診療費除外)，按60%納入普通門診核報范圍。
第五十三條 參保人在患病住院(含家庭病床)治療期間，不得同時享受普通門診醫(yī)保待遇。
第五十四條 參保人1天只享受1診次(1次掛號)普通門診醫(yī)保待遇。1診次是指1次診療完整的診療過程，包括本次就診過程的檢查、檢驗、治療及用藥等。同一筆門診費用不能同時享受普通門診待遇、門診特定病種待遇或門診慢性病種待遇。
第五十五條 普通門診醫(yī)療待遇只能在參保屬區(qū)(或選定區(qū))范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受，且須在醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算。參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。辦理長期異地就醫(yī)的參保人在本市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(僅限參保屬區(qū)或選定區(qū))發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用仍可即時結(jié)算。
第五十六條 各區(qū)社�；鸸芾砭謱⒈Ｈ嗽趨^(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌基金支付金額(含一般診療費)，按照“總量控制、月度結(jié)算、年度清算、結(jié)余留用、超支不補”的原則與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算管理。
2017年為基本醫(yī)療保險政策調(diào)整過渡期，普通門診醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法仍按照各區(qū)原政策執(zhí)行。
第六章 管 理
第五十七條 既在本市又在異地同時參加基本醫(yī)保(指職工醫(yī)�；蚓用襻t(yī)保)的參保人，在異地已辦理過報銷手續(xù)，經(jīng)核準(zhǔn)后，按本市的標(biāo)準(zhǔn)計算其醫(yī)療待遇，扣除其在異地已享受的醫(yī)療待遇后，支付其差額部分的醫(yī)療待遇。
參保人既參加基本醫(yī)保又同時參加商業(yè)保險的，先享受基本醫(yī)保待遇。
第五十八條 基本醫(yī)保實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)管理。參保人患病時，憑本人《社會保障卡》《居民身份證》或《居民戶口簿》等材料到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)須在參保人入院時辦理社保登記手續(xù)，在參保人掛號、就診、結(jié)算時要對參保人身份認(rèn)真審核、嚴(yán)格把關(guān)。
第五十九條 參保人醫(yī)療費用按以下方式結(jié)算：
(一)參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用及在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用應(yīng)即時結(jié)算。屬于個人自付部分的醫(yī)療費由參保人直接與各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;起付標(biāo)準(zhǔn)以上應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)結(jié)算管理辦法的規(guī)定與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
(二)參保人在非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)生的醫(yī)療費用非即時結(jié)算的，參保人全額自費出院后，攜帶資料到參保所在區(qū)的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星支付申請，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇核報。
第六十條 參保人符合以下情況的，可以按規(guī)定享受基本醫(yī)保待遇：
(一)本辦法第三十六條所述參保人，回到本市住院或需在當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)院的，按照市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或轉(zhuǎn)院的相關(guān)規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
(二)住院前門診費用不能與住院費用合并結(jié)算，經(jīng)門診、急診搶救無效死亡的，所發(fā)生的醫(yī)療費用可按住院的待遇核報。
(三)因病情需要轉(zhuǎn)市內(nèi)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，經(jīng)治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出轉(zhuǎn)院證明并且是年內(nèi)第一次辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算的不計算起付標(biāo)準(zhǔn);第二次及以上轉(zhuǎn)院的按重新住院計算起付標(biāo)準(zhǔn)。病人在高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療病情穩(wěn)定，從三級或二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的，轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算的不再計算起付標(biāo)準(zhǔn)。
(四)長期住院超過90天(含)的參保人(6種重性精神病人除外)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可每90天結(jié)算1次，每結(jié)算1次，需計算1次起付標(biāo)準(zhǔn)。
雙相情感障礙(躁狂抑郁性精神病)、精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙(偏執(zhí)性精神病)、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙6種重性精神疾病，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可每180天結(jié)算1次，每結(jié)算1次，需計算1次起付標(biāo)準(zhǔn)。
(五)參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，因轉(zhuǎn)科等原因產(chǎn)生在同一醫(yī)院連續(xù)多個時間段的分段結(jié)算住院費用，經(jīng)核實，零星報銷時可以合并按一次住院進(jìn)行結(jié)算。
(六)對于市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)有總院、分院之分，但只有總院為我市基本醫(yī)療保險市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人在其分院住院治療，申請零星報銷時，如提供的財務(wù)票據(jù)印章名稱與總院名稱一致的，按在總院住院的標(biāo)準(zhǔn)核報;如財務(wù)票據(jù)印章名稱與總院名稱不一致的，按在市外非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)核報。
(七)參保人故意自傷、違法違規(guī)(違反計劃生育除外)導(dǎo)致的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按本辦法有關(guān)規(guī)定支付。
(八)參保人住院的醫(yī)療費用中，非功能性矯形手術(shù)(如斜視矯正術(shù))的醫(yī)療費用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍，其他醫(yī)療費用按本辦法有關(guān)規(guī)定支付。
(九)參保人因不育(孕)癥住院 ，實施各種不育(孕)癥的診療項目(如男性不育、女性不孕)所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付，其他醫(yī)療費用按本辦法有關(guān)規(guī)定支付。
第六十一條 參保人因意外等原因就醫(yī)，如有第三人負(fù)擔(dān)部分費用的，其醫(yī)療總費用扣除第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用后，其差額部分由統(tǒng)籌基金按本辦法有關(guān)規(guī)定支付。
第六十二條 醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人應(yīng)當(dāng)提交以下資料向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，統(tǒng)籌基金按本法有關(guān)規(guī)定支付醫(yī)療費用：
(一)屬于刑事傷害的，應(yīng)提供公安機(jī)關(guān)證明。
(二)屬于交通事故傷害的，應(yīng)提供公安交警部門的證明。
(三)屬于其它應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費情形的，應(yīng)提供有關(guān)行政部門出具的證明或者人民法院的裁判文書。
第六十三條 參保人服刑期間保外就醫(yī)或監(jiān)外執(zhí)行的，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按本辦法相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)核報。
第六十四條 符合以下條件之一的市內(nèi)院外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗所產(chǎn)生的費用，可以納入當(dāng)次統(tǒng)籌基金支付范圍，與當(dāng)次住院的醫(yī)療費用合并計算，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以即時結(jié)算：
(一)有主管醫(yī)生醫(yī)囑和病歷記錄，確因病情需要到院外做的檢查、檢驗。
(二)本院無該檢測設(shè)備。
(三)有按主管醫(yī)生醫(yī)囑到院外檢查及檢驗的相關(guān)結(jié)果。
第六十五條 普通疾病出院帶藥不得超過7天量，慢性病(如高血壓、肝炎、肺結(jié)核、精神病等)不得超過1個月量。出院超量帶藥、出院時或住院期間開出但未執(zhí)行的治療、檢查、檢驗項目費用，統(tǒng)籌基金均不予支付。但因惡性腫瘤在住院期間開出但未完全執(zhí)行完畢的放射治療，經(jīng)所在醫(yī)院證明整個療程已經(jīng)執(zhí)行完畢后，其費用可以納入統(tǒng)籌基金核報范圍予以支付。
第六十六條 入住定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需病房發(fā)生的醫(yī)療費用(如華僑、港、澳、臺胞的高級病房，特需的醫(yī)療服務(wù))，按本辦法規(guī)定核報，超出部分的費用統(tǒng)籌基金不予支付。
第六十七條 參保人住院治療已符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，因各種原因拒絕辦理出院手續(xù)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)保費用結(jié)算，并在5個工作日內(nèi)向?qū)賲^(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面?zhèn)浒浮?/p>
第六十八條 參保人申請門診特定病種、門診慢性病種待遇資格的手續(xù)：
(一)參保人如患有《佛山市基本醫(yī)療保險門診特定病種目錄及基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)》和《佛山市基本醫(yī)療保險門診慢性病種目錄及基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)》所列的疾病，須持本人身份證明材料到市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)。指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，為參保人做好待遇資格條件的核準(zhǔn)工作，保證核準(zhǔn)工作的真實準(zhǔn)確。
已辦理長期異地就醫(yī)手續(xù)的參保人及近一年內(nèi)在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院并確診患有門診特定病種的參保人，可在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)。
(二)參保人所申請門診特定病種、門診慢性病種符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，從核準(zhǔn)的次月1日起享受門診特定病種、門診慢性病種待遇。當(dāng)年度不足12個月的，按剩余月份計算本年度門診特定病種、門診慢性病種實際限額[惡性腫瘤(放療)、泌尿系結(jié)石門診體外碎石和白內(nèi)障門診手術(shù)治療病種除外]。門診特定病種、門診慢性病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)另文公布。
(三)惡性腫瘤(放療)、泌尿系結(jié)石門診體外碎石和白內(nèi)障門診手術(shù)治療病種從核準(zhǔn)之日起生效。
第六十九條 門診特定病種、門診慢性病種的有關(guān)事項按以下規(guī)定執(zhí)行：
(一)1個自然年度內(nèi)，參保人患兩種或以上病種時，以限額標(biāo)準(zhǔn)最高的1個病種確定其年度限額標(biāo)準(zhǔn)，以報銷比例高的一個病種確定其報銷比例，參保人發(fā)生其申請的門診特定病種或(及)門診慢性病種醫(yī)療費用時，可在已確定的年度限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付;泌尿系結(jié)石門診體外碎石和白內(nèi)障門診手術(shù)治療的年度限額標(biāo)準(zhǔn)及報銷比例單獨計算，與其他病種不關(guān)聯(lián)。
享受惡性腫瘤(放療)的門診特定病種參保人，其待遇從核準(zhǔn)之日起至當(dāng)年度結(jié)束日止有效，年度限額標(biāo)準(zhǔn)為40,000元。
(二)惡性腫瘤(放療)、惡性腫瘤(化療、熱療)病種待遇的有效期從生效日期起至當(dāng)年度12月31日止，如參保人需繼續(xù)享受惡性腫瘤(放療)、惡性腫瘤(化療、熱療)病種待遇的，應(yīng)在年度結(jié)束前的1個月內(nèi)按準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新辦理申請手續(xù)。如年度結(jié)束前仍未重新辦理申請手續(xù)的，系統(tǒng)自動從新年度開始調(diào)整為惡性腫瘤非放、化療病種待遇。如在上一年度參保人享受惡性腫瘤(放療)、惡性腫瘤(化療、熱療)病種待遇未超過半年的，年度結(jié)束時，參保人無需重新申請，可繼續(xù)享受新年度惡性腫瘤(放療)、惡性腫瘤(化療、熱療)病種待遇。
(三)耐多藥肺結(jié)核、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎病種待遇的有效期從核準(zhǔn)次月1日起至當(dāng)年度12月31日止，如參保人需繼續(xù)享受此病種待遇的，應(yīng)在年度結(jié)束前的1個月內(nèi)按準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新辦理申請手續(xù)。如年度結(jié)束前仍未重新辦理申請手續(xù)的，該病種待遇自動停止。如在上一年度參保人享受上述病種待遇未超過半年的，年度結(jié)束時，參保人無需重新申請，可繼續(xù)享受新年度該病種待遇。
(四)已批準(zhǔn)享受泌尿系結(jié)石門診體外碎石和白內(nèi)障門診手術(shù)治療的門診特定病種參保人，有效期為1年(從核準(zhǔn)之日計起)，有效期結(jié)束時其原來的協(xié)議失效，參保人如需繼續(xù)治療，應(yīng)重新辦理申請手續(xù)。
(五)在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診特定病種、門診慢性病種的治療費用，醫(yī)療保險基金不予支付;但屬下列兩種特殊情況的，經(jīng)所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金予以支付，從核準(zhǔn)之日起生效，1個自然年度內(nèi)(即截至當(dāng)年度的12月31日)有效(如參保人上一年度核準(zhǔn)資格未超過半年的，有效期延續(xù)到下一年度12月31日)：
1.患有惡性腫瘤或器官移植的參保人在市外住院治療后，出院醫(yī)囑建議返院門診復(fù)診或治療該病種的。
2.經(jīng)市內(nèi)三級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明本院無法提供參保人門診特定病種所必須的藥品、檢查或治療項目的。
(六)享受泌尿系結(jié)石門診體外碎石和白內(nèi)障門診手術(shù)治療病種待遇的參保人，從其進(jìn)行體外碎石或白內(nèi)障手術(shù)治療起發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療的醫(yī)療費用才可納入門診特定病種限額標(biāo)準(zhǔn)。
(七)參保人年度中途由高限額病種申請新增低限額病種時，當(dāng)年度按高限額病種額度計算全年限額，參保人申請辦理成功的門診特定病種均為有效病種。參保人年度中途由低限額病種申請新增高限額病種時，當(dāng)年度病種限額計算方式為：低限額標(biāo)準(zhǔn)÷12×當(dāng)年度已享受待遇月份+高限額標(biāo)準(zhǔn)÷12×當(dāng)年度剩余月數(shù)。
(八)已批準(zhǔn)享受尿毒癥門診透析治療病種待遇的參保人，年度中途新增器官移植術(shù)后抗排斥治療病種的，系統(tǒng)自動從新年度開始年度最高支付限額調(diào)整為器官移植術(shù)后抗排斥治療病種的年度限額。參保人如需繼續(xù)享受尿毒癥門診透析治療病種待遇的，應(yīng)到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新辦理申請手續(xù)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批同意后，從核準(zhǔn)次月1日開始繼續(xù)享受尿毒癥門診透析治療病種待遇。
(九)參保人在市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間不能享受門診特定病種、門診慢性病種待遇(精神類�？朴盟幊�)。
第七十條 參保人申請開設(shè)家庭病床的，由患者家屬到開設(shè)家庭病床的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，由主診醫(yī)師按照本辦法第三十九條的標(biāo)準(zhǔn)判定參保人是否符合家庭病床申請條件，并填寫《佛山市基本醫(yī)保開設(shè)家庭病床申請表》，經(jīng)副主任醫(yī)師或科主任在《佛山市基本醫(yī)保開設(shè)家庭病床申請表》上加具意見后，報醫(yī)院醫(yī)保(醫(yī)務(wù))部門復(fù)核后即予生效。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展家庭病床的，須按照《廣東省衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于印發(fā)廣東省開展家庭病床服務(wù)工作指引的通知》(粵衛(wèi)辦〔2016〕45號)為參保人提供服務(wù)。
第七十一條 開設(shè)家庭病床的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)需同時具備下列條件：
(一)已獲得衛(wèi)生行政部門執(zhí)業(yè)許可的一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心和慢性病專科醫(yī)院。2017年1月前已開展家庭病床業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保留資格。
(二)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有1名主管業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)分管家庭病床工作，并設(shè)有家庭病床科室負(fù)責(zé)該項業(yè)務(wù)。
(三)在家庭病床醫(yī)療服務(wù)過程中，不得違反規(guī)定額外收取參�；颊哚t(yī)療費用。
第七十二條 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理，按照《佛山市人力資源和社會保障局佛山市衛(wèi)生和計劃生育局佛山市食品和藥品監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)佛山市醫(yī)療保險和生育保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法的通知》(佛人社〔2016〕121號)執(zhí)行。
第七十三條 結(jié)算辦法。在總額控制的原則下，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取按總額預(yù)付為主，按病種付費、按服務(wù)單元、按人頭付費等為輔的方式與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算�；踞t(yī)療保險結(jié)算管理辦法由市人力資源社會保障局會同有關(guān)部門另文規(guī)定。
第七章 個人賬戶管理
第七十四條 基本醫(yī)保個人賬戶(以下簡稱醫(yī)保個賬)資金用于支付參保人及其親屬在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診就醫(yī)以及定點零售藥店購藥所發(fā)生的費用;可用于支付參保人及其親屬健康體檢、中醫(yī)“治未病”及預(yù)防接種的疫苗費用;可用于參保人及其親屬繳納基本醫(yī)保費。
第七十五條 醫(yī)保個賬資金按月劃撥。醫(yī)保個賬資金錯劃、多劃的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)糾正，參保人須予以配合。
第七十六條 特殊情況的醫(yī)保個賬資金劃撥：
(一)補繳歷史人員的歷史醫(yī)保個賬資金劃撥，按照相應(yīng)補繳實際的繳費基數(shù)、繳費比例(含單位部分和個人部分)進(jìn)行劃撥。
(二)因各種原因被停發(fā)本市養(yǎng)老保險待遇的參保人，于次月停止為其劃入醫(yī)保個賬資金;當(dāng)重新領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇時，根據(jù)養(yǎng)老保險待遇的發(fā)放情況劃撥醫(yī)保個賬資金。
(三)已終止本市醫(yī)保關(guān)系的參保人，如有尚未劃撥月份的醫(yī)保個賬資金待劃撥，經(jīng)參保人或家屬同意放棄并直接銷戶的，其醫(yī)保個賬資金不再劃撥，未劃撥資金歸醫(yī)�；鹚小�
(四)參保人未領(lǐng)取、激活《社會保障卡》的，其應(yīng)發(fā)未發(fā)的醫(yī)保個賬資金待激活后按劃撥標(biāo)準(zhǔn)一并發(fā)放。
第七十七條 在異地長期居住的外市戶籍退休參保人和外市戶籍的一級至四級工傷傷殘職工，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，其醫(yī)保個賬資金可隨養(yǎng)老金和傷殘津貼一起發(fā)放。
第七十八條 參保人符合下列條件之一的，可申請辦理醫(yī)保個賬資金余額的轉(zhuǎn)移或提現(xiàn)：
(一)參保人已將保險關(guān)系轉(zhuǎn)出本市的。
(二)參保人一次性領(lǐng)取養(yǎng)老待遇、出國(境)定居、外籍參保人回國工作已經(jīng)辦理退還養(yǎng)老保險個人賬戶業(yè)務(wù)的。
(三)參保人因死亡、失蹤等原因被公安機(jī)關(guān)注銷戶籍等原因，辦理了醫(yī)保個賬銷戶手續(xù)的。
第七十九條 參保人辦理了醫(yī)保個賬資金轉(zhuǎn)移或提現(xiàn)核準(zhǔn)手續(xù)之后，其《社會保障卡》(《醫(yī)療保險卡》)醫(yī)保賬戶余額可通過發(fā)卡銀行轉(zhuǎn)賬或提現(xiàn)給本人。參保人因其他原因未辦或無法辦理《醫(yī)療保險卡》《社會保障卡》的，可申請將醫(yī)保個賬資金劃撥至參保人指定的銀行賬戶。提供繼承關(guān)系證明材料的，可將醫(yī)保個賬資金劃撥至繼承人的銀行賬戶。
第八十條 參保人發(fā)生符合本辦法第七十四條規(guī)定范圍費用時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店不得推諉拒絕參保人使用醫(yī)保個賬資金支付。任何個人或單位不能違規(guī)辦理醫(yī)保個賬提取現(xiàn)金，超規(guī)定范圍使用。
第八十一條 參保人的醫(yī)保個賬資金劃撥、消費情況，可到發(fā)卡銀行網(wǎng)點打印明細(xì)清單，發(fā)卡銀行應(yīng)提供相應(yīng)服務(wù)，不能推諉拒絕參保人。
第八十二條 參保人《社會保障卡》遺失而未掛失導(dǎo)致其《社會保障卡》被冒用的，造成的醫(yī)保個賬資金損失由其本人承擔(dān)。
第八章 法律責(zé)任
第八十三條 用人單位應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保而未參加的，或因欠費、中斷繳費、余額不足扣費失敗等導(dǎo)致參保職工醫(yī)保待遇受損的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位按照相關(guān)的法律、法規(guī)規(guī)定予以賠償。
第八十四條 用人單位補繳基本醫(yī)保費的，追溯時間、補繳標(biāo)準(zhǔn)及辦理程序按國家、省和市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第八十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店出現(xiàn)違規(guī)行為的，由相應(yīng)行政部門處理。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的違約金計入統(tǒng)籌基金。
第八十六條 1個自然年度內(nèi)，參保人有違反醫(yī)療保險規(guī)定下列情形之一的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報社會保險行政部門依法查處;情節(jié)嚴(yán)重的，由社會保險行政部門處涉案金額兩倍以上五倍以下的罰款，并依法向社會公布：
(一)轉(zhuǎn)借身份證明材料、《社會保障卡》供他人使用造成統(tǒng)籌基金損失的。
(二)通過以藥易藥、以藥易物、以藥易檢查(或診療)等項目的或倒賣藥品套取統(tǒng)籌基金的。
(三)采用多次就醫(yī)等方式獲取統(tǒng)籌基金支付的藥品超出正常劑量的。
(四)參保人要求住院體檢、掛床住院等情形的。
(五)出具虛假材料騙取醫(yī)保待遇的。
第八十七條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)和承辦社會保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額兩倍以上五倍以下的罰款;屬于醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的，按照服務(wù)協(xié)議追究責(zé)任，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度，暫停履行或者解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格;涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第八十八條 單位或個人違反本辦法規(guī)定的不誠信行為納入本市信用評價體系。失信行為情節(jié)嚴(yán)重的，社會保險行政部門將失信記錄依法向社會公布。
第八十九條 市(區(qū))社會保險行政部門、市(區(qū))社會保險機(jī)構(gòu)及其工作人員在基本醫(yī)保管理、監(jiān)督工作中不履行職責(zé)或不正確履行職責(zé)的，依法追究行政責(zé)任;涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第九十條 醫(yī)療保險關(guān)系行政相對人對市社會保險行政部門、市社會保險機(jī)構(gòu)作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。
第九章 附 則
第九十一條 基本醫(yī)療視繳年限的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)為：
(一)流動到我市就業(yè)并參保的人員：《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)規(guī)定各地建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度最后限期(1999年12月)前，經(jīng)本市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的基本養(yǎng)老保險繳費年限(含視繳年限)計算為本市基本醫(yī)保的視同繳費年限。
2010年7月1日起跨統(tǒng)籌區(qū)流動到本市就業(yè)并參加職工基本醫(yī)保的參保人按照《關(guān)于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》(人社部發(fā)〔2009〕191號)的規(guī)定，辦理了職工基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，其從異地轉(zhuǎn)入的職工基本醫(yī)保實際繳費年限計算為本市基本醫(yī)保視同繳費年限。
(二)原行業(yè)統(tǒng)籌駐粵及省屬單位參保人：在本市各區(qū)建立職工基本醫(yī)保制度前有效的基本養(yǎng)老保險的實際繳費年限計算為本市職工基本醫(yī)保視同繳費年限。實施《關(guān)于原行業(yè)統(tǒng)籌駐粵單位社會保險實行屬地管理有關(guān)問題的補充通知》(粵勞社〔2000〕59號)前，即2000年5月前參加本市職工社會醫(yī)療保險的年限計算為我市職工基本醫(yī)保實際繳費年限。
在省社�；鸸芾砭洲k理退休以及養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)入我市的，經(jīng)省社�；鸸芾砭执_認(rèn)的養(yǎng)老保險視同繳費年限計算為本市基本醫(yī)保的視同繳費年限。
(三)中央部屬單位的參保人:在本市各區(qū)實施《印發(fā)關(guān)于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革規(guī)劃方案的通知》(粵府〔1999〕31號)前，符合國家政策規(guī)定的連續(xù)工齡計算為本市基本醫(yī)保視同繳費年限。
第九十二條 本辦法第三十四條“連續(xù)按月繳費滿3個月”是指，參保人在出院或發(fā)生門診特定病種、門診慢性病種費用的當(dāng)月前(不含當(dāng)月)，須連續(xù)足額繳費滿3個月。
第九十三條 本辦法第三十五條規(guī)定的經(jīng)市、區(qū)屬三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診情況，必須符合以下條件之一：
(一)病情危重需轉(zhuǎn)診搶救的。
(二)經(jīng)多次檢查會診，診斷仍不明確的。
(三)�？萍膊�，市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因條件有限難以診治的。
(四)因病情需要做本市未開展的檢查或治療項目的。
第九十四條 本辦法第三十七條，參保人在選定的兩家市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診特定病種待遇，從2018年1月1日起實施，2017年不受選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制。
第九十五條 本辦法第六十九條，居民身份參保人享受2017年1—6月申請新增門診慢性病種待遇的，其病種年度限額按一年標(biāo)準(zhǔn)核定，不需折算;7月1日(含)起申請新增門診慢性病種待遇的，其病種年度限額按剩余月份折算。
第九十六條 本辦法所述的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例，按其醫(yī)院級別對應(yīng)我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別確定，即一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一類，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)二類，未定級和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對應(yīng)我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)三類。
第九十七條 原《佛山市基本醫(yī)療保險門診特定病種藥品目錄》中的病種名稱對應(yīng)本辦法所述門診特定病種及門診慢性病種，原對應(yīng)病種藥品目錄適用范圍不變。
第九十八條 市社保基金管理局可根據(jù)實際情況對本辦法中基本醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)定作相應(yīng)調(diào)整。
第九十九條 本辦法由市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第一百條 本辦法自2017年1月1日起施行，《印發(fā)建立佛山市居民門診基本醫(yī)療保險制度指導(dǎo)意見的通知》(佛府辦〔2008〕123號)、《印發(fā)佛山市城鎮(zhèn)職工參加居民門診基本醫(yī)療保險指導(dǎo)意見的通知》(佛府辦〔2008〕272號)、《佛山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)佛山市居民住院基本醫(yī)療保險辦法的通知》(佛府辦〔2013〕40號)、《佛山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)佛山市職工基本醫(yī)療保險辦法的通知》(佛府辦〔2013〕50號)、《佛山市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)我市職工基本醫(yī)療保險辦法實施細(xì)則的通知》(佛人社〔2013〕189號)、《佛山市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)我市居民住院基本醫(yī)療保險辦法實施細(xì)則的通知》(佛人社〔2013〕190號)、《佛山市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)我市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法的通知》(佛人社〔2013〕191號)同時廢止。
附件：
1.佛山市單病種付費醫(yī)保基金結(jié)算總費用標(biāo)準(zhǔn)
2.佛山市基本醫(yī)保門診特定病種目錄及基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)
3.佛山市基本醫(yī)療保險門診慢性病種目錄及基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)
4.佛山市基本醫(yī)保部分體內(nèi)置放材料價格最高限價表
5.國家基本醫(yī)療保障醫(yī)療康復(fù)項目
6.佛山市基本醫(yī)療保險普通門診診療項目目錄
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